Междисциплинарный экзаменпо специальности
060101 «Лечебное дело»
Задача № 23
Больной 43 лет, направлен в терапевтическое отделение для обследования. Месяц назад после охлаждения появилась лихорадка, боли в правой половине грудной клетки. К врачу не обращался, длительно сохранялась субфебрильная температура. После флюорографического исследования заподозрена пневмония, по поводу чего получал лечение антибиотиками широкого спектра действия, а через неделю был госпитализирован.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, с той же стороны ниже 5 ребра легочный звук укорочен, дыхание не прослушивается, хрипов нет. Анализ крови: лейк. - 11,0х109/л. Лейкоцитарная формула: эоз. – 31%; п/яд – 4%; с/яд – 48%; лимф. – 13%; мон. – 4%. СОЭ – 45 мм/час.
Рентгенологически: справа ниже 6 ребра интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей. Других изменений не выявлено.
Вопросы к задаче:
1. Оцените физикальные и рентгенологические данные и выделите основной синдром заболевания.
2. Поставьте предварительный диагноз.
3. Какое обследование будет решающим для постановки диагноза?
4. Проведите дифференциальный диагноз между транссудатом и экссудатом.
5. Какие еще исследования в диагностике экссудативного выпота следует провести?
6. О каких 3-х наиболее вероятных причинах экссудативного плеврита у больного следует думать?
7. Назовите наиболее вероятный диагноз, если получена плевральная жидкость следующего состава: относительная плотность – 1021; белок – 52 г/л, уровень ЛДГ сыворотки крови/ЛДГ плевральной жидкости > 0,6; эритроциты – 50 х 109/л, Л – 3 х 109/л. Эозинофилов – 29%; с/ядерн. нейтрофилов – 47%; лимфоцитов – 24%. МБТ – нет, АК – нет.
8. Дайте краткую характеристику течения экссудативных плевритов при ларвальном парагонимозе, используя работы профессора Г.И. Сухановой, и сравните эти данные с клиникой у нашего больного.
9. Какой анамнез следует выяснить для уточнения диагноза?
10. Какие лабораторные тесты следует провести больному для постановки окончательного, этиологического диагноза и назначения лечения?
11. Какой, препарат, и в какой дозе следует назначить больному при подтверждении у него ларвального парагонимоза?
Зав кафедрой госпитальной терапии с курсом фтизиопульмонологии
профессор, д.м.н. ___________________________ Ю.В. Кулаков
«_____» января 2011г
Ответы на задачу № 23
1. У больного имеются классические признаки плеврального выпота справа: отставание правой половины грудной клетки при дыхании, укорочение перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов ниже 5 ребра справа и интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей ниже 6 ребра справа на рентгенограмме.
2. Предварительный диагноз: Правосторонний экссудативный плеврит.
3. Для уточнения диагноза, этиологии выпота, необходима плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости.
4. Решающее значение в диагностике характера плевральной жидкости является дифференциация плеврального выпота на экссудат и транссудат. Для этого используются лабораторные тесты. Однако ни один из них не имеет определяющего диагностического значения без учета клиники.
5. Если полученная плевральная жидкость представляет собой экссудат, следует дополнительно провести цитологическое и бактериологическое исследование (атипичные клетки, микобактерии туберкулеза, бактериальная микрофлора). При неясности диагноза – повторный торакоцентез, биопсию плевры. Большинство авторов, однако, признают, что примерно в 25% случаев природа плеврального выпота так и остается не установленной.
6. В обсуждаемом случае дифференциальный диагноз следует проводить между метапневмоническим, туберкулезным и парагонимозным плевритом.
7. В экссудате нашего больного высокое содержание эозинофилов (29!), это характерно для паразитарных плевритов, например для плеврита при ларвальном парагонимозе.
8. Профессор Г.И. Суханова, открывшая в 1978 году совместно с Ю.В. Курочкиным ларвальную форму парагонимоза у человека, и наблюдавшая экссудативный плеврит у 71 больного (1998), выделила основные диагностические критерии этого проявления легочного синдрома. Для плеврита при ларвальном парагонимозе характерно относительно позднее возникновение после инвазии (лишь в 19,5% случаев он развивается в первый месяц болезни), из-за продолжающейся миграции личинок он возникает то с одной, то с другой стороны. Для ранних парагонимозных плевритов в отличие от туберкулезных характерно острое начало с выраженным болевым синдромом, причем боли локализуются не только в грудной клетке, но и в области подреберий и нередко бывают двусторонними. Эозинофилия крови и высокое содержание эозинофильных лейкоцитов в плевральном выпоте более характерны для парагонимоза, хотя могут встречаться и при туберкулезе, но выраженность этих показателей при туберкулезе менее интенсивная. При парагонимозе в плевре отсутствуют туберкулезные бугорки, в биоптатах плевры обнаруживаются очаговые клеточные реакции со значительным содержанием эозинофилов. Характерной особенностью этих плевритов считается медленное рассасывание экссудата, возможность осумкования, формирование массивных наложений с утолщением плевры, склонность к адгезии. Проведение специфического лечения при туберкулезном плеврите купирует интоксикацию в течение 2-3 недель, при парагонимозе эффекта от противотуберкулезных препаратов нет. У нашего больного заболевание продолжается более месяца. Имеется эозинофилия не только плевральной жидкости, но и высокая эозинофилия крови, не характерная для туберкулеза, нет МБТ и лимфоцитоза в плевральной жидкости, что в пользу паразитарной этиологии плеврального выпота. Метапневмонический плеврит тоже можно исключить, учитывая доброкачественное течение болезни практически без антибактериального лечения (больной получал антибиотики лишь на 4й неделе болезни и очень короткое время).
9. Необходимо выяснить эпидемиологический анамнез: употреблял ли наш пациент в пищу речных раков, креветок, мясо диких животных – в сыром виде или недостаточно термически обработанных.
10. Для подтверждения диагноза ларвального парагонимоза необходимо провести внутрикожную пробу с парагонимозным антигеном и одну из иммунологических реакций на выявление антител к парагонимусу – РСК, ИФА, РНГА, РИД.
11. В случае подтверждения диагноза ларвального парагонимоза больному следует назначить ПРАЗИКВАНТЕЛЬ (бильтрицид) в дозе 75 мг/кг, разделенной на 3 приема.
ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава
«СОГЛАСОВАНО»
Проректор по учебно-воспитательной работе
Проф., д.м.н. ____________ Е.В. Крукович
«____»______________ 2011г.
