Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 22
Больной 60 лет, повышенного питания. Поступил в терапевтическое отделение с жалобами на резкую одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой, осиплость голоса. Болен около 3 месяцев.
При осмотре отмечается одутловатость лица, отечность в области шеи, акроцианоз, расширение и выраженная извилистость подкожных и внутрикожных вен по передней поверхности грудной стенки.
Анализ крови: Нв – 95 г/л, лейк. – 5,0х109/л, п/я – 5%, с/я – 68%, эоз. – 1%, лимф. – 23%, мон. – 3%, СОЭ – 30 мм/час.
При рентгенологическом исследовании в легких без видимых патологических изменений, тень средостения значительно расширена вправо и влево за счет увеличенных конгломератов лимфоузлов средостения.
Вопросы к задаче:
1. Выделите и назовите основной клинический синдром, обоснуйте свое мнение.
2. Чем объяснить осиплость голоса?
3. Какие изменения есть в анализе крови?
4. Назовите рентгенологический синдром.
5. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз, обратив внимание еще на одну жалобу больного – непродуктивный кашель, тоже появившийся 3 месяца назад.
6. Назовите заболевания, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз.
7. Какие методы исследования необходимы для уточнения диагноза?
8. После установления диагноза, какие виды терапии возможно применить?
9. Прогноз в отношении данного больного.
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 22
1. Главным синдромом в клинике заболевания является синдром сдавления верхней полой вены. Он проявляется резкой одышкой и объективными симптомами верхнего застоя по пути притока в верхнюю полую вену: одутловатостью лица, отечностью в области шеи, расширением и выраженной извилистостью подкожных и внутрикожных вен по передней поверхности грудной стенки. Так же при этом синдроме наблюдается (в условии задачи нет этого важного признака) набухание яремных вен.
2. Осиплость голоса указывает на сдавление возвратного нерва, этот симптом чаще наблюдается при левосторонней локализации опухоли легкого, при которой возвратный нерв, в силу анатомических соотношений, чаще подвергается сдавлению.
3. В анализе крови наблюдаются умеренно выраженные анемия и ускоренная СОЭ.
Синдром увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
5. Появление непродуктивного, часто надсадного, кашля в сочетании с увеличением лимфоузлов средостения у пожилого мужчины подозрительно на рак легкого. Предварительный диагноз: Рак легкого с метастазами в лимфоузлы средостения (медиастинальная форма). Синдром сдавления верхней полой вены. ДН III ст.
6. Так как нарушение оттока в верхней полой вене вызвано конгломератами увеличенных лимфоузлов средостения, следует метастазы в средостение рака легкого дифференцировать с лимфомой (лимфогрануломатозом, лимфосаркомой). Менее вероятны - саркоидоз внутригрудных лимфоузлов и туберкулез.
7. Необходимы: компьютерная томография средостения и, главное, установление гистологического диагноза. С этой целью проводят анализ мокроты на атипические клетки, фибробронхоскопию с чрезтрахеальной или чрезбронхиальной пункцией увеличенных лимфоузлов средостения с дальнейшим цитологическим исследованием, с биопсией опухолевого образования в случае обнаружения бронхогенного рака.
8. После верификации диагноза в зависимости от выявленного заболевания проводят химиолучевую терапию.
9. Прогноз зависит от вида опухоли средостения. Так как практически всегда это первичная или метастатическая (при лимфоме или раке легкого) злокачественная опухоль средостения, прогноз в целом неблагоприятный. Он лучше – при лимфогранулематозе, хуже – при раке легкого.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011г.
