Аннелизе ХАЙГЛ-ЭВЕРС, Франц ХАЙГЛ, Юрген ОТТ, Ульрих РЮГЕР
БАЗИСНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХОТЕРАПИИ
Анонс
В руководстве известных немецких специалистов впервые подробно излагаются методические подходы и специфика модификаций психоаналитической терапии, рассматриваются особенности терапевтической тактики на различных этапах лечения, а также приводятся примеры клинических случаев и рассматриваются вопросы эффективности психотерапевтического процесса.
Книга представляет особый интерес для специалистов в области психотерапии и клинической психологии.
СОДЕРЖАНИЕ
Организационно-методические вопросы реформ в российской психотерапии (М. Решетников)...……………............................................................................................ Предисловие (В. Штукке).......…………............................................................................ Предисловие научных редакторов.............................................................…………......... ОЧЕРК ПСИХОАНАЛИЗА И АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (А. Хайгл-Эверс, Ф. С. Хайгл, Ю. Отт).................................................................……… КОНЦЕПЦИИ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО УЧЕНИЯ О БОЛЕЗНЯХ..............…… 1. О теории конфликта в психоанализе......................................................…………........ 1.1. Ранняя модель психического конфликта.............................................…………... 1.2. О развитии учения об инстинктах..........................................................…………. 1.3. От топографической к структурной модели.............................................………. 1.4. Об инстанции Ид.........................................................................................………. 1.5. Структура Эго...............................................................................................……... 1.6. О структуре Суперэго...............................................................................………… 1.7. Новые модели психического конфликта.................................................………... 2. Нарциссизм и самость.....................................................................................…………. 2.1. Нарциссизм в понимании Фрейда..................................................…………......... 2.2. Отношение между нарциссизмом и развитием влечений........................……… 2.3. Введение понятий саморепрезентации и объектной репрезентации.........…….. 2.4. Подведение итогов.........................................................................................……... 3. О теории объектных отношений......................................................................………... 3.1. Основания объектной психологии по Фрейду........................................………... 3.2. Ранние объектные отношения по Мелани Кляйн......................................……… 3.3. Подходы Фейрнберна, Балинта и Винникотта..........................................……… 3.4. Подход Хартманна................................................................................………….... 3.5. Концепция Якобсон..............................................................................………….... 3.6. Концепция отделения и индивидуализации Малера............................…………. 3.7. Подход Кернберга.................................................................................………….... 3.8. Результаты новейших исследований грудных детей и младенцев........……….. 3.9. Концепция психологии развития Лихтенберга.....................................…………. 3.10. Концептуализация самости Д. Н. Штерна..........................................………….. 3.11. Теория привязанности и ее значение для психотерапии.....................………... 3.12. Выводы..............................................................................................…………..... 4. Аффекты в психоаналитической теории и практике..............................…………...... 4.1. Аффекты в учении Фрейда..............................................................…………........ 4.2. Аффекты в концепциях Якобсон, Сандлера, Бреннера и Кернберга.....………. 4.3. Значение современных исследований аффекта................................…………..... 4.4. Значение аффектов в диагностике и терапии.................................…………….... 4.4.1. Окончательная схема диагностики аффекта......................……………... 4.5. Выводы................................................................................................…………..... | |
– 5 – | |
5. Заключительное слово о психическом конфликте......................................…………. 6. Психопатологии, обусловленные конфликтами............................................………... 6.1. Патогенность эдипова конфликта.......................................................………….. 6.2. Регрессия, фиксация и патологическое образование конфликтов..………….. 6.3. О психодинамике депрессивных неврозов.......................................…………... 6.4. Клинический пример..........................................................................……………. 6.5. О психодинамике фобических неврозов..............................................………….. 6.6. Клинический пример.....................................................................……………...... 6.7. Психодинамика неврозов навязчивых состояний............................………….... 6.8. Клинический пример..........................................................................…………..... 6.9. О психодинамике истерических неврозов.........................................………….... 6.10 Клинический пример...................................................................…………........... 6.11. Выводы...........................................................................................……………..... 7. Психопатологии, обусловленные развитием, и травматогенные патологии.……... 7.1. Внутренние и интеракциональные иллюстрации структурных нарушений...... 7.2. Гипотезы о возникновении синдромов структурных нарушений........……….. 7.3. Клинический пример пограничных нарушений...............................………….... 7.4. Клинический пример нарциссического нарушения личности..........………….. 7.5. Клинический пример психосоматического заболевания..................………….. 7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью……. 7.7. Выводы................................................................................................…………..... ДИАГНОСТИКА В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ..........................……….. 1. История Катарины - введение в диагностическую беседу........................…………... 2. О развитии вариантов диагностического подхода..................................…………...... 2.1. Первичное психоаналитическое интервью...................................…………........ 2.2. Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии....………… 2.3. Структурированное интервью............................................................…………… 2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика...........…………... 2.5. Сбор анамнеза в психосоматической медицине..................................………… 3. Показательный обзор формирования клинических заключений............…………..... 3.1. Семантическое толкование речевого поведения................................………..... 3.2. О диагностике объектных отношений................................................………….. 3.3. Техники диагностического заключения...........................................…………..... 3.4. Клинические примеры.........................................................................………….... 3.5. Выводы........................................................................................…………............ МЕТОДЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ..................................…………..... 1. Предварительные замечания..................................................................………............. 2. Психоаналитическая индивидуальная терапия (психоанализ)..............…………..... 2.1. Базовая модель психоанализа............................................................……………. 2.2. Средства и способы лечения......................................................………………..... 2.3. О регрессии.....................................................................................……………..... 2.4. О переносе и контрпереносе......................................................……………........ 2.5. Сопротивление....................................................................………………............. | |
– 6 – | |
2.6. Обстановка, в которой происходит лечение................................……………..... 2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс...............................……………..... 2.8. Основное правило...........................................................................…………........ 2.9. О технике толкования............................................................…………................. 2.10. Клинический пример.......................................................................…………...... 3. Глубинная индивидуальная терапия....................................................………............. 3.1. Введение....................................................................................……………............ 3.2. Модифицированный треугольник опосредования понимания глубинной психотерапии................................................................……………........................ 3.3. Терапевтический подход......................................................……………............... 3.4. Клинические примеры...................................................................……………...... 4. Психоаналитическая интерактивная индивидуальная терапия.............………......... 4.1. Введение....................................................................................…………............... 4.2. Терапевтические цели..................................................................…………........... 4.3. О терапевтических мероприятиях.................................................…………........ 4.4. О восстановлении сотрудничества.............................................…………........... 4.5. Проявления переноса и контрпереноса......................................………….......... 4.6. Терапевтический процесс и техники вмешательства...................…………....... 4.7. Терапевтический принцип «ответа».......................:...................…………........... 4.8. Техника принятия на себя функций вспомогательного Эго....…………........... 4.9. Терапевтический подход к аффектам........................................…………............ 4.10. Выводы......................................................................................…………............. 5. Методы групповой терапии, применяемые в рамках аналитической психотерапии......………………………………………………………………………. 5.1. Введение........................................................................................……………....... 5.2. О понятии множественности...................................................……………........... 5.3. К вопросу о понятиях «общественное» и «частное»................……………...... 5.4. Терапевтическая группа как потенциал для изменений...................…………... 5.5. Определяющие условия.................................................................………………. 5.6. Подготовка к групповой терапии................................................……………...... 5.7. К вопросу о терапевтических целях..................................................………….... 5.8. Средства и способы групповой аналитической терапии..................…………... 5.9. Структура и процесс функционирования терапевтической группы....……….. 5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта......…………... 5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства………... 6. Аналитическая групповая психотерапия........................…………............................... 6.1. Введение.........................................................................……………...................... 6.2. Установки восприятия терапевта....................................................…………...... 6.3. Бессознательные фантазии в групповой терапии...........................…………..... 6.4. Структура и процесс в аналитической группе..................................…………... 6.5. Перенос и контрперенос в группе...................................................…………...... 6.6. Терапевтические влияния в аналитической групповой терапии......………….. 6.7. Клинический пример.......................................................................…………....... 7. Глубинная групповая психотерапия......................................................…………....... 7.1. Введение.......................................................................................…………............ 7.2. Специфика диагностического и терапевтического обращения | |
– 7 – | |
с группой.........................................................................…………........................... 7.3. Образование психосоциальных компромиссов..................................…………... 7.4. Установки восприятия и техники воздействия...................................………...... 7.5. Клинический пример..................................................................………................. 8. Психоаналитическая интерактивная групповая терапия...........................…………... 8.1. Введение...........................…………........................................................................ 8.2. Рассуждение о показаниях к применению терапии и её результатах....………. 8.3. Цели психотерапии............................................................................…………....... 8.4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии................……... 8.5. Терапевтическое обращение со структурой и процессом................…………... 8.6. Клинические примеры.................................................................……………......... 9. Заключение................................................................................…………........................ 9.1. Этика в психотерапии....................................................................……………....... ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ (И. Бонштедт-Вильке, М. Чирпка, Г. Хайстеркамп, Р. Крейше, М. Лангенберг, Э. Ляйбинг, И. Пайхл, У. Рюгер, Г. Шюсслер, Г. М. Вехтер)...............…... ВВЕДЕНИЕ (У. Рюгер).........................................................................…………..........….. Клинический пример..................................................................................………….......... ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (Э. Ляйбинг, У. Рюгер)..........................…………......... 1. Теория..........................................................................…....................…………............... 1.1. История развития.........................................................................……………......... 1.2. Актуальное теоретическое развитие................................................…………....... 1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии...………….. 1.3.1. Сопротивление.....................................................................………….......... 1.3.2. Бессознательное...................................................................…………......... 1.3.3. Перенос...............................................................................…………............. 2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии..................………….. 3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней..........................………….. 4. Терапевтические техники......................................................................…………........... 4.1. Стимульный контроль..............................................................……………............ 4.2. Контроль последствий.................................................................…………............. 4.3. Моделирующее научение...........................................................…………............. 4.4. Когнитивные методы.........................................................................…………....... 5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом...................………….......... 6. Обучение и пост-дипломное обучение......................................................…………..... 7. Описание случая......................................................................................…………......... 7.1. Клиническая картина и симптоматика........................................………….......... 7.2. История индивидуального научения..........................................…………........... 7.3. Поведенческий анализ......................................................................…………........ 7.4. Диагноз.........................................................................................……………......... 7.5. Цель терапии и план лечения.........................................................…………......... 7.6. Течение терапии............................................................................……………........ | |
– 8 – | |
КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Э. Ляйбинг, У. Рюгер)....................................................................................…………..… 1. Теория....................................................................................................………….........… 1.1. Историческое развитие....................................................................……………..... 1.2. Представление теории.......................................................................……………... 1.2.1. Теория личности..................................................................………….......... 1.2.2. Теория нарушений и диагностика...............................…………................. 1.2.3. Теория терапии.....................................................................…………......... 1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие.................................…………......... 1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции...........…………. 1.3.1. Перенос.......................................................................................………….... 1.3.2. Бессознательное.......................................................................…………..... 1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты................................…………......... 2. Методика терапии...........................................................................................………….. 2.1. Предложение отношений...............................................................…………......... 2. 1.1. Эмпатия (ечувствованное понимание)................................…………...... 2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие).............………….... 2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)......................................………….... 2.1.4. Дополнительные переменные...............................................…………........ 2.1.5. Сравнение предложения отношений в разговорной и в аналитической психотерапии.................................………………………………………... 2.2. Эффективность, показания и интеграция.....................................……………...... 2.2.1. Эффективность.....................................................................…………........ 2.2.2. Показания...................................................................................………….... 2.2.3. Интеграция.........................................................................…………........... 3. Обучение....................................................................................................…………........ 4. Клинический пример................................................................................…………........ 4.1. Симптоматика...............................................................................…………........... 4.2. Биография........................................................................................………….......... 4.3. Диагноз...........................................................................................…………......…. 4.4. Ситуация на начало терапии....................................................…………................ 4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации.....…………........ 4.6. Течение терапии............................................................................…………............ 4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии............................…………..... ГИПНОЗ И АУТОТРЕНИНГ (Г. Шюсслер)................................................................................................………….......... 1. Теория гипноза и аутотренинга.........................................................………….............. 1.1. Историческое развитие............................................................…………................. 1.2. Актуальное состояние исследований.........................................…………............. 1.2.1. Теория гипноза......................................................................……………...... 1.2.2. Психологические и физиологические результаты, достигаемые посредством гипноза...........................................................…………………......... 1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга.............……….... 2. Лечение....................................................................…………………………………...... | |
– 9 – | |
2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе...................................…………..... 2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга...................................…………...... 2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза...………... 2.4. Цели лечения....................................................................................…………........ 2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования ………... 3. Обучение, подготовка и повышение квалификации...............................…………..... СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ (М. Чирпка)....................................................................................................…………....... 1. Семья..........................................................................................................…………....... 2. Определение семейной терапии..................................................................…………... 3. Историческое развитие и школы семейной терапии...........................…………........ 4. Техника лечения......................................................................................…………......... 4.1. Цели лечения...................................................................................…………….... 4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы.................………….. 4.3. Терапия.............................................................................................…………….... 5. Показания и противопоказания..........................................................…………........... СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (Р. Крейше).............................................................................................…………........….. 1. О развитии супружеской терапии........................................................……….........…. 1.1. Исторический обзор........................................................................…………......... 1.2. Актуальное положение......................................................................…………...... 2. Техники лечения.......................................................................................…………....... 2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию..................................………….......... 2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ....................................................………....... 2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии...........…………....... 3. Показания и противопоказания к супружеской терапии..........................…………... 4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии..........……….... 5. Повышение квалификации в области супружеской терапии.......................………... ПСИХОДРАМА (Й. Пайхл, У. Рюгер)........................................................................................………….... 1. Теоретическая часть..................................................................................…………...... 1.1. Историческое развитие..................................……………………………………. 1.2. Современное состояние проблемы......................................................…………... 1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы...............................…………... 2. Терапевтические техники..............................................................................………….. 2.1. Общие положения..................................................................................………….. 2.2. Отношение к психоаналитическим техникам................................…………....... 2.3. Дифференциальные показания к применению................................…………...... 3. Проверка эффективности.........................................................................…………....... 4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации...………... | |
– 10 – | |
КАТАТИМНО-ИМАЖИНАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Г. M. Вехтер. У. Рюгер)....................................................................................………....... 1. Теоретическая концепция............................................................................………….... 1.1. Краткий исторический экскурс............................................................…………... 1.2. Актуальное состояние теоретической базы.....................................…………...... 1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее.........…………..... 2. Методика и техника лечения........................................................................………….. 2.1. Метод в индивидуальной психотерапии...................................................………. 2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы......................................…………... 2.3. Терапевтические техники..................................................................…………...... 3. Показания и противопоказания..............................................................…………....... 4. Подготовка....................................................................................................…………..... ТЕРАПИЯ ИСКУССТВОМ И ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ (И. Бонштедт-Вильке, У. Рюгер).......................................................................…………. 1. Обзор..........................................................................................................…………........ 2. Из истории вопроса..............................................................................…………............. 3. О теоретическом концепте терапии творческим самовыражением. Художественные формы и терапия творческим самовыражением в психоаналитической трактовке......…………………………………………………… 4. Проведение лечения.......................................................................................………….. 5. Показания к этому виду терапии...............................................................…………..... 6. Успешность применения метода................................................................…………..... 7. Образование и повышение квалификации в этой области......................…………..... МУЗЫКОТЕРАПИЯ (М. Лангенберг).............................................................................................…………........ 1. Определение и историческое введение.......................................................………….... 2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении….. 3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод................………....... 4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики..……… 5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев.........................................................................………………….. 6. Некоторые результаты из сферы психосоматики..........................................………… 7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию........................................................................……………… ТЕЛЕСНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОМ ДИАЛОГЕ (Г. Хайштеркамп)................................................................…................................………. 1. Цель.................................................................................................................……...…… 2. Рамки...................................................................................................…………............... 3. Результат.......................................................................................................…………..... 4. Тело в аналитической психотерапии..................................................…………............ 5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке................................…………........ | |
– 11 – | |
6. Телесный диалог в расширенной обстановке........................................…………........ 7. Метод.........................................................................................................…………........ МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (У. Рюгер, Г. Штаатс).....................................................................……………………… 1. Основные положения........................................................................…………................ 1.1. Историческое развитие...................................................................………….......... 1.2. Особенности лечении в группах и отличия от индивидуальной терапии……... 1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии...………... 1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактивных процессов, связанных с групповой динамикой............................………………. 1.5. Социодинамическое распределение функций в группах..................…………... 1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии.........................................…………... 1.7. Регулирование регрессии в группе....................................................………….... 1.8. Механизмы действия групповой психотерапии................................………….... 1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии............................…………...... 2. Методы лечения в групповой психотерапии...................................................……….. 2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии....................………….. 2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия....................…………..... 2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки..............................………..................... 2.2.2. Фаза зависимости.......................................................................………….. 2.2.3. Фаза активизации и реализации..........................................…………........ 2.2.4. Фаза работы...............................................................................…………... 2.2.5. Заключительная фаза...............................................................…………..... 2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии……………………................ 2.3.1. Групповые методы, ориентированные на разговорную психотерапию............ 2.4. Ролевые игры........................................................................................………….... 2.5. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии............…………. 2.6. Социально-коммуникативные групповые методы..............................…………. 2.7. Специфические для нарушений и проблем группы объяснения и группы для пострадавших.....................................................................……………………....... 2.8. Группы самопомощи....................................................................…………........... 3. Групповая психотерапия в клинике.......................................................…………........ 4. Эффективность групповой психотерапии.................................................…………..... МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ (М. Гейер)....................……………....................................................................................... 1. 1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор.................................................................………….... 2. Междисциплинарные требования к психотерапии......................................…………. 2.1. Спрос на психотерапию и ее использование..............................……………....... 2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения...............………… 2.3. Потребность в психотерапии...............................................................…………… | |
– 12 – | |
2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях ……………………………………………………………………… 3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы...……. 3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе..............………… 3.1.1. Образ действий врача.........…...................................................…………... 3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза, дальнейшая диагностика и терапия....................……………... 3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и пациентом в процессе терапии - «врач-лекарство»..............................………… 3.2.1. «Врач-лекарство».....................................................................……………. 3.2.2. Эффект плацебо.............................................................................……….. 3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу.......................…………. 3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методического принципа врачебной помощи в медицине............................…... 3.3.1. Формы психотерапевтической помощи.........................................……… 3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии.........………….. 3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический подход Фрайбергера и его коллег ……………………………………………………………………. 3.4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача............…………... 3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса...………. 3.6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих..................................................……………. 3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных....………………………………………………………...... 3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных..……… 3.6.3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом...........………….. 3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала........................………….. 4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия............................................…………… 4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным.......……………………………………………………………………….. 4.2. Стационарный врачебный обход.......................................………….................... 4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода.......…………………………………………………………………... 4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода, осуществляемого с психотерапевтическими функциями..................…… 4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода......………... 4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия.……… 4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия..………….. 4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимодействия..... 4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологических подходов в диагностику и терапию.....................…………… | |
– 13 – | |
5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным.....................………….. 5.1. Развитие врачебной практики.........................................................…………......... 5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание………………………………………………………………………… 5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным. ……………………………………………………………….. 5.3. Бюрократические проблемы.................................................................…………... 5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»………………………………………………………………………….. ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ТЕРАПИИ (Д. Гжогалик, Г. Энке).......................................................................................…………... 1. Введение................................................................................................………………… 2. Психотерапевтическое поведение.................................................................…………. 3. Терапевты и дилетанты.............................................................................…………....... 4. Общая модель психотерапевтического влияния....................................…………....... 5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии..…..……………………………………………………………………… 6. Модели влияния как системы упорядочивания.......................................…………..... 7. Заключение...............................................................................................…………......... ГЛОССАРИЙ.....................................................................................................………….... БИБЛИОГРАФИЯ..................................................................…………………………….. | |
– 14 – |
ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ РЕФОРМ
В РОССИЙСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
(Предисловие издателя)
Несколько неутешительных цифр вместо вступления. В России (при беспрецедентном росте психопатологии и социопатий) в настоящее время имеется всего 2 тысячи дипломированных психотерапевтов и 15 тысяч психиатров. Вместе - это 17 тысяч. Много это или мало?
Для сравнения, в США - стране, избранной для примера исключительно с точки зрения сравнимого количества населения, - действуют 40 тысяч психиатров, 80 тысяч психотерапевтов, плюс 225 тысяч психологов, специализированных медицинских сестер, социальных работников и т. д. Всего - 345 тысяч. Примечательно, что из 40 тысяч психиатров в государственном секторе работают только 10 тысяч (остальное - частная практика, в психотерапии эта часть намного значительнее). Аналогична ситуация и в большинстве европейских государств, где один специалист-психопатолог приходится на 500-900 человек населения, у нас - один на 10 тысяч. Заметим также, что на одного психиатра в западных странах приходится 5-8 вспомогательных специалистов, у нас - с точностью - наоборот. И даже если мы переквалифицируем всех психиатров в психотерапевтов (а другого пути в рамках действующих приказов МЗО у нас пока нет), проблема не решается.
Поэтому в последние два года практически на всех конференциях, посвященных проблемам психотерапии, в качестве одного из основных обсуждается один и тот же вопрос: о более широком привлечении к подготовке по психотерапии врачей общей практики и клинических психологов. Таким образом, самым первым и самым актуальным вопросом является кадровое обеспечение психиатрической и психотерапевтической служб, что, по-видимому, должно стать одним из важнейших направлений деятельности МЗО по сохранению и укреплению психического здоровья населения (тем более, что тенденция к росту психопатологии остается и ничто не предвещает ее спада). И, как представляется, именно поэтому на недавнем совещании проректоров медицинских институтов в Архангельске1 руководитель департамента кадров и вузов МЗО профессор Н. Н. Володин в своем докладе отметил, что в настоящее время существенно возросла потребность в клинических психологах. Эта же пробле-
1 «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов и учреждений дополнительного профессионального образования МЗО по вопросам преподавания клинической (медицинской) психологии» — в соответствии с Указанием МЗО РФ № 1071-у от 29.09.99, Архангельск, 10 декабря 1999 г.
– 15 –
ма была особо выделена в докладе главного психиатра МЗО профессора Б. А. Казаковцева2. Выступивший затем руководитель Федерального центра психотерапии и медицинской психологии МЗО, главный психотерапевт МЗО профессор Б. Д. Карвасарский2 представил расчеты, по которым уже сегодня нам требуется около 60 тысяч клинических психологов (а имеется - 1,5 тысячи).
Нужно признать, что, несмотря на реальную оценку ситуации и усилия ряда ведущих специалистов страны, эта проблема остается очень трудно преодолимой, поскольку требует пересмотра практически всех руководящих документов и встречает как поддержку, так и неприятие на самых различных уровнях. Более остро эту проблему сформулировал ведущий научный сотрудник Федерального центра психотерапии и медицинской психологии Р, К, Назыров2, отметив, что «система МЗО в целом не готова - психологически и морально - к сотрудничеству и взаимодействию с клиническими психологами». И это положение сохраняется, даже несмотря на то, что (по данным ректора Архангельской медицинской академии профессора П. И. Сидорова2) при росте психопатологии за последние 13 лет (с 1985 года) в 2,5 раза обеспеченность учреждений здравоохранения медицинскими психологами и психотерапевтами не превышает, соответственно, 3 % и 19 %. Есть над чем подумать.
Вторая часть актуальных проблем сводится к тому, как осуществлять подготовку психотерапевтов и какова последовательность этой подготовки? Эти вопросы только за последние годы самым серьезным образом обсуждались на конференциях ведущих специалистов МЗО в Смоленске, Москве, Иваново, Санкт-Петербурге и Архангельске3, заседаниях Координационных советов по психотерапии МЗО и РАН. С учетом этих обсуждений, как представляется, для нас сейчас более существенна не почасовая программа, а стратегия решения вопроса.
* * *
Недавно, в соответствии с заданием МЗО, мы провели анализ западного опыта, и в частности, того, как осуществляется подготовка клинических психологов и врачей к деятельности в качестве психотерапевтов.
2 Там же - см, сноску1.
3 Имеются в виду: Международная конференция «Психотерапия сегодня (медицина, психология, социальная работа)», Москва, 26 - 28 февраля 1999 г.: Конференция «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике». Иваново, 25 - 28 мая 1999г.; Международная конференция «Психотерапияна рубеже тысячелетия», Москва, 3 - 4 октября 1999 г.; уже упомянутое «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов...», Архангельск, 10 декабря 1999 г., хотя впервые эти вопросы поднимались уже на 2-ом съезде РПА в Смоленске (1998), конференции «Психическое здоровье населения регионов России» в Новгороде (1997) и ряде др.
– 16 –
Начнем с клинического психолога, который, как и любой другой специалист на Запад, вначале получает общепсихологическую теоретическую подготовку. Таким образом, клиническая психология (как вариант психотерапевтического образования) - это одно из направлений дополнительной или послевузовской подготовки. Аналогична ситуация и в отношении врачей. При этом в большинстве европейских стран психотерапия - это самостоятельная специальность (в рамках медицины, а не психиатрии) или даже самостоятельная профессия (вне медицины4).
В целом, отношение к психотерапии, как к искусству, как к гуманитарной, а не естественнонаучной (как медицина) дисциплине, составляет одну из мировых тенденций, включая ее постепенное «разгосударствливание».
Есть ли для этого основания? И есть, и нет. Это слишком большой и пока слишком дискуссионный вопрос, требующий самостоятельного обсуждения. Будущего обсуждения. Но, как представляется, положения приказа МЗО № 294 от 30.10.95 года все-таки требуют пересмотра. Напомним, что в соответствии с этим приказом психотерапевт определяется как специалист с высшим образованием по специальности «Лечебное дело», имеющий предшествующую специализацию по психиатрии и стаж практической работы в качестве врача-психиатра как минимум 3 года. И только затем возможна его подготовка по суб-специальности в психиатрии - по психотерапии. Этот путь, прямо скажем, вопреки логике, материальной заинтересованности и много другого, включая этику: с одной стороны, специалист вроде бы приобретает более высокую (или - качественно иную) квалификацию, а с другой - из ранга специалиста он переходит в категорию суб-специалистов.
Это путь, следуя которым, мы не сможем решить проблему кадрового обеспечения ни психотерапии, ни психиатрии даже до конца 21 века. Расчеты директора Института им. В. М. Бехтерева профессора М. М. Кабанова показали: если мы будем готовить психиатров и психотерапевтов теми же темпами и тем же способом, их сколько-нибудь адекватное потребностям общества количество появится через 150 лет. А мы уже сейчас в значительной степени психопатологизированная нация. Поэтому хочу еще раз вернуться к сформулированной мной на конференции в Иваново идее о создании специализированных психиатрических и психотерапевтических факультетов по аналогии со стоматологическими, педиатрическими и гигиеническими. Нам не только нужно больше психотерапевтов; сама психиатрическая помощь должна быть и квалифицированнее, и доступнее. Только так можно будет сформировать качественно иную психиатрическую культуру в обществе. Только так можно предотвратить «транс-
4 Считая себя человеком достаточно либеральных взглядов, я с трудом воспринимаю последний тезис, и поэтому понимаю, что аналогичные трудности могут быть и в отношении ряда идей, сформулированных в этой публикации.
– 17 –
ляцию» семейной психопатологии на будущие поколения. Пока - в этом плане - у нас преобладает полное бескультурье, подтверждением чему являются 300 тысяч (!) магов, колдунов, провидцев и прочей паранаучной «публики», паразитирующей на отсутствии квалифицированных кадров (и при этом весьма успешно: по обоснованным данным, доходы «альтернативщиков» превышают весь бюджет МЗО). Но, тем не менее, у них есть одна не подлежащая сомнению заслуга - они реально демонстрируют, сколько специалистов требуется на рынке психотерапевтических услуг (около 320 тысяч, а в наличии - 17). Поэтому неудивительно, что лишь 1 из 7 пациентов обращается к специалистам, а большая часть населения все чаще апеллирует к колдунам и знахарям, при этом - все более погружаясь в атмосферу средневековья5...
Считается, что на Западе дополнительное образование клинического психолога или врача по психотерапии длится около года, но это не совсем так (на самом деле, оно значительно протяженнее). Вначале будущий психотерапевт закрепляется за каким-то государственным или негосударственным институтом (или даже - уважаемым психотерапевтическим сообществом6), который имеет собственную клинику или амбулаторию и договоры с различными учреждениями на подготовку специалистов. Это «закрепление» осуществляется или в рамках государственного финансирования (например, той или иной государственной программы) или (чаще) кандидат оплачивает эту подготовку самостоятельно (как и любое другое послевузовское образование).
Первые этапы специализации у клинических психологов и врачей несколько различаются. У психологов основным предметом изучения на первом этапе (в значительной части случаев) является практическая психодиагностика, после завершения которого будущий клинический психолог становится интерном в психиатрической или психотерапевтической клинике. Врач сразу становится интерном, без предварительного этапа. И здесь пути врача общей практики и психолога сходятся.
В качестве интернов будущие психотерапевты проводят около года, изучая психиатрию, неврозологию, психотерапию, они получают первых пациентов и начинают работать с ними под руководством супервизора. Значительная роль отводится самообразованию: интерн должен регулярно готовить конспекты, рефераты и доклады по различным клиническим темам (согласовывая эти темы с назначаемым ему советником). Этот этап также включает обучение распознаванию клинических синдромов (на практике), диагностику личностных расстройств, участие в разборах случаев, написание диагностических отчетов и ведение историй болезни.
5 Отчасти было бы справедливо сказать за это «отдельное спасибо» журналистам, отношение которых к психиатрии можно объяснить только в терминах последней.
6Понятие общественной аккредитации психотерапевтов требует особого разговора, в России оно только формируется.
– 18 –
Теоретическая подготовка в форме аудиторных занятий также присутствует. В частности, как минимум раз в неделю все интерны конкретного института (даже если они работают в разных клиниках) собираются на теоретические семинары, где разбираются основные концепции психотерапии. Примечательно, что основными теоретическими направлениями в ведущих западных странах являются два - психодинамическое и бихевиоральное, на которых строятся все остальные варианты подходов к психотерапии7. При этом теоретическая подготовка ведется на самом высоком уровне, так как большинство психотерапевтов, независимо от их базового образования, готовятся к тому, чтобы претендовать на ученую степень по философии (Ph.D.). В последние годы в США для психологов, действующих в области психотерапии, был официально введен новый вариант ученой степени - Psy. D.8, с более простой процедурой признания, но он пока не получил широкого распространения, и его статус оценивается как более низкий (по сравнению с Ph.D.).
Уместно отметить, что для практической подготовки интернов подбираются не самые лучшие условия (тюремная психиатрия, клиники для детей с дефектами развития, государственные психиатрические больницы и т. д.). Но самое главное - подготовка интерна всегда ведется на рабочем месте. И еще одно чрезвычайно важное уточнение - каждый интерн изучает только конкретный метод психотерапии (к этому тезису мы еще вернемся чуть ниже).
Особо следует выделить вопрос, который для России является принципиально новым. Практически во всех западных странах будущий психотерапевт в процессе его подготовки обязательно проходит персональный психотерапевтический тренинг, то есть - пробует избранный им метод на себе (в последние годы это обычно определяется как «познание границ собственной личности»). В процессе этого, еще раз подчеркнем: обязательного - элемента подготовки, будущий психотерапевт не только знакомится с чувствами, которые испытывает пациент, но и максимально прорабатывает собственные проблемы, чтобы не привносить их в работу с пациентами, а также проверяет надежность психотерапевтической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Я не буду здесь говорить о том, что пока практически никаких естественнонаучных основ знаний о психике не существует, есть только концепции, и здесь - более чем в любой другой области - ключевым является следующий принцип: невозможно убедиться в верности теории, не проверив ее на себе.
7 Появившееся в 60-х в США гуманистическое направление, по заключению его же ведущих представителей, «как попытка синтеза двух вышеупомянутых», к концу 80-х практически прекратило свое существование, и за последнее десятилетие в этой области не было опубликовано ни одной сколько-нибудь существенной работы.
8 У нас в России давно имеется эквивалент этой ученой степени, включая правовые аспекты присуждения этой ученой степени (кандидата или доктора наук по психологии) в области медицинских наук.
– 19 –
Затем или параллельно будущий психотерапевт проходит супервизорскую подготовку, что (в ряде случаев - в разрез с установленными сроками обучения) подразумевает достаточно длительный период работы с пациентами (от года до 2-3 и даже 5 лет - в зависимости от его способностей и избранного метода психотерапии) под систематическим руководством опытного специалиста - супервизора, который в конечном итоге и решает, завершена подготовка кандидата или нет.
Стать супервизором на Западе очень почетно, очень прибыльно и очень нелегко. Во многих странах существуют не только профессиональные, но и гласные, и негласные (в том числе - возрастные) критерии супервизорства. В среднем, супервизорами становятся после примерно 15-20 лет работы по специальности в возрасте около 50 лет, при наличии постоянной практики и печатных работ и в результате достаточно сложной процедуры признания в качестве таковых.
Большинство специалистов продолжают пользоваться услугами супервизора на протяжении всей последующей практики (на это есть 3 основных причины: снизить вероятность привнесения своих актуальных проблем в работу с пациентом; усовершенствовать свою психотерапевтическую технику и - особый повод - снискать уважение коллег, так как работающий без супервизора в профессиональной среде всегда менее авторитетен).
Общий объем программ подготовки психотерапевтов сильно варьирует в различных странах и даже в различных институтах (в рамках конкретной страны) - от 1500 до 3600 часов, из которых, в среднем 25 % приходится на теоретическое обучение (без учета самоподготовки), еще 25 % - на прохождение персональной психотерапии (то есть на познание границ собственной личности), и около 50 % часов - на систематически супервизируемую практику.
До окончания супервизорской практики специалистом будущий психотерапевт не считается - он интерн, кандидат или супервизант в течение нескольких лет. И только после того, как его способности и умения будут позитивно оценены, как минимум, двумя опытными и признанными супервизорами, выносится заключение о пригодности к самостоятельной работе и выдается соответствующий сертификат.
В некотором смысле, это аналогично подготовке в академии художеств: диплом выпускника никому не дает право называться художником - это право должно быть заслужено в процессе длительного труда и в результате признания коллег. Для нас это - пока - в значительной степени только стратегическое направление, только перспектива.
Но уже сейчас (с учетом мирового опыта), мы должны продумывать и формировать предварительные решения о более широком привлечении к подготовке в качестве психотерапевтов, психо- и социокорректоров врачей общей практики (минуя психиатрию) и дипломированных психологов.
– 20 –
Как представляется, в подходах к этому вопросу нам необходимо принять, по крайней мере, 4 основополагающих тезиса:
1) психотерапевт (если он работает именно по этой специальности) никогда не делает никаких назначений и не выписывает рецептов;
2) в отличие от естественнонаучной медицины, где общепризнанным является принцип каузальности (наиболее четко проявляющийся в инфекционной патологии, где конкретный возбудитель вызывает конкретное заболевание), в психопатологии - «ответ» всегда является неспецифическим, то есть - один и тот же негативный фактор может вызывать самые разные (фактически - любые) формы расстройств (от легкой транзиторной дисфории или невроза до полного и пожизненного аутизма);
3) 80 % пациентов в психотерапевтической практике имеют чисто психологические проблемы или относятся к пограничным пациентам;
4) по данным ВОЗ от 30 до 40 % пациентов, обращающихся к врачам-интернистам, нуждаются не в терапевтической помощи, а в психотерапевтической. И по прогнозам ВОЗ 1999 года количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое.
Нужен ли здесь психиатр? Безусловно, нужен. Как консультант, назначающий медикаментозное лечение там, где для него есть показания (успехи психофармакологии никто не оспаривает), как эксперт, дающий заключение о вменяемости пациента, потребности в его изоляции или отсутствии таковой. Но психотерапевт должен стать более самостоятельной фигурой в терапевтическом процессе, где четко определены рамки его специальности и компетентности. Но прежде всего, это предполагает особую подготовленность к систематическому и длительному общению с пациентом, особый склад личности, принятие весьма специфического кодекса поведения и стиля жизни.
Об очень важном, последнем и кардинальном отличии методики подготовки специалистов в ведущих странах мира. Когда мы говорим о двух или трех тысячах часов подготовки будущего психотерапевта, мы имеем в виду подготовку по конкретному методу психотерапии. Это две или более тысяч часов подготовки или по бихевиоральной психотерапии, или по психодинамической, или гуманистической, или директивной и т. д.
И по каждому методу - это обычно отдельное учебное заведение, куда выпускник вуза вновь приходит в качестве студента (слушателя), затем становится кандидатом и начинает проходить персональный тренинг и супервизии - только по конкретному методу. И так он и идет - в рамках избранной им специализации и института - от студента до профессора и супервизора (кстати, статус последнего в целом не ниже профессорского).
В таких институтах работает, как правило, около 20-30 (постоянно практикующих только в рамках одного направления) специалистов высшей квалификации. И каждый из институтов функционирует на базе конкретной клиники,
– 21 –
где применяется преимущественно один метод психотерапии (где работают единомышленники). Фактически, называя институт, который он окончил, любой западный психотерапевт одновременно представляется - к какому из направлений в психотерапии он принадлежит.
Давайте сравним, что делаем мы? Установленные стандартом 700 часов переподготовки по психотерапии включают более 400 часов повторного курса психиатрии. Оставшиеся 288 часов распределяются на наших кафедрах усовершенствования между 4-5 преподавателями, которые читают рациональную, директивную, когнитивную, бихевиоральную, эриксоновскую, групповую, телесноориентированную, аутогенную, транзактную, психоаналитическую, плюс - НЛП, гештальт, психосинтез, психодрама, арттерапия, символодрама, классический гипноз и т. д. (всего - около 40 методов). Группа за группой. В ряде случаев этим преподавателям просто некогда практиковать. Таким образом, на каждый метод приходится от 2 до 30 часов. И так называемый специалист после этого получает сертификат, приходит в клинику и имеет право применять один из методов (он же не использует все сразу!). Как с горечью констатировал на уже многократно упомянутом совещании в Архангельске профессор В. М. Шкловский9: «Преподаватели-теоретики от психотерапии готовят теоретиков для практики». Когда мы только начинали, по сути - на пустом месте, я думаю, многие помнят исторические приказы МЗО № 791 (1975) и №750 (1985), когда психотерапия впервые (как специальность, область знания и деятельности) появилась в России, этот — значительно упрощенный подход - был оправдан. Но сейчас нам нужно перейти на качественно новый этап. И самое сложное здесь - как специалисты, мы понимаем это лучше других - преодоление сложившихся стереотипов.
Когда в 1991 году мы открыли в России первый Институт Психоанализа и заявили, что курс подготовки только по одному единственному методу психотерапии будет составлять, как минимум, 4 года: как минимум, 1100 часов инструктивных занятий (лекций и семинаров), как минимум, 100 часов персонального анализа, плюс, как минимум, 300 часов индивидуальной работы с пациентом под руководством 2-х или более супервизоров (не менее 100 часов супервизий), это вызвало у большей части коллег и представителей официальных структур не столько неприятие, сколько спокойный скепсис: «Да кто же на это пойдет?» Непонимание началось позднее, когда оказалось, что значительной частью новой волны российских психотерапевтов это востребовано. И сейчас в нашем институте учится более 400 специалистов из России, Украины, Белоруссии, Молдовы, новых Прибалтийских и Кавказских государств, а также ряда стран Азии и Западной Европы. После этого открылось еще несколько психоаналитических институтов, появились институты, ориентированные на гештальт, в одном из уважаемых государственных институтов обсуждается вопрос об открытии специализации в области поведенческой терапии...
9 См. сноску 2.
– 22 –
Постепенно даже у врачей-интернистов формируется понимание, что психотерапия и беседа с пациентом не имеют ничего общего; что слово, как инструмент терапии, действует в качестве такового лишь в чрезвычайно искусных руках и, как и скальпель, может и удалить болезненный очаг, и - если словом оперирует