Уровень 6: ребенок, применяющий насилие

Подростки и дети 6-го уровня демонстрируют насильственное поведение, которое причиняет серьезный ущерб и опасно для окружающих. Они умышленно бросают в людей опасные предметы или нападают на окружающих с кулаками, собираясь нанести им травму. Может иметь место преднамеренное применение оружия. Важным аспектом поведения 6-го уровня является подлинно насильственное поведение, когда физический ущерб имеет предумышленный характер и причиняется на деле. На этой стадии родители запуганы, ощущают безнадежность ситуации и даже забиты. Они могут казаться «пришибленными» или «опустошенными» из-за годами длящихся унижения и издевательств. Они могут даже чувствовать, что сдались перед насилием, которое постепенно вырастало из вербальной агрессии, сменявшейся агрессией по отношению к неодушевленным предметам потом – агрессией с непреднамеренным и минимальным физическим ущербом и, наконец, настоящим насилием над другими людьми. Родители часто считают свое положение настолько ужасным, что у них опускаются руки и они оставляют всякие попытки установить какой-то контроль. Прайс (Priece, 1996) называет таких родителей «эмоционально и физически изувеченными» своими детьми.

Любая модель гнева должна быть не только исчерпывающей, но и простой, чтобы ребенок или подросток уяснил (по крайней мере, с помощью психотерапевта) природу своего гнева и последующего агрессивного поведения. Таким образом, когнитивно-поведенческая модель не только помогает понять ребенка психотерапевту, но и помогает самому ребенку понять себя и свои проблемы, приведшие его на психотерапию.

Когнитивно- поведенческая модель исходит из того, что детские эмоции и последующие действия регулируются манерой, в которой дети воспринимают, обрабатывают и/или опосредуют окружающие события.

Считается, что агрессивные несовершеннолетние не располагают необходимыми психологическими ресурсами для преодоления проблем и, следовательно, склонны реагировать на провокационную ситуацию в агрессивной манере. Таким образом, когнитивно- поведенческая модель является моделью дефицита навыков. Для того чтобы справиться с проблемами или стрессорами, ребенку нужно развить необходимые навыки, позволяющие эффективно управлять субъективным состоянием гнева, который, таким образом, преобразуется в более адаптивную поведенческую реакцию. Специальные техники когнитивно - поведенческого вмешательства подразумевают процедуры прямого действия (например, тренинг ассертивности, техники релаксации) и/или когнитивные вмешательства (например, разговор с собой, решение проблем, юмор). В ходе первых процедур внимание сосредоточивается на обучении ребенка альтернативным способам реагирования на проблемы и стресс. Последние когнитивные техники фокусируются на изменении когниций ребенка, касающихся ситуаций, которые провоцируют гнев, или обработки таких ситуаций.

 

Четыре фазы в модели тренинга инокуляции стресса (Нельсон III У.М., Финч-мл. А.Дж., 2002):

1) оценка;

2) образовательная фаза (когнитивная подготовка);

3) фаза приобретения навыков (репетиция);

4) тренинг применения (практика, практика и еще раз практика…).

 

Агрессивные несовершеннолетние создают разнообразные проблемы для психотерапии в силу своих дисфункциональных убеждений, самоутверждений и путей взаимодействия с другими. Они могут считать, что их никто не понимает, и это воззрение особенно связано с распространенной у них уверенностью в том, что именно другие провоцируют их на агрессивные реакции. Они склонны думать: «Если не я, то меня» или: «Если я не толкну, то меня затопчут». Часто злобные несовершеннолетние не только приступают к психотерапии с нежеланием, но и, будучи принужденными к этому родителями или другими властными лицами, нередко видят психотерапевтов в таком негативном свете, в каком воспринимают взрослых, не имеющих к терапии никакого отношения.

Отношения сотрудничества устанавливаются с ребенком так, что «команда психотерапевт – клиент» борется с общим противником: гневом / агрессией. Сформировать такие взаимоотношения с несовершеннолетними, которые часто видят во взрослых или властных фигурах «врагов», - жизненно важная задача. Большинство отреагирующих детей остро осознают тот факт, что во многих ситуациях именно на них «навешивают собак» и именно они «оказываются крайними». Таким образом, в большинстве ситуаций они видят себя жертвами. Попытки убедить их в обратном, особенно при первых контактах, часто приводят к трещине в отношениях между психотерапевтом и клиентом. Следовательно, психотерапевту следует отложить подобные попытки.

Первый этап лечения называется фазой оценки. Он подразумевает скрупулезный мультимодальный процесс идентификации внешних стимулов, которые исходят из окружающей среды и /или внутренних провокаций. Техники оценки не только помогают клиницистам понять взаимосвязь между когнициями, эмоциями и поведением, но и могут быть использованы для установления альянса между психотерапевтом и ребенком.

Вторая, образовательная фаза предполагает информирование детей о природе их гневных чувств. На этом этапе создаются условия, позволяющие несовершеннолетним лучше осознать, каким образом переживание гнева (с подключением когниций и физиологических событий) способно привести к дезадаптивному отреагированию.

Это повышенное осознание предполагает самонаблюдение и самомониторинг вегетативных и физиологических процессов, благодаря чему ребенку удается лучше понять два составных компонента гнева (чувства и когниции) и возможности их использования на третьей стадии, в фазе приобретения навыков, для лучшего управления гневом и последующей агрессией.

Наконец, в фазе тренинга применения дети ставятся перед все более проблематичными ситуациями, чтобы поупражняться в своих вновь усвоенных навыках управления гневом.

Юмор, по определению, предполагает нечто забавное или развлекательное, а потому порождает несовместимые с гневом эмоциональные реакции. Юмор способен быть не только эффективным инструментом снижения напряжения и гнева у детей и подростков, но и помогает наладить отношения сотрудничества между клиентом и терапевтом.

 

Фаза I: оценка

В первую очередь нужно решить, с кем именно психотерапевт должен встретиться на первом интервью. Некоторые психотерапевты обязательно скажут, что встретиться нужно с родителями – чтобы установить характер проблемы; другие предложат побеседовать только с ребенком, тогда как третьи сочтут необходимой беседу со всей семьей. Основанием для последнего подхода служит возможность непосредственно понаблюдать за интеракциями между членами семьи и избежать подозрения в тайном сговоре, которое может зародиться у ребенка. Дети, которые испытывают проблемы с управлением гневом, в анамнезе обычно имеют конфликты с властными фигурами и мгновенно приходят к мысли, что вновь попали в беду. Встреча родителей с другим властным лицом и невозможность лично услышать их разговоры могут привести ребенка к негативному восприятию этого события.

После первой сессии с участием всей семьи следующую можно разделить на беседу исключительно с родителями и /или только с ребенком. На этих сессиях приобретается информация о конкретных формах поведения, включая описание общих и частных сфер, в которых возникают проблемы с управлением гневом. Необходимо заботиться о том, чтобы ребенок не чувствовал необходимости защищаться. К моменту встречи с психотерапевтом ребенок уже имеет богатый опыт замечаний и наказаний, к которым прибегали многие взрослые, и склонен занять оборонительную позицию. Нередко она выражается в уходе в себя и молчании. Необходимо заключить с ребенком альянс против конкретной проблемы или «общего врага» (гнева), но нужно учитывать, что часто формирование такого альянса идет очень медленно.

Дети часто преуменьшают проблемы или выставляют себя в «наилучшем свете». Мы обнаружили, что конфронтация не помогает, а только усиливает защитные реакции ребенка. Может потребоваться более опосредованный подход.

Во многих случаях полезно попросить ребенка «показать кино» об инциденте. У многих детей есть видеомагнитофоны, и они знакомы с такими терминами, как «пауза», «перемотка» и «повторный просмотр», поэтому они легко справляются с этим упражнением. Психотерапевт просто просит ребенка закрыть глаза и визуализировать событие. Затем ребенок должен «проиграть» сцену и дать терапевту вербальное описание происходящего на экране. Терапевт может помочь ребенку сфокусировать внимание, специально спрашивая его о внутреннем диалоге, зрительных образах, физиологических ощущениях и других потенциально важных деталях. Пока ребенок описывает все эти вещи, терапевт должен «записать» сцену (сделать подробные пометки) для последующей «перемотки назад» и «монтажа» на дальнейших сессиях.

«Показ кино» нередко вызывает трудности у детей младшего возраста (до 10 лет), так как им сложно сосредоточиться. С пациентами этого возраста применяются другие подходы, из которых наиболее эффективен «рисунок действующего лица». Ребенка просят описать сцену, а терапевт рисует действующих в ней человечков. Терапевт может задавать художнику вопросы, которые, с точки зрения ребенка помогают выполнить задание, но на самом деле позволяют получить информацию о его чувствах, мыслях и физических ощущениях. Чтобы изобразить внутренний монолог и внешнюю речь, можно воспользоваться приемами комиксов. Детям обычно нравится это упражнение, и оно может помочь установить атмосферу сотрудничества, которая очень пригодится в последующей психотерапии.

Сведения о способности ребенка контролировать гнев можно получить как от родителей и учителей, так и от других индивидов. Дети не всегда бывают наилучшими рассказчиками о собственном поведении.

Психотерапевт должен сфокусировать интервью со значимым окружением на получении следующих сведений:

- взгляды информанта на жалобы, симптомы и стрессоры ребенка;

- взгляды информанта на текущее окружение ребенка (дома, в школе, в обществе сверстников);

- взгляды информанта на развитие и анамнез ребенка;

- ожидания информанта относительно будущего ребенка.

 

Из менее формальных методов измерения гнева наиболее полезна ролевая игра, имитирующая ситуации, которые вызывают гнев. В этих игровых ситуациях инсценирутся чреватые гневом интеракции, после чего ребенка просят на них отреагировать. После нескольких минут «разминки» большинство детей чувствуют себя в этих ситуациях непринужденно и предаются тому же поведению, что привело их в кабинет психотерапевта. Дети часто испытывают гнев в этих искусственных ситуациях. Прежде чем развернуть эти игровые ситуации, важно установить «основные правила», чтобы четко определить границы и сигналы к «приостановке действия». Когда планы отступления будут четко определены, можно с успехом задействовать родителей, сиблингов и сверстников. Из таких «инсценированных» интеракций можно извлечь большое количество информации.

 

Фаза II: образовательная фаза

Образовательная фаза не является отдельным этапом, а представляет собой, скорее продолжение фазы оценки. Она преследует четыре главные цели:

1) продолжить формирование альянса с ребенком против общего «врага», гнева;

2) помочь ребенку глубже понять природу его гнева и последующего агрессивного поведения;

3) быстро распознать когнитивно-аффективно-поведенческие звенья, послужившие возбудителями гнева;

4) продолжить идентификацию и распознавание специфических стимулов среды или проблем, которые «запускают» паттерн гневно-агрессивной реакции.

Во-первых, при общении с агрессивными детьми стратегия объединения с ребенком для формирования «команды» срабатывает лучше, так как помогает избежать аверсивных последствий, которыми обычно сопровождается агрессивное отреагирование; стимулируется достижение совместного понимания.

Во-вторых, ознакомление ребенка с двумя компонентами гнева – когнициями и физиологическими процессами, предшествующими агрессивными агрессивному поведению, позволяет ему понять, что он может научиться обуздывать агрессивные мысли и чувства.

Осмысление гнева и агрессии встраивается в когнитивно-поведенческую структуру личности. Личность индивида и переживание гнева определяется мыслями (А), чувствами (Б) и действиями (В).

 

Фаза III: приобретение навыков

Третья фаза в модели тренинга инокуляции стресса призвана обеспечить ребенка специальными, как когнитивными, так и поведенческими, техниками для использования их в процессе совладания.

На протяжении этой фазы стратегии самоуправления отслеживаются на когнитивном, аффективном и поведенческом уровнях по мере представления и преподавания разговора с собой, способного ослабить гнев, техник релаксации, навыков решения проблем, ассертивного тренинга и юмора. После «подготовки почвы» в образовательной фазе детей продолжают знакомить с тем фактом, что все их поступки (поведение) в любой ситуации в итоге являются главным образом функцией того, что они чувствуют (чувства), которые, в свою очередь, по большей части функция того, что они думают о ситуации и что они говорят себе (например, разговора с собой и мыслей). Поэтому агрессия запускается не просто окружающими событиями, но скорее тем способом, которым эти события воспринимаются и обрабатываются. Было обнаружено, что дети, которые испытывают проблемы с контролем над гневом, демонстрируют эгоцентричные и искаженные перцепции социальных ситуаций. Агрессивные дети, когда они общаются с окружающими, обычно избирательно прислушиваются к враждебным сигналам и помнят только о них. Дети с проблемным контролем над гневом демонстрируют тенденцию к чрезмерному воспроизведению враждебных сигналов и могут помнить как враждебные даже нейтральные и позитивные ситуации. Агрессивные дети и подростки приписывают окружающим несуществующую враждебность, мгновенно допуская наличие у них враждебных намерений, из-за чего склонны реагировать в агрессивной манере. Понятно, что эта искаженная «точка зрения» делает их предрасположенными к импульсивному агрессивному отреагированию во многих проблемных ситуациях. Способность принимать перспективу других и делать выводы об их мыслях и потребностях называется когнитивным принятием перспективы. Осмысление чувств и эмоций других людей называется аффективным принятием перспективы.

Упражнения на «Проверку перспективы» дают психотерапевтам возможность справиться с таким искаженным принятием перспектив и помочь несовершеннолетним правильнее понимать чужие мысли и намерения (когнитивное принятие перспективы) и, следовательно, лучше понимать чужие чувства и эмоциональные состояния (аффективное принятие перспективы).

Основная образовательная цель этих заданий состоит в том, чтобы помочь подросткам лучше осмыслить, что индивиды (в том числе и они сами) нередко ложно интерпретируют намерения, мысли и/или чувства других людей. Ту же идею психотерапевт может подать, задав вопрос: как бы отреагировал классный хулиган или какой-нибудь другой «любитель подраться» на грубо заданный вопрос: «Где ты это взял?» и чем его реакция отличалась бы от реакции кого-то еще, кто не является таким «любителем». Таким образом подростки научаются более точной оценке чужих намерений путем рассмотрения других, не связанных с враждебностью альтернатив. Помимо этого им становится ясно, как можно изменить свои враждебные перцепции и оценки в межличностных ситуациях и последующие интерпретации других людей как угрожающих; они могут также участвовать в другой когнитивной или поведенческой деятельности, направленной на развитие более эффективных поведенческих реакций на проблемы.

Юмор и успокоительная самовербализация используется в систематической манере. Основная стратегия состоит в том, чтобы привлечь индивидов к успокоительному разговору с собой или мыслям о чем-то забавном, чтобы замкнуть цепочку когнитивно-аффективной поведенческой агрессии.

Вмешательства на когнитивном уровне предполагают участие четырех из пяти навыков преодоления гнева, входящих в модель инокуляции стресса, - разговор с собой, решение проблем, ассертивный тренинг и юмор. В основу сценки «Разговор с собой» положено обучение ребенка успокоительному разговору с собой как ответу на проблемные ситуации.

Основная стратегия также сводится к тому, чтобы поместить новые когнитивные процессы между ситуацией, которая провоцирует гнев, и последующим поведением.

Решение проблем и ассертивный тренинг являются более сложными навыками, которые требуют систематического тренинга.

Последовательность решения проблем предполагает следующие шаги:

- Остановись: В чем проблема?

- Подумай: Что я могу сделать? Мозговой штурм.

- Оцени: Какое решение наилучшее?

- Действуй: Попробуй это сделать.

- Отреагируй: Сработало ли решение?

 

Ассертивный тренинг является более сложным набором навыков. Основная стратегия сводится к тому, чтобы обучить агрессивных подростков альтернативным реакциям на ситуации, которые обычно провоцируют гнев и агрессию. Цели ассертивного тренинга – научить подростков различать агрессивные, пассивно-агрессивные и ассертивные реакции, идентифицировать свои права, выявлять и изменять иррациональные мысли, которые поддерживают неассертивное поведение. В ассертивный тренинг также входят упражнения, развивающие ассертивные реакции на различные ситуации, вызывающие гнев. На первом этапе дети учатся распознавать различные способы реагирования на проблемы и идентифицировать свои права.

 

Сценка «Релаксация» связана с обучением несовершеннолетних техникам глубокого дыхания и релаксации для использования их в качестве навыка, позволяющего ослабить гнев. Вмешательство здесь, в отличие от разговора с собой, решения проблем и ассертивного тренинга, осуществляется не на когнитивном, а на аффективном уровне. Детей побуждают оценивать свое умение расслабляться при помощи релаксометра.

Многие несовершеннолетние, не умеющие управлять своим гневом, не видят в этом никакой проблемы, но все же признают, что часто попадают в неприятные ситуации или лишаются привилегий.

 

Фаза IV: тренинг применения

Акцент делается на отрабатывании вновь приобретенных навыков преодоления гнева. Она призвана служить гарантией того, что ребенок понимает и выучил стратегии преодоления гнева прежде, чем применить их в эмоционально возбуждающих, чреватых гневом ситуациях, благодаря чему оптимизируется вероятность благоприятного исхода. Это достигается участием психотерапевта и ребенка в структурированных сценариях ролевой игры с целью «проверки» на психотерапевтических сессиях вновь приобретенных навыков. Данная практика предусмотрена как для воображаемых, так и для деятельных сценариев ролевой игры, в которых используется иерархия тех сопровождающихся гневом ситуаций, с которыми ребенок наверняка столкнется в реальной жизни. Как только ребенок достигнет известного мастерства, психотерапевт может воспользоваться «шипами». «Шипом» называется провокационное утверждение, которое высказывается в ситуациях, отличных от тех, что возникают в ходе психотерапии /тренинга. Ребенку разъясняют рациональную основу и процедуру; затем психотерапевт предупреждает его, говоря: «Я собираюсь тебя уколоть» (например: «Не смотри на меня так! Ты наказан и завтра будешь сидеть дома!»). «Шипами» оперируют родители, учителя, персонал и другие значимые индивиды; они же записывают реакции ребенка для разбора и обсуждения на последующих сессиях психотерапии. Домашние задания являются основой когнитивно- поведенческих вмешательств. Это главный механизм поощрения генерализации лечебных эффектов на события реального мира путем обеспечения структуры, в рамках которой ребенок отрабатывает навыки преодоления гнева.

 

Объединение индивидуальных и семейных вмешательств. Работать с родителями высокоагрессивных детей может быть также трудно, как и с самими детьми, поскольку для этих родителей характерны девиантное поведение и незрелость моральных суждений. Они также часто прибегают к жестоким наказаниям, моделируют агрессивное криминальное поведение и непостоянны в установлении правил (Hetherington @ Martin, 1998). Наконец, они могут быть очень усталыми от своих проблемных детей и к началу терапии находиться с ними в отчужденных отношениях. Несмотря на эти трудности, потенциальные преимущества родительского участия достаточно велики. Поскольку родители во многом формируют условия развития ребенка, в дальнейшем они могут способствовать генерализации и приросту лечебных эффектов, а также предотвращать рецидивы.

Родителей необходимо обучать тщательному наблюдению за ребенком и четкому выделению позитивного и дезадаптивного поведения. Родители учатся последовательности в действиях, ведению переговоров и составлению поведенческих контрактов. Участие родителя (обычно отца) в лечении заставляет и его самого изменять свое поведение, что улучшает отношения между отцом и сыном, так как из надзирателя отец превращается в педагога. Это психотерапевтическое вмешательство не только обеспечивает отца необходимыми навыками преодоления гнева, но также нацелено на изменение и улучшение взаимоотношений с сыном.

Прогноз. Легкое расстройство поведения со временем может пройти, но более серьезные формы продолжаются и во взрослой жизни и могут вылиться в антисоциальное расстройство личности. Первое появление нарушений поведения в раннем возрасте считается более неблагоприятным, чем их дебют в подростковые годы. Большинство нарушений поведения показывают, что они имеют худший прогноз, чем неврозы (эмоциональные нарушения), но лучший чем психозы.

 

 

Глава 6. Умственная отсталость

 

Умственная отсталость — расстройство, при котором человек проявляет общие интеллектуальные способности и способность к адаптации намного ниже среднего уровня.

 

Под термином «интеллект» понимаютспособность обучаться, запас приобретенных знаний и адаптируемость к новым ситуациям.Если объединить эти три признака, то можно констатировать, что интеллект состоит из тех умственных операций, накопленных знаний и способностей обучаться, которые помогают справляться с заданиями реальной жизни. Значение уровня интеллектуального развития для успешной социальной жизни оценивается в настоящее время неоднозначно. В последние тридцать лет имеется тенденция к более расширенному толкованию понятия «интеллект», содержание которого начинает выходить за границы только познавательной сферы. Говард Гарднер (2007) определяет интеллект в терминах различных способностей, каждая из которых является важной в определенной сфере деятельности. Он выделяет семь интеллектуальных способностей:

- лингвистические;

- логико-математические;

- пространственные (ориентация в пространстве психических образов);

- музыкальные;

- телесно-кинестетические;

- межличностные (понимание других);

- интраличностные (понимание себя).

Развитие первых двух способностей важно в западном обществе, а в небольших изолированных сообществах на маленьких островах важнее межличностная компетентность.

 

Уровень интеллекта зависит на 60–80% от наследственности и на 20–40% от внешних условий. Корреляция данных по интеллекту у близнецов, воспитывающихся отдельно, — 75%; у детей, генетически не связанных, но росших вместе, — 55%.

 

Распространенность. Примерно у 3% детей отмечается умственная отсталость, среди взрослых – только у 2-2,5%, т.к. глубокое отсталые живут в среднем 20 лет, лица с умеренной умственной отсталостью – 50 лет в связи с тем, что такие нарушения чаще связаны с серьезными соматическими нарушениями и пороками развития.

В многочисленных исследованиях показано, что азиатские дети превосходят американских в тестах школьных достижений, хотя имеют худшие условия обучения. В связи с этим существует мнение, что японцы генетически превосходят белых. По данным ЮНЕСКО, до Октябрьской революции 1917 года Россия занимала одно из ведущих мест в мире по уровню интеллекта, в настоящее время — 42-е место. Средства, затрачиваемые на подготовку одного студента в России, в 8 раз меньше, чем в развитых странах. Экспериментальные данные показывают, что в США интеллект детей продолжает увеличиваться, в нашей стране он падает. Это объясняют историческими причинами: ослаблением генофонда в результате репрессий, войн, нескольких волн эмиграции.