Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 68
В клинику доставлена женщина 27 лет спустя 2 часа после внезапного возникновения сильных болей в левой ноге. С детства страдает митральным пороком сердца. В последние годы отмечается одышка. Несколько раз возникало кровохарканье, дважды были приступы мерцательной аритмии.
При поступлении: больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски. Вены на стопе пустые («симптом канавки»). Движения в пальцах и голеностопном суставе ограничены. Наступать на ногу не может. Пальпаторно: стопа и голень холодные. Пульс на дорзальной, задне-берцовой и подколенной артериях не определяется, на бедренной усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены, глубокая – сомнительная. Левая икроножная мышца мягкая, нормальной плотности, слегка болезненная при сдавлении.
Пульс – 98 в минуту, ритмичный, частые экстрасистолы. На верхушке сердца хлопающий 1 тон, слабый систолический и грубый диастолический шум с пресистолическим усилением, акцент и раздвоение 2 тона на лёгочной артерии. В лёгких рассеянные влажные хрипы в задне-нижних отделах.
Вопросы к задаче:
1. Какой митральный порок явно имеется у больной по данным физикального исследования? Дайте пояснение.
2. Какие важные аускультативные признаки митрального порока не отражены в условиях задачи?
3. В какой ситуации у больной может исчезнуть пресистолическое усиление диастолического шума?
4. Какова этиология порока сердца у больной?
5. С чем связаны боли и указанные изменения сосудов и мягких тканей левой ноги?
6. Перечислите другие возможные осложнения при данном типе порока сердца.
7. Каков возможный исход поражения левой ноги?
8. Какой метод лечения показан срочно?
9. Какие мероприятия могли бы предотвратить данное осложнение?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011 г.
Ответы на задачу № 68
1. У больной симптоматика явного митрального стеноза. Прямые симптомы митрального стеноза: хлопающий 1 тон, диастолический шум с пресистолическим усилением. Наличие систолического шума на верхушке – признак возможной митральной недостаточности.
2. Для митрального стеноза характерен щелчок открытия митрального клапана. Для диагноза митральной недостаточности важно проведение систолического шума в подмышечную область.
3. Пресистолический шум исчезает при развитии мерцательной аритмии.
4. Митральный порок сердца у больной ревматической природы. Несмотря на отсутствие «ревматического анамнеза» наличие митрального стеноза почти в 100 % случаев свидетельствует о перенесенной острой ревматической лихорадке в прошлом. Такие редкие причины митрального стеноза как СКВ, амилоидоз, карциноидный синдром могут быть исключены из-за отсутствия клиники этих заболеваний при наличии порока с детства.
5. Боли в левой ноге и изменения сосудов и кожи левой ноги обусловлены острым нарушением кровообращения на уровне бедренной артерии за счёт тромбоэмболии из ушка левого предсердия у больной с митральным стенозом.
6. Другие осложнения при митральных пороках сердца (кроме кровохарканья, мерцательной аритмии и тромбоэмболии): лёгочные кровотечения, аневризма лёгочной артерии, сердечная астма, отёк лёгких, медиастинальный синдром (сдавление возвратного нерва с параличом голосовых связок, сдавление подключичной артерии – симптом Попова, сдавление симпатического нерва с анизокорией).
7. Исходом тромбоэмболии бедренной артерии при неоказании хирургического пособия будет гангрена.
8. Срочно требуется эмболэктомия.
9. У больных митральным пороком гипертрофируется и дилатируется левое предсердие, которое становится источником возникновения тромба, а мерцательная аритмия усугубляет условия тромбообразования. У больной бывали эпизоды мерцательной аритмии, имеются частые экстрасистолы, что позволяет предполагать выраженную дилатацию левого предсердия. В таких случаях показано назначение непрямого антикоагулянта (варфарин). Необходимо своевременно решать вопрос о хирургической коррекции порока.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011 г.
