Аналитической психотерапии

Аннелизе ХАЙГЛ-ЭВЕРС, Франц ХАЙГЛ, Юрген ОТТ, Ульрих РЮГЕР

 

БАЗИСНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПСИХОТЕРАПИИ

 

Анонс

 

В руководстве известных немецких специалистов впервые подробно излагаются методические подходы и специфика модификаций психоаналитической терапии, рас­сматриваются особенности терапевтической тактики на различных этапах лечения, а также приводятся примеры клинических случаев и рассматриваются вопросы эффек­тивности психотерапевтического процесса.

Книга представляет особый интерес для специалистов в области психотерапии и клинической психологии.

 

СОДЕРЖАНИЕ

 

Организационно-методические вопросы реформ в российской психотерапии (М. Решетников)...……………............................................................................................ Предисловие (В. Штукке).......…………............................................................................ Предисловие научных редакторов.............................................................………….........   ОЧЕРК ПСИХОАНАЛИЗА И АНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (А. Хайгл-Эверс, Ф. С. Хайгл, Ю. Отт).................................................................………   КОНЦЕПЦИИ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО УЧЕНИЯ О БОЛЕЗНЯХ..............…… 1. О теории конфликта в психоанализе......................................................…………........ 1.1. Ранняя модель психического конфликта.............................................…………... 1.2. О развитии учения об инстинктах..........................................................…………. 1.3. От топографической к структурной модели.............................................………. 1.4. Об инстанции Ид.........................................................................................………. 1.5. Структура Эго...............................................................................................……... 1.6. О структуре Суперэго...............................................................................………… 1.7. Новые модели психического конфликта.................................................………... 2. Нарциссизм и самость.....................................................................................…………. 2.1. Нарциссизм в понимании Фрейда..................................................…………......... 2.2. Отношение между нарциссизмом и развитием влечений........................……… 2.3. Введение понятий саморепрезентации и объектной репрезентации.........…….. 2.4. Подведение итогов.........................................................................................……... 3. О теории объектных отношений......................................................................………... 3.1. Основания объектной психологии по Фрейду........................................………... 3.2. Ранние объектные отношения по Мелани Кляйн......................................……… 3.3. Подходы Фейрнберна, Балинта и Винникотта..........................................……… 3.4. Подход Хартманна................................................................................………….... 3.5. Концепция Якобсон..............................................................................………….... 3.6. Концепция отделения и индивидуализации Малера............................…………. 3.7. Подход Кернберга.................................................................................………….... 3.8. Результаты новейших исследований грудных детей и младенцев........……….. 3.9. Концепция психологии развития Лихтенберга.....................................…………. 3.10. Концептуализация самости Д. Н. Штерна..........................................………….. 3.11. Теория привязанности и ее значение для психотерапии.....................………... 3.12. Выводы..............................................................................................…………..... 4. Аффекты в психоаналитической теории и практике..............................…………...... 4.1. Аффекты в учении Фрейда..............................................................…………........ 4.2. Аффекты в концепциях Якобсон, Сандлера, Бреннера и Кернберга.....………. 4.3. Значение современных исследований аффекта................................…………..... 4.4. Значение аффектов в диагностике и терапии.................................…………….... 4.4.1. Окончательная схема диагностики аффекта......................……………... 4.5. Выводы................................................................................................………….....
– 5 –
5. Заключительное слово о психическом конфликте......................................…………. 6. Психопатологии, обусловленные конфликтами............................................………... 6.1. Патогенность эдипова конфликта.......................................................………….. 6.2. Регрессия, фиксация и патологическое образование конфликтов..………….. 6.3. О психодинамике депрессивных неврозов.......................................…………... 6.4. Клинический пример..........................................................................……………. 6.5. О психодинамике фобических неврозов..............................................………….. 6.6. Клинический пример.....................................................................……………...... 6.7. Психодинамика неврозов навязчивых состояний............................………….... 6.8. Клинический пример..........................................................................…………..... 6.9. О психодинамике истерических неврозов.........................................………….... 6.10 Клинический пример...................................................................…………........... 6.11. Выводы...........................................................................................……………..... 7. Психопатологии, обусловленные развитием, и травматогенные патологии.……... 7.1. Внутренние и интеракциональные иллюстрации структурных нарушений...... 7.2. Гипотезы о возникновении синдромов структурных нарушений........……….. 7.3. Клинический пример пограничных нарушений...............................………….... 7.4. Клинический пример нарциссического нарушения личности..........………….. 7.5. Клинический пример психосоматического заболевания..................………….. 7.6. Клинический пример патологии отношений у больных с зависимостью……. 7.7. Выводы................................................................................................………….....   ДИАГНОСТИКА В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ..........................……….. 1. История Катарины - введение в диагностическую беседу........................…………... 2. О развитии вариантов диагностического подхода..................................…………...... 2.1. Первичное психоаналитическое интервью...................................…………........ 2.2. Биографический анамнез с точки зрения глубинной психологии....………… 2.3. Структурированное интервью............................................................…………… 2.4. Операционализированная психодинамическая диагностика...........…………... 2.5. Сбор анамнеза в психосоматической медицине..................................………… 3. Показательный обзор формирования клинических заключений............…………..... 3.1. Семантическое толкование речевого поведения................................………..... 3.2. О диагностике объектных отношений................................................………….. 3.3. Техники диагностического заключения...........................................…………..... 3.4. Клинические примеры.........................................................................………….... 3.5. Выводы........................................................................................…………............   МЕТОДЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ..................................…………..... 1. Предварительные замечания..................................................................………............. 2. Психоаналитическая индивидуальная терапия (психоанализ)..............…………..... 2.1. Базовая модель психоанализа............................................................……………. 2.2. Средства и способы лечения......................................................………………..... 2.3. О регрессии.....................................................................................……………..... 2.4. О переносе и контрпереносе......................................................……………........ 2.5. Сопротивление....................................................................……………….............
– 6 –
2.6. Обстановка, в которой происходит лечение................................……………..... 2.7. Объединение для лечения и рабочий альянс...............................……………..... 2.8. Основное правило...........................................................................…………........ 2.9. О технике толкования............................................................…………................. 2.10. Клинический пример.......................................................................…………...... 3. Глубинная индивидуальная терапия....................................................………............. 3.1. Введение....................................................................................……………............ 3.2. Модифицированный треугольник опосредования понимания глубин­ной психотерапии................................................................……………........................ 3.3. Терапевтический подход......................................................……………............... 3.4. Клинические примеры...................................................................……………...... 4. Психоаналитическая интерактивная индивидуальная терапия.............………......... 4.1. Введение....................................................................................…………............... 4.2. Терапевтические цели..................................................................…………........... 4.3. О терапевтических мероприятиях.................................................…………........ 4.4. О восстановлении сотрудничества.............................................…………........... 4.5. Проявления переноса и контрпереноса......................................………….......... 4.6. Терапевтический процесс и техники вмешательства...................…………....... 4.7. Терапевтический принцип «ответа».......................:...................…………........... 4.8. Техника принятия на себя функций вспомогательного Эго....…………........... 4.9. Терапевтический подход к аффектам........................................…………............ 4.10. Выводы......................................................................................…………............. 5. Методы групповой терапии, применяемые в рамках аналитической психоте­рапии......………………………………………………………………………. 5.1. Введение........................................................................................……………....... 5.2. О понятии множественности...................................................……………........... 5.3. К вопросу о понятиях «общественное» и «частное»................……………...... 5.4. Терапевтическая группа как потенциал для изменений...................…………... 5.5. Определяющие условия.................................................................………………. 5.6. Подготовка к групповой терапии................................................……………...... 5.7. К вопросу о терапевтических целях..................................................………….... 5.8. Средства и способы групповой аналитической терапии..................…………... 5.9. Структура и процесс функционирования терапевтической группы....……….. 5.10. Работа группы и герменевтическая интерпретация терапевта......…………... 5.11. Отношения переноса, рабочие отношения, техники вмешательства………... 6. Аналитическая групповая психотерапия........................…………............................... 6.1. Введение.........................................................................……………...................... 6.2. Установки восприятия терапевта....................................................…………...... 6.3. Бессознательные фантазии в групповой терапии...........................…………..... 6.4. Структура и процесс в аналитической группе..................................…………... 6.5. Перенос и контрперенос в группе...................................................…………...... 6.6. Терапевтические влияния в аналитической групповой терапии......………….. 6.7. Клинический пример.......................................................................…………....... 7. Глубинная групповая психотерапия......................................................…………....... 7.1. Введение.......................................................................................…………............ 7.2. Специфика диагностического и терапевтического обращения
– 7 –
с группой.........................................................................…………........................... 7.3. Образование психосоциальных компромиссов..................................…………... 7.4. Установки восприятия и техники воздействия...................................………...... 7.5. Клинический пример..................................................................………................. 8. Психоаналитическая интерактивная групповая терапия...........................…………... 8.1. Введение...........................…………........................................................................ 8.2. Рассуждение о показаниях к применению терапии и её результатах....………. 8.3. Цели психотерапии............................................................................…………....... 8.4. Специфика образа действий психотерапевта при использовании психоаналитической интерактивной групповой психотерапии................……... 8.5. Терапевтическое обращение со структурой и процессом................…………... 8.6. Клинические примеры.................................................................……………......... 9. Заключение................................................................................…………........................ 9.1. Этика в психотерапии....................................................................…………….......   ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ (И. Бонштедт-Вильке, М. Чирпка, Г. Хайстеркамп, Р. Крейше, М. Лангенберг, Э. Ляйбинг, И. Пайхл, У. Рюгер, Г. Шюсслер, Г. М. Вехтер)...............…...   ВВЕДЕНИЕ (У. Рюгер).........................................................................…………..........….. Клинический пример..................................................................................…………..........   ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (Э. Ляйбинг, У. Рюгер)..........................…………......... 1. Теория..........................................................................…....................…………............... 1.1. История развития.........................................................................……………......... 1.2. Актуальное теоретическое развитие................................................…………....... 1.3. Психоаналитические концепты в рамках поведенческой терапии...………….. 1.3.1. Сопротивление.....................................................................………….......... 1.3.2. Бессознательное...................................................................…………......... 1.3.3. Перенос...............................................................................…………............. 2. Модель расстройств и диагностика в поведенческой терапии..................………….. 3. Цели терапии, планирование терапии и показания к ней..........................………….. 4. Терапевтические техники......................................................................…………........... 4.1. Стимульный контроль..............................................................……………............ 4.2. Контроль последствий.................................................................…………............. 4.3. Моделирующее научение...........................................................…………............. 4.4. Когнитивные методы.........................................................................…………....... 5. Связи между поведенческой терапией и психоанализом...................………….......... 6. Обучение и пост-дипломное обучение......................................................…………..... 7. Описание случая......................................................................................…………......... 7.1. Клиническая картина и симптоматика........................................………….......... 7.2. История индивидуального научения..........................................…………........... 7.3. Поведенческий анализ......................................................................…………........ 7.4. Диагноз.........................................................................................……………......... 7.5. Цель терапии и план лечения.........................................................…………......... 7.6. Течение терапии............................................................................……………........
– 8 –
КЛИЕНТ-ЦЕНТРИРОВАННАЯ РАЗГОВОРНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Э. Ляйбинг, У. Рюгер)....................................................................................…………..… 1. Теория....................................................................................................………….........… 1.1. Историческое развитие....................................................................……………..... 1.2. Представление теории.......................................................................……………... 1.2.1. Теория личности..................................................................………….......... 1.2.2. Теория нарушений и диагностика...............................…………................. 1.2.3. Теория терапии.....................................................................…………......... 1.2.4. Дальнейшее теоретическое развитие.................................…………......... 1.3. Разговорная психотерапия и психоаналитические концепции...........…………. 1.3.1. Перенос.......................................................................................………….... 1.3.2. Бессознательное.......................................................................…………..... 1.3.3. Сопротивление и механизмы защиты................................…………......... 2. Методика терапии...........................................................................................………….. 2.1. Предложение отношений...............................................................…………......... 2. 1.1. Эмпатия (ечувствованное понимание)................................…………...... 2.1.2. Безусловное оценивание (неограниченное принятие).............………….... 2.1.3. Самоконгруэнтность (подлинность)......................................………….... 2.1.4. Дополнительные переменные...............................................…………........ 2.1.5. Сравнение предложения отношений в разговорной и в аналитичес­кой психотерапии.................................………………………………………... 2.2. Эффективность, показания и интеграция.....................................……………...... 2.2.1. Эффективность.....................................................................…………........ 2.2.2. Показания...................................................................................………….... 2.2.3. Интеграция.........................................................................…………........... 3. Обучение....................................................................................................…………........ 4. Клинический пример................................................................................…………........ 4.1. Симптоматика...............................................................................…………........... 4.2. Биография........................................................................................………….......... 4.3. Диагноз...........................................................................................…………......…. 4.4. Ситуация на начало терапии....................................................…………................ 4.5. Динамика неконгруэнтности и терапевтические импликации.....…………........ 4.6. Течение терапии............................................................................…………............ 4.7. Измерение изменений и оценка течения терапии............................………….....   ГИПНОЗ И АУТОТРЕНИНГ (Г. Шюсслер)................................................................................................………….......... 1. Теория гипноза и аутотренинга.........................................................………….............. 1.1. Историческое развитие............................................................…………................. 1.2. Актуальное состояние исследований.........................................…………............. 1.2.1. Теория гипноза......................................................................……………...... 1.2.2. Психологические и физиологические результаты, достигаемые посредством гипноза...........................................................…………………......... 1.2.3. Психодинамические аспекты гипноза и аутотренинга.............……….... 2. Лечение....................................................................…………………………………......
– 9 –
2.1. Техника лечения, используемая при гипнозе...................................…………..... 2.2. Техника лечения при помощи аутотренинга...................................…………...... 2.3. Техника лечения при помощи градуированного активного гипноза...………... 2.4. Цели лечения....................................................................................…………........ 2.5. Различные показания и результаты терапевтического исследования ………... 3. Обучение, подготовка и повышение квалификации...............................………….....   СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ (М. Чирпка)....................................................................................................…………....... 1. Семья..........................................................................................................…………....... 2. Определение семейной терапии..................................................................…………... 3. Историческое развитие и школы семейной терапии...........................…………........ 4. Техника лечения......................................................................................…………......... 4.1. Цели лечения...................................................................................…………….... 4.2. Определение проблемы и ее понимание: первые беседы.................………….. 4.3. Терапия.............................................................................................…………….... 5. Показания и противопоказания..........................................................…………...........   СУПРУЖЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (Р. Крейше).............................................................................................…………........….. 1. О развитии супружеской терапии........................................................……….........…. 1.1. Исторический обзор........................................................................…………......... 1.2. Актуальное положение......................................................................…………...... 2. Техники лечения.......................................................................................…………....... 2.1. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на системную теорию..................................………….......... 2.2. Концепты и терапевтические методики, используемые терапевтами, ориентированными на психоанализ....................................................………....... 2.3. Обстановка и условия проведения супружеской терапии...........…………....... 3. Показания и противопоказания к супружеской терапии..........................…………... 4. Успешность лечения в рамках супружеской (и семейной) терапии..........……….... 5. Повышение квалификации в области супружеской терапии.......................………...   ПСИХОДРАМА (Й. Пайхл, У. Рюгер)........................................................................................………….... 1. Теоретическая часть..................................................................................…………...... 1.1. Историческое развитие..................................……………………………………. 1.2. Современное состояние проблемы......................................................…………... 1.3. Концепция психоанализа в рамках психодрамы...............................…………... 2. Терапевтические техники..............................................................................………….. 2.1. Общие положения..................................................................................………….. 2.2. Отношение к психоаналитическим техникам................................…………....... 2.3. Дифференциальные показания к применению................................…………...... 3. Проверка эффективности.........................................................................…………....... 4. Подготовка специалистов, переобучение и повышение квалификации...………...
– 10 –
КАТАТИМНО-ИМАЖИНАТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (Г. M. Вехтер. У. Рюгер)....................................................................................………....... 1. Теоретическая концепция............................................................................………….... 1.1. Краткий исторический экскурс............................................................…………... 1.2. Актуальное состояние теоретической базы.....................................…………...... 1.3. Общность с психоаналитической терапией и отличия от нее.........…………..... 2. Методика и техника лечения........................................................................………….. 2.1. Метод в индивидуальной психотерапии...................................................………. 2.2. Символика сна наяву: стандартные мотивы......................................…………... 2.3. Терапевтические техники..................................................................…………...... 3. Показания и противопоказания..............................................................…………....... 4. Подготовка....................................................................................................………….....   ТЕРАПИЯ ИСКУССТВОМ И ТВОРЧЕСКИМ САМОВЫРАЖЕНИЕМ (И. Бонштедт-Вильке, У. Рюгер).......................................................................…………. 1. Обзор..........................................................................................................…………........ 2. Из истории вопроса..............................................................................…………............. 3. О теоретическом концепте терапии творческим самовыражением. Художест­венные формы и терапия творческим самовыражением в психоаналитической трактовке......…………………………………………………… 4. Проведение лечения.......................................................................................………….. 5. Показания к этому виду терапии...............................................................…………..... 6. Успешность применения метода................................................................…………..... 7. Образование и повышение квалификации в этой области......................………….....   МУЗЫКОТЕРАПИЯ (М. Лангенберг).............................................................................................…………........ 1. Определение и историческое введение.......................................................………….... 2. К вопросу о практике, исследованиях и самом музыкотерапевтическом учении….. 3. Музыкотерапия как психоаналитически обоснованный метод................………....... 4. Применение психотерапии, основанной на музыке. Примеры из практики..……… 5. Качественный базис в музыкотерапевтическом исследовании отдельных клинических случаев.........................................................................………………….. 6. Некоторые результаты из сферы психосоматики..........................................………… 7. Заключительные размышления о показаниях к музыкотерапии и научный взгляд на музыкотерапию........................................................................………………   ТЕЛЕСНОЕ ИЗМЕРЕНИЕ В ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОМ ДИАЛОГЕ (Г. Хайштеркамп)................................................................…................................………. 1. Цель.................................................................................................................……...…… 2. Рамки...................................................................................................…………............... 3. Результат.......................................................................................................…………..... 4. Тело в аналитической психотерапии..................................................…………............ 5. Диалог на языке тела в традиционной обстановке................................…………........
– 11 –
6. Телесный диалог в расширенной обстановке........................................…………........ 7. Метод.........................................................................................................…………........   МЕТОДЫ ГРУППОВОЙ ПСИХОТЕРАПИИ (У. Рюгер, Г. Штаатс).....................................................................……………………… 1. Основные положения........................................................................…………................ 1.1. Историческое развитие...................................................................………….......... 1.2. Особенности лечении в группах и отличия от индивидуальной терапии……... 1.3. Специфические различия между индивидуальной и групповой терапией на примере аналитически ориентированной групповой психотерапии...………... 1.4. Взаимозависимость индивидуальных интрапсихических и интерактив­ных процессов, связанных с групповой динамикой............................………………. 1.5. Социодинамическое распределение функций в группах..................…………... 1.6. Роль терапевта в групповой психотерапии.........................................…………... 1.7. Регулирование регрессии в группе....................................................………….... 1.8. Механизмы действия групповой психотерапии................................………….... 1.9. Критерии показаний к групповой психотерапии............................…………...... 2. Методы лечения в групповой психотерапии...................................................……….. 2.1. Психоаналитические методы групповой психотерапии....................………….. 2.2. Направленная динамическая групповая психотерапия....................…………..... 2.2.1. Фаза разогрева или ориентировки..............................………..................... 2.2.2. Фаза зависимости.......................................................................………….. 2.2.3. Фаза активизации и реализации..........................................…………........ 2.2.4. Фаза работы...............................................................................…………... 2.2.5. Заключительная фаза...............................................................…………..... 2.3. Методы поведенческой групповой психотерапии……………………................ 2.3.1. Групповые методы, ориентированные на разговорную психо­терапию............ 2.4. Ролевые игры........................................................................................………….... 2.5. Телесно-ориентированные методы групповой психотерапии............…………. 2.6. Социально-коммуникативные групповые методы..............................…………. 2.7. Специфические для нарушений и проблем группы объяснения и груп­пы для пострадавших.....................................................................……………………....... 2.8. Группы самопомощи....................................................................…………........... 3. Групповая психотерапия в клинике.......................................................…………........ 4. Эффективность групповой психотерапии.................................................…………..... МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ (М. Гейер)....................……………....................................................................................... 1. 1. Психотерапия как дисциплина, проходящая через всю историю медицины. Введение и исторический обзор.................................................................………….... 2. Междисциплинарные требования к психотерапии......................................…………. 2.1. Спрос на психотерапию и ее использование..............................……………....... 2.2. Распространение психогенных нарушений среди населения...............………… 2.3. Потребность в психотерапии...............................................................……………
– 12 –
2.3.1. Потребность - спрос - использование психотерапии в стационарных условиях ……………………………………………………………………… 3. Психотерапия как составная часть комплексного плана врачебной работы...……. 3.1. Использование психотерапии в диагностическом процессе..............………… 3.1.1. Образ действий врача.........…...................................................…………... 3.1.2. Достижение взаимопонимания относительно предварительного диагноза, дальнейшая диагностика и терапия....................……………... 3.2. Формирование и использование так называемых «неспецифических» эффектов в отношениях, которые устанавливаются между врачом и паци­ентом в процессе терапии - «врач-лекарство»..............................………… 3.2.1. «Врач-лекарство».....................................................................……………. 3.2.2. Эффект плацебо.............................................................................……….. 3.2.3. «Терапевтический кредит», выдаваемый врачу.......................…………. 3.3. Поддерживающая психотерапия как составная часть основного методи­ческого принципа врачебной помощи в медицине............................…... 3.3.1. Формы психотерапевтической помощи.........................................……… 3.3.2. Поддерживающие психотерапевтические стратегии.........………….. 3.3.3. Поддерживающе-психотерапевтический подход Фрайбергера и его коллег ……………………………………………………………………. 3.4. Мотивация пациента к психотерапии как врачебная задача............…………... 3.5. Психотерапевтическая кризисная интервенция в повседневной практике врача. Этапы интервенции при наличии психосоциального кризиса...………. 3.6. Поддерживающие и адаптивные действия в отношении тяжелобольных, хронически больных и умирающих..................................................……………. 3.6.1. Поддержка в условиях интенсивной медицины и в отношении тяжелобольных....………………………………………………………...... 3.6.2. Особенности адаптирующей терапии у хронических больных..……… 3.6.3. Работа с пациентами с неблагоприятным прогнозом...........………….. 3.6.4. Разработка проблем медицинского персонала........................………….. 4. Изменение повседневной клинической практики посредством интеграции в нее психотерапевтических и медико-психологических подходов. Стационарный врачебный обход и служба взаимодействия............................................…………… 4.1. Предпосылки для терапии, сопровождающей соматический уход за больным.......……………………………………………………………………….. 4.2. Стационарный врачебный обход.......................................………….................... 4.2.1. К психотерапевтической функции стационарного врачебного обхода.......…………………………………………………………………... 4.2.2. Институциональный и концептуальный фундамент обхода, осуществляемого с психотерапевтическими функциями..................…… 4.2.3. Психотерапия в рамках стационарного врачебного обхода......………... 4.3. Психотерапия в рамках психосоматической службы взаимодействия.……… 4.3.1. Задачи и организационные формы службы взаимодействия..………….. 4.3.2. Терапевтические подходы при работе со службой взаимо­действия..... 4.4. Проблемы междисциплинарной кооперации при интеграции психологи­ческих подходов в диагностику и терапию.....................……………
– 13 –
5. Амбулаторная психотерапия как составная часть комплексных врачебных мер в процессе полного психосоматического ухода за больным.....................………….. 5.1. Развитие врачебной практики.........................................................…………......... 5.2. Понятие полного психосоматического ухода за больным и его содержание………………………………………………………………………… 5.2.1. Предпосылки для участия врачей в полном психосоматическом уходе за больным. ……………………………………………………………….. 5.3. Бюрократические проблемы.................................................................…………... 5.4. Примеры: превращение «телесных недомоганий» в «психосоциальную проблему»…………………………………………………………………………..   ОБЩИЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ТЕРАПИИ (Д. Гжогалик, Г. Энке).......................................................................................…………... 1. Введение................................................................................................………………… 2. Психотерапевтическое поведение.................................................................…………. 3. Терапевты и дилетанты.............................................................................…………....... 4. Общая модель психотерапевтического влияния....................................…………....... 5. О соответствии личности терапевта, личности пациента и методов психотерапии..…..……………………………………………………………………… 6. Модели влияния как системы упорядочивания.......................................…………..... 7. Заключение...............................................................................................………….........   ГЛОССАРИЙ.....................................................................................................………….... БИБЛИОГРАФИЯ..................................................................……………………………..
– 14 –

ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ РЕФОРМ

В РОССИЙСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

(Предисловие издателя)

 

Несколько неутешительных цифр вместо вступления. В России (при бес­прецедентном росте психопатологии и социопатий) в настоящее время имеет­ся всего 2 тысячи дипломированных психотерапевтов и 15 тысяч психиатров. Вместе - это 17 тысяч. Много это или мало?

Для сравнения, в США - стране, избранной для примера исключительно с точки зрения сравнимого количества населения, - действуют 40 тысяч психи­атров, 80 тысяч психотерапевтов, плюс 225 тысяч психологов, специализиро­ванных медицинских сестер, социальных работников и т. д. Всего - 345 тысяч. Примечательно, что из 40 тысяч психиатров в государственном секторе рабо­тают только 10 тысяч (остальное - частная практика, в психотерапии эта часть намного значительнее). Аналогична ситуация и в большинстве европейских государств, где один специалист-психопатолог приходится на 500-900 человек населения, у нас - один на 10 тысяч. Заметим также, что на одного психиатра в западных странах приходится 5-8 вспомогательных специалистов, у нас - с точностью - наоборот. И даже если мы переквалифицируем всех психиатров в психотерапевтов (а другого пути в рамках действующих приказов МЗО у нас пока нет), проблема не решается.

Поэтому в последние два года практически на всех конференциях, посвя­щенных проблемам психотерапии, в качестве одного из основных обсуждается один и тот же вопрос: о более широком привлечении к подготовке по психоте­рапии врачей общей практики и клинических психологов. Таким образом, са­мым первым и самым актуальным вопросом является кадровое обеспечение психиатрической и психотерапевтической служб, что, по-видимому, должно стать одним из важнейших направлений деятельности МЗО по сохранению и укреплению психического здоровья населения (тем более, что тенденция к ро­сту психопатологии остается и ничто не предвещает ее спада). И, как представ­ляется, именно поэтому на недавнем совещании проректоров медицинских институтов в Архангельске¹ руководитель департамента кадров и вузов МЗО профессор Н. Н. Володин в своем докладе отметил, что в настоящее время существенно возросла потребность в клинических психологах. Эта же пробле-

 

 

¹ «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов и учреждений дополни­тельного профессионального образования МЗО по вопросам преподавания клинической (меди­цинской) психологии» — в соответствии с Указанием МЗО РФ № 1071-у от 29.09.99, Архангельск, 10 декабря 1999 г.

 

– 15 –

 

ма была особо выделена в докладе главного психиатра МЗО профессора Б. А. Казаковцева². Выступивший затем руководитель Федерального центра пси­хотерапии и медицинской психологии МЗО, главный психотерапевт МЗО про­фессор Б. Д. Карвасарский² представил расчеты, по которым уже сегодня нам требуется около 60 тысяч клинических психологов (а имеется - 1,5 тысячи).

Нужно признать, что, несмотря на реальную оценку ситуации и усилия ряда ведущих специалистов страны, эта проблема остается очень трудно преодоли­мой, поскольку требует пересмотра практически всех руководящих докумен­тов и встречает как поддержку, так и неприятие на самых различных уровнях. Более остро эту проблему сформулировал ведущий научный сотрудник Феде­рального центра психотерапии и медицинской психологии Р, К, Назыров², от­метив, что «система МЗО в целом не готова - психологически и морально - к сотрудничеству и взаимодействию с клиническими психологами». И это поло­жение сохраняется, даже несмотря на то, что (по данным ректора Архангельс­кой медицинской академии профессора П. И. Сидорова²) при росте психопато­логии за последние 13 лет (с 1985 года) в 2,5 раза обеспеченность учреждений здравоохранения медицинскими психологами и психотерапевтами не превы­шает, соответственно, 3 % и 19 %. Есть над чем подумать.

Вторая часть актуальных проблем сводится к тому, как осуществлять под­готовку психотерапевтов и какова последовательность этой подготовки? Эти вопросы только за последние годы самым серьезным образом обсуждались на конференциях ведущих специалистов МЗО в Смоленске, Москве, Ивано­во, Санкт-Петербурге и Архангельске³, заседаниях Координационных сове­тов по психотерапии МЗО и РАН. С учетом этих обсуждений, как представля­ется, для нас сейчас более существенна не почасовая программа, а стратегия решения вопроса.

 

* * *

 

Недавно, в соответствии с заданием МЗО, мы провели анализ западного опыта, и в частности, того, как осуществляется подготовка клинических пси­хологов и врачей к деятельности в качестве психотерапевтов.

 

 

² Там же - см, сноску¹.

³ Имеются в виду: Международная конференция «Психотерапия сегодня (медицина, психо­логия, социальная работа)», Москва, 26 - 28 февраля 1999 г.: Конференция «Психотерапия и кли­ническая психология в общемедицинской практике». Иваново, 25 - 28 мая 1999г.; Международная конференция «Психотерапияна рубеже тысячелетия», Москва, 3 - 4 октября 1999 г.; уже упомяну­тое «Совещание проректоров по учебной работе медицинских вузов...», Архангельск, 10 декабря 1999 г., хотя впервые эти вопросы поднимались уже на 2-ом съезде РПА в Смоленске (1998), конференции «Психическое здоровье населения регионов России» в Новгороде (1997) и ряде др.

 

– 16 –

 

Начнем с клинического психолога, который, как и любой другой специа­лист на Запад, вначале получает общепсихологическую теоретическую подго­товку. Таким образом, клиническая психология (как вариант психотерапевти­ческого образования) - это одно из направлений дополнительной или послеву­зовской подготовки. Аналогична ситуация и в отношении врачей. При этом в большинстве европейских стран психотерапия - это самостоятельная специ­альность (в рамках медицины, а не психиатрии) или даже самостоятельная про­фессия (вне медицины⁴).

В целом, отношение к психотерапии, как к искусству, как к гуманитарной, а не естественнонаучной (как медицина) дисциплине, составляет одну из миро­вых тенденций, включая ее постепенное «разгосударствливание».

Есть ли для этого основания? И есть, и нет. Это слишком большой и пока слишком дискуссионный вопрос, требующий самостоятельного обсуждения. Будущего обсуждения. Но, как представляется, положения приказа МЗО № 294 от 30.10.95 года все-таки требуют пересмотра. Напомним, что в соответствии с этим приказом психотерапевт определяется как специалист с высшим образо­ванием по специальности «Лечебное дело», имеющий предшествующую спе­циализацию по психиатрии и стаж практической работы в качестве врача-пси­хиатра как минимум 3 года. И только затем возможна его подготовка по суб­-специальности в психиатрии - по психотерапии. Этот путь, прямо скажем, воп­реки логике, материальной заинтересованности и много другого, включая эти­ку: с одной стороны, специалист вроде бы приобретает более высокую (или - качественно иную) квалификацию, а с другой - из ранга специалиста он пере­ходит в категорию суб-специалистов.

Это путь, следуя которым, мы не сможем решить проблему кадрового обес­печения ни психотерапии, ни психиатрии даже до конца 21 века. Расчеты ди­ректора Института им. В. М. Бехтерева профессора М. М. Кабанова показали: если мы будем готовить психиатров и психотерапевтов теми же темпами и тем же способом, их сколько-нибудь адекватное потребностям общества количе­ство появится через 150 лет. А мы уже сейчас в значительной степени психопа­тологизированная нация. Поэтому хочу еще раз вернуться к сформулирован­ной мной на конференции в Иваново идее о создании специализированных пси­хиатрических и психотерапевтических факультетов по аналогии со стоматологическими, педиатрическими и гигиеническими. Нам не только нужно больше психотерапевтов; сама психиатрическая помощь должна быть и квалифициро­ваннее, и доступнее. Только так можно будет сформировать качественно иную психиатрическую культуру в обществе. Только так можно предотвратить «транс-

 

 

⁴ Считая себя человеком достаточно либеральных взглядов, я с трудом воспринимаю после­дний тезис, и поэтому понимаю, что аналогичные трудности могут быть и в отношении ряда идей, сформулированных в этой публикации.

 

– 17 –

 

ляцию» семейной психопатологии на будущие поколения. Пока - в этом пла­не - у нас преобладает полное бескультурье, подтверждением чему являются 300 тысяч (!) магов, колдунов, провидцев и прочей паранаучной «публики», паразитирующей на отсутствии квалифицированных кадров (и при этом весь­ма успешно: по обоснованным данным, доходы «альтернативщиков» превы­шают весь бюджет МЗО). Но, тем не менее, у них есть одна не подлежащая сомнению заслуга - они реально демонстрируют, сколько специалистов требу­ется на рынке психотерапевтических услуг (около 320 тысяч, а в наличии - 17). Поэтому неудивительно, что лишь 1 из 7 пациентов обращается к специалис­там, а большая часть населения все чаще апеллирует к колдунам и знахарям, при этом - все более погружаясь в атмосферу средневековья⁵...

Считается, что на Западе дополнительное образование клинического пси­холога или врача по психотерапии длится около года, но это не совсем так (на самом деле, оно значительно протяженнее). Вначале будущий психотерапевт закрепляется за каким-то государственным или негосударственным институ­том (или даже - уважаемым психотерапевтическим сообществом⁶), который имеет собственную клинику или амбулаторию и договоры с различными уч­реждениями на подготовку специалистов. Это «закрепление» осуществляется или в рамках государственного финансирования (например, той или иной госу­дарственной программы) или (чаще) кандидат оплачивает эту подготовку са­мостоятельно (как и любое другое послевузовское образование).

Первые этапы специализации у клинических психологов и врачей несколь­ко различаются. У психологов основным предметом изучения на первом этапе (в значительной части случаев) является практическая психодиагностика, пос­ле завершения которого будущий клинический психолог становится интерном в психиатрической или психотерапевтической клинике. Врач сразу становится интерном, без предварительного этапа. И здесь пути врача общей практики и психолога сходятся.

В качестве интернов будущие психотерапевты проводят около года, изучая психиатрию, неврозологию, психотерапию, они получают первых пациентов и начинают работать с ними под руководством супервизора. Значительная роль отводится самообразованию: интерн должен регулярно готовить конспекты, ре­фераты и доклады по различным клиническим темам (согласовывая эти темы с назначаемым ему советником). Этот этап также включает обучение распозна­ванию клинических синдромов (на практике), диагностику личностных рас­стройств, участие в разборах случаев, написание диагностических отчетов и ведение историй болезни.

 

 

⁵ Отчасти было бы справедливо сказать за это «отдельное спасибо» журналистам, отношение которых к психиатрии можно объяснить только в терминах последней.

⁶Понятие общественной аккредитации психотерапевтов требует особого разговора, в Рос­сии оно только формируется.

 

– 18 –

 

Теоретическая подготовка в форме аудиторных занятий также присутству­ет. В частности, как минимум раз в неделю все интерны конкретного института (даже если они работают в разных клиниках) собираются на теоретические семинары, где разбираются основные концепции психотерапии. Примечатель­но, что основными теоретическими направлениями в ведущих западных стра­нах являются два - психодинамическое и бихевиоральное, на которых строятся все остальные варианты подходов к психотерапии⁷. При этом теоретическая подготовка ведется на самом высоком уровне, так как большинство психотера­певтов, независимо от их базового образования, готовятся к тому, чтобы пре­тендовать на ученую степень по философии (Ph.D.). В последние годы в США для психологов, действующих в области психотерапии, был официально вве­ден новый вариант ученой степени - Psy. D.⁸, с более простой процедурой при­знания, но он пока не получил широкого распространения, и его статус оцени­вается как более низкий (по сравнению с Ph.D.).

Уместно отметить, что для практической подготовки интернов подбирают­ся не самые лучшие условия (тюремная психиатрия, клиники для детей с де­фектами развития, государственные психиатрические больницы и т. д.). Но са­мое главное - подготовка интерна всегда ведется на рабочем месте. И еще одно чрезвычайно важное уточнение - каждый интерн изучает только конкретный метод психотерапии (к этому тезису мы еще вернемся чуть ниже).

Особо следует выделить вопрос, который для России является принципи­ально новым. Практически во всех западных странах будущий психотерапевт в процессе его подготовки обязательно проходит персональный психотерапевти­ческий тренинг, то есть - пробует избранный им метод на себе (в последние годы это обычно определяется как «познание границ собственной личности»). В про­цессе этого, еще раз подчеркнем: обязательного - элемента подготовки, буду­щий психотерапевт не только знакомится с чувствами, которые испытывает па­циент, но и максимально прорабатывает собственные проблемы, чтобы не при­вносить их в работу с пациентами, а также проверяет надежность психотерапев­тической теории или концепции, в рамках которой он собирается действовать в будущем. Я не буду здесь говорить о том, что пока практически никаких есте­ственнонаучных основ знаний о психике не существует, есть только концепции, и здесь - более чем в любой другой области - ключевым является следующий принцип: невозможно убедиться в верности теории, не проверив ее на себе.

 

 

⁷ Появившееся в 60-х в США гуманистическое направление, по заключению его же ведущих представителей, «как попытка синтеза двух вышеупомянутых», к концу 80-х практически прекра­тило свое существование, и за последнее десятилетие в этой области не было опубликовано ни одной сколько-нибудь существенной работы.

⁸ У нас в России давно имеется эквивалент этой ученой степени, включая правовые аспекты присуждения этой ученой степени (кандидата или доктора наук по психологии) в области меди­цинских наук.

 

– 19 –

 

Затем или параллельно будущий психотерапевт проходит супервизорскую подготовку, что (в ряде случаев - в разрез с установленными сроками обуче­ния) подразумевает достаточно длительный период работы с пациентами (от года до 2-3 и даже 5 лет - в зависимости от его способностей и избранного метода психотерапии) под систематическим руководством опытного специа­листа - супервизора, который в конечном итоге и решает, завершена подготов­ка кандидата или нет.

Стать супервизором на Западе очень почетно, очень прибыльно и очень нелегко. Во многих странах существуют не только профессиональные, но и гласные, и негласные (в том числе - возрастные) критерии супервизорства. В среднем, супервизорами становятся после примерно 15-20 лет работы по спе­циальности в возрасте около 50 лет, при наличии постоянной практики и пе­чатных работ и в результате достаточно сложной процедуры признания в каче­стве таковых.

Большинство специалистов продолжают пользоваться услугами суперви­зора на протяжении всей последующей практики (на это есть 3 основных при­чины: снизить вероятность привнесения своих актуальных проблем в работу с пациентом; усовершенствовать свою психотерапевтическую технику и - осо­бый повод - снискать уважение коллег, так как работающий без супервизора в профессиональной среде всегда менее авторитетен).

Общий объем программ подготовки психотерапевтов сильно варьирует в различных странах и даже в различных институтах (в рамках конкретной стра­ны) - от 1500 до 3600 часов, из которых, в среднем 25 % приходится на теоре­тическое обучение (без учета самоподготовки), еще 25 % - на прохождение пер­сональной психотерапии (то есть на познание границ собственной личности), и около 50 % часов - на систематически супервизируемую практику.

До окончания супервизорской практики специалистом будущий психоте­рапевт не считается - он интерн, кандидат или супервизант в течение несколь­ких лет. И только после того, как его способности и умения будут позитивно оценены, как минимум, двумя опытными и признанными супервизорами, выносится заключение о пригодности к самостоятельной работе и выдается соот­ветствующий сертификат.

В некотором смысле, это аналогично подготовке в академии художеств: диплом выпускника никому не дает право называться художником - это право должно быть заслужено в процессе длительного труда и в результате призна­ния коллег. Для нас это - пока - в значительной степени только стратегическое направление, только перспектива.

Но уже сейчас (с учетом мирового опыта), мы должны продумывать и фор­мировать предварительные решения о более широком привлечении к подго­товке в качестве психотерапевтов, психо- и социокорректоров врачей общей практики (минуя психиатрию) и дипломированных психологов.

 

– 20 –

 

Как представляется, в подходах к этому вопросу нам необходимо принять, по крайней мере, 4 основополагающих тезиса:

1) психотерапевт (если он работает именно по этой специальности) никог­да не делает никаких назначений и не выписывает рецептов;

2) в отличие от естественнонаучной медицины, где общепризнанным яв­ляется принцип каузальности (наиболее четко проявляющийся в инфекцион­ной патологии, где конкретный возбудитель вызывает конкретное заболевание), в психопатологии - «ответ» всегда является неспецифическим, то есть - один и тот же негативный фактор может вызывать самые разные (фактически - лю­бые) формы расстройств (от легкой транзиторной дисфории или невроза до полного и пожизненного аутизма);

3) 80 % пациентов в психотерапевтической практике имеют чисто психо­логические проблемы или относятся к пограничным пациентам;

4) по данным ВОЗ от 30 до 40 % пациентов, обращающихся к врачам-ин­тернистам, нуждаются не в терапевтической помощи, а в психотерапевтичес­кой. И по прогнозам ВОЗ 1999 года количество таких пациентов к 2020 году возрастет вдвое.

Нужен ли здесь психиатр? Безусловно, нужен. Как консультант, назначаю­щий медикаментозное лечение там, где для него есть показания (успехи психо­фармакологии никто не оспаривает), как эксперт, дающий заключение о вменя­емости пациента, потребности в его изоляции или отсутствии таковой. Но пси­хотерапевт должен стать более самостоятельной фигурой в терапевтическом процессе, где четко определены рамки его специальности и компетентности. Но прежде всего, это предполагает особую подготовленность к систематичес­кому и длительному общению с пациентом, особый склад личности, принятие весьма специфического кодекса поведения и стиля жизни.

Об очень важном, последнем и кардинальном отличии методики подго­товки специалистов в ведущих странах мира. Когда мы говорим о двух или трех тысячах часов подготовки будущего психотерапевта, мы имеем в виду подготовку по конкретному методу психотерапии. Это две или более тысяч ча­сов подготовки или по бихевиоральной психотерапии, или по психодинами­ческой, или гуманистической, или директивной и т. д.

И по каждому методу - это обычно отдельное учебное заведение, куда вы­пускник вуза вновь приходит в качестве студента (слушателя), затем становит­ся кандидатом и начинает проходить персональный тренинг и супервизии - только по конкретному методу. И так он и идет - в рамках избранной им специ­ализации и института - от студента до профессора и супервизора (кстати, ста­тус последнего в целом не ниже профессорского).

В таких институтах работает, как правило, около 20-30 (постоянно практи­кующих только в рамках одного направления) специалистов высшей квалифи­кации. И каждый из институтов функционирует на базе конкретной клиники,

 

– 21 –

 

где применяется преимущественно один метод психотерапии (где работают единомышленники). Фактически, называя институт, который он окончил, лю­бой западный психотерапевт одновременно представляется - к какому из на­правлений в психотерапии он принадлежит.

Давайте сравним, что делаем мы? Установленные стандартом 700 часов пе­реподготовки по психотерапии включают более 400 часов повторного курса пси­хиатрии. Оставшиеся 288 часов распределяются на наших кафедрах усовершен­ствования между 4-5 преподавателями, которые читают рациональную, дирек­тивную, когнитивную, бихевиоральную, эриксоновскую, групповую, телесноо­риентированную, аутогенную, транзактную, психоаналитическую, плюс - НЛП, гештальт, психосинтез, психодрама, арттерапия, символодрама, классический гип­ноз и т. д. (всего - около 40 методов). Группа за группой. В ряде случаев этим преподавателям просто некогда практиковать. Таким образом, на каждый метод приходится от 2 до 30 часов. И так называемый специалист после этого получает сертификат, приходит в клинику и имеет право применять один из методов (он же не использует все сразу!). Как с горечью констатировал на уже многократно упомянутом совещании в Архангельске профессор В. М. Шкловский⁹: «Препо­даватели-теоретики от психотерапии готовят теоретиков для практики». Когда мы только начинали, по сути - на пустом месте, я думаю, многие помнят истори­ческие приказы МЗО № 791 (1975) и №750 (1985), когда психотерапия впервые (как специальность, область знания и деятельности) появилась в России, этот — значительно упрощенный подход - был оправдан. Но сейчас нам нужно перейти на качественно новый этап. И самое сложное здесь - как специалисты, мы пони­маем это лучше других - преодоление сложившихся стереотипов.

Когда в 1991 году мы открыли в России первый Институт Психоанализа и заявили, что курс подготовки только по одному единственному методу психо­терапии будет составлять, как минимум, 4 года: как минимум, 1100 часов инст­руктивных занятий (лекций и семинаров), как минимум, 100 часов персональ­ного анализа, плюс, как минимум, 300 часов индивидуальной работы с пациен­том под руководством 2-х или более супервизоров (не менее 100 часов супер­визий), это вызвало у большей части коллег и представителей официальных структур не столько неприятие, сколько спокойный скепсис: «Да кто же на это пойдет?» Непонимание началось позднее, когда оказалось, что значительной частью новой волны российских психотерапевтов это востребовано. И сейчас в нашем институте учится более 400 специалистов из России, Украины, Бело­руссии, Молдовы, новых Прибалтийских и Кавказских государств, а также ряда стран Азии и Западной Европы. После этого открылось еще несколько психо­аналитических институтов, появились институты, ориентированные на гештальт, в одном из уважаемых государственных институтов обсуждается вопрос об открытии специализации в области поведенческой терапии...

 

 

⁹ См. сноску ².

 

– 22 –

 

Постепенно даже у врачей-интернистов формируется понимание, что психо­терапия и беседа с пациентом не имеют ничего общего; что слово, как инстру­мент терапии, действует в качестве такового лишь в чрезвычайно искусных ру­ках и, как и скальпель, может и удалить болезненный очаг, и - если словом опе­рирует