2. Наиболее часто гипохромия эритроцитов встречается при железодефицитных анемиях (ЖДА). Другими причинами могут быть сидеробластные анемии, талассемии, анемии связанные с нарушением синтеза или утилизацией порфиринов. Для уточнения диагноза необходимо исследовать количество ретикулоцитов (при ЖДА количество их в норме, при сидеробластной анемии - снижено, при талассемии - повышено), морфологию эритроцитов (при ЖДА - анизоцитоз по типу микроцитоза, пойкилоцитоз, при талассемии - мишеневидные эритроциты).
3. Для оценки состояния обмена железа у больной необходимо вспомнить нормативы основных показателей. О транспортном фонде железа судят по уровню сывороточного железа (№ - 10,2-30,4 мкмоль/л), общей железо-связывающей способности сыворотки (№ - 20 до 62 ммоль/л) и по коэффициенту насыщения, - %, который составляет железо сыворотки крови от общей железо-связывающей способности сыворотки (№ - 15-55%). О запасах железа в организме говорит уровень ферритина, в норме его значение 15-200 мкг/л. У нашей больной отмечается резкое снижение уровня сывороточного железа до 5 мкмоль/л и коэффициента насыщения до 5%, повышение общей железо - связывающей способности сыворотки. Все перечисленные изменения являются диагностическими биохимическими критериями ЖДА. Дополнительными диагностическими критериями ЖДА считается уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга (при специальном окрашивании препаратов) и снижение выделения железа с мочой в десфералевой пробе.
4. Клинические признаки дефицита железа: 1) слабость, повышенная утомляемость, головокружение, сердцебиение, 2) глоссит, ангулярный стоматит, 3) койлонихия, 4) нарушения глотания, эзофагит, ахлоргидрия, 5) склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям, 6) ночное недержание мочи, 7) снижение умственной и физической трудоспособности, 8) потеря волосами их блеска, истончение, ранняя седина, 9) анемическая миокардиодистрофия и гиперкинетическая деятельность сердца - при тяжелой ЖДА. У нашей больной в представленном описании имеются - слабость, повышенная утомляемость и признаки анемической миокардиодистрофии в виде приглушенных тонов сердца и дующего систолического шума на верхушке сердца.
5. Итак, мы определили у больной выраженный дефицит железа, учитывая обнаружение диафрагмальной грыжи, следует предполагать хроническое кровотечение из желудочно-кишечного тракта. Исследование кала на скрытую кровь подтвердят это предположение. Однако лишь колоноскопия и ирригоскопия смогут дать окончательный ответ, обнаружив источник кровотечения.
6. В течение 3 недель больной проводили лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивертикулов в нисходящем отделе толстого кишечника и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз: опухоль толстого кишечника - рак слепой кишки, последний может протекать латентно.
7. Для подтверждения диагноза необходимо провести колоноскопию с биопсией подозрительных участков (опухоль, полипы).
8. Основные причины ЖДА:1) потери крови при ряде заболеваний различных органов и систем, сопровождающихся кровоточивостью или кровотечением, 2) недостаток железа в пище (наибольшее количество всасываемого железа находится в мясных продуктах, нарушения могут быть у пациентов с низким уровнем жизни, вегетарианцев, психических больных), 3) нарушение всасывания железа (анэнтеральные состояния, хронический энтерит и др.), 4) повышенный расход железа (пубертатный период, беременность, лактация). Причиной развития ЖДА у больных пожилого возраста могут и недостаточное поступление железа с пищей, и плохое усвоение его в пожилом и старческом возрасте (больной 71 год). Однако, наиболее частой причиной ЖДА в таком возрасте являются опухолевые заболевания, особенно при локализации опухоли в толстом кишечнике. В описанном случае мы как раз и выявили это заболевание.
9. Единственным средством лечения является операция. Однако при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия заболевания. Эта больная умерла через 4 месяца в связи с метастатическим поражением печени.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
