Глава 2. Общие принципы лечения психических заболеваний у детей и подростков

 

Слово «лечение» в детской и подростковой психиатрии применяется обычно в ином значении, чем в соматической медицине по отношению к другим болезням. Здесь практическое значение имеют совет, поддержка, педагогические меры в течение продолжительного времени, которые значительно превышают классические варианты лечения. Некоторые, даже тяжелые, психические проблемы проходят у детей быстро (дни, недели) или достаточно быстро (месяцы). Другие (35-50% случаев) растягиваются на многие годы, а порой длятся всю оставшуюся жизнь. Правильный диагноз на раннем этапе дает вероятную возможность оценить, в какую из этих групп войдет ребенок. Знание возможной долговременной перспективы является основной предпосылкой того, что дети и их семьи будут чувствовать себя спокойно, работая над устранением симптомов вместе со своим доктором. Дети с аутизмом, гиперкинетическим синдромом, синдромом Туреттта, шизофренией, синдромом навязчивости, нервно-психической анорексией не становятся здоровыми после кратковременных терапевтических мер. Им предстоит длительное лечение (Гиллберг К., 2004).

Окончание терапии у детей нередко менее структурировано, чем у взрослых, а в некоторых случаях для подростка может быть полезнее, если позволить ему «приходить и уходить». Работа с детьми этого возраста предъявляет высокие требования к самому терапевту, так как поведение подростка и явления переноса нередко активируют у врача сильные чувства в отношении собственных нерешенных конфликтов (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004).

 

Установление контакта с детьми и подростками. Тот факт, что детей направляют на лечение, тогда как взрослые часто ищут его сами, является важным отличием, имеющим свои клинические последствия. Дети и подростки должны самостоятельно приходить к пониманию пользы, которую приносит психотерапия. Поэтому важно постараться создать для них приятную эмоциональную обстановку и мотивировать их к дальнейшему участию (Кендалл Ф., 2002).

Прежде чем переходить к рассмотрению проблемы, поинтересуйтесь его увлечениями подростка. Не перебивайте клиента во время разговора. Избегайте давать советы или высказывать оценочные суждения. Для налаживания доверительных отношений прибегайте к самораскрытию. При этом не переходите допустимых границ. Избегайте принимать сторону подростка или его родителей.

Уровень развития личности и интенсивность аффекта. Психотерапевт, вне зависимости от того, какая форма психотерапии будет применяться, должен определить некоторые основные аспекты, которые надо учитывать в лечении. Прежде всего это установление и развитие контакта с пациентом, а также поиски оптимальной интенсивности аффектов. Пациент с развитой личностью (в психодинамической терминологии – структурированной) может независимо от того, какой метод психотерапии применяется, работать с сильными проявлениями чувств, даже если его социальная структура (семейные и другие отношения) в определенной степени нарушена. Пациент с менее развитой личностью труднее справляется с сильными аффектами, поэтому ему нужна хорошая социальная поддержка. Если социальная поддержка недостаточна, то работа должна быть направлена в первую очередь на то, чтобы помочь пациенту усилить ее, а также поддержать психическую структуру пациента и его целесообразные действия. И только после этого можно начать психотерапию по выбранной методике (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004).

 

Образовательные меры (информация, поддержка, совет). Письменная информация об особенностях заболевания и лечения часто требует дополнительного осмысления. Родители могут взять ее домой и вернуться с вопросами. Метод «совет и поддержка» в детской и подростковой психиатрии иногда встречают с пренебрежением, несмотря на то, что именно этого ждут родители. Не стесняйтесь спросить у родителей о том, что они думают. Такие вопросы могут быть отправной точкой для активного общения, доброжелательного принятия родителями советов и поддержки со стороны специалиста.

Создание группы родителей (желательно с компетентным руководителем) является важной частью программы образования. Такие группы могут постоянно встречаться с врачами для получения информации о последних новостях в данной области, разговора о проблемах, а также снятия накопившихся вопросов.

Некоторые исследования (Serpell, 1986; Kaplan, 1989; Pelletier, 1989) показали значение использования домашних животных в лечении детей с психическими проблемами. При этом наблюдается, что доверие, которое дети ощущают к себе со стороны «братьев наших меньших», улучшает их самочувствие, способность общаться с другими детьми. Естественно, надо принимать во внимание риск аллергии.

Родительский тренинг. Показан при нарушениях поведения, умственной отсталости, аутичности, гиперкинетическом синдроме, нарушении пищевого поведения и т.д. Обучение проведению терапевтических мероприятий с собственным ребенком, по аналогии с тем, как родителей обучают применению лечебной гимнастики детям с ДЦП. Проводится в виде групповых бесед, ролевых игр.

Возможен нежелательный побочный эффект родительского тренинга – изменение воспитательных подходов ведет в переходной фазе к неуверенности родителей.

Примером родительского тренинга является тренинг, разработанный исследовательской группой Г. Р. Паттерсона с целью обучения родителей по-другому строить отношения со своим агрессивным ребенком (Patterson et al., 1990). Авторы исходили из того, что детское агрессивное поведение формируется подсознательно и поддерживается неадекватным взаимодействием между родителями и ребенком. Особенно характерны при общении с агрессивными детьми следующие стили взаимодействия:

- прямое подкрепление агрессивного поведения,

- командный стиль,

- необоснованно суровые наказания и

- отсутствие внимания к адекватному поведению.

Группа Паттерсона определила, что для семьи с агрессивными детьми чаще всего характерен «принудительный» паттерн взаимодействия, благоприятствующий проявлению агрессии. Родители подкрепляют агрессивное поведение ребенка «невольно», отвечая на него противодействием. Хотя такое поведение родителей мгновенно прекращает агрессию ребенка, но повышает вероятность появления агрессивного поведения в дальнейшем. Мгновенный успех подкрепляет поведение родителей, таким образом устанавливается паттерн взаимодействия, при котором и родители, и ребенок вынуждены вести себя агрессивно. Тренинг направлен на замену этого взаимного агрессивного поведения поддерживающим (просоциальным) поведением. Родители тренируют различные способы поведения:

- введение правил, которых ребенок должен придерживаться;

- предоставление позитивных подкрепляющих стимулов для адекватного поведения ребенка;

- использование более мягких, адекватных наказаний;

- содействие готовности к компромиссу.

Родителей сначала учат систематически наблюдать за поведением ребенка, а затем они должны применить сформированные способы поведения при взаимодействии с ним. Родителям предоставляется возможность получать между тренировками консультации по телефону. Тренинг рассчитан на родителей, имеющих трудных детей в возрасте от трех до двенадцати лет. Тренинг показал значительно более высокую эффективность, чем традиционная семейная терапия, как кратковременную, так и долговременную. Тренинг положительно сказался не только на агрессивном поведении детей, но и на психических проблемах родителей. Методика оказала положительное воздействие и на остальных членов семьи, а также изменила в лучшую сторону другие отклонения от нормы у проблемных детей.

 

Чувство вины у родителей. Всех сотрудников медицинского учреждения нужно постоянно настраивать на уважительное и сочувственное отношение к родителям, понимание их трудной психологической ситуации. Родители благодарны, если с самого начала чувствуют уважительное отношение к себе со стороны специалиста. Компетентность родителей в вопросах воспитания часто недостаточна, но они не должны уйти с первого приема с усилившимся чувством вины.

Часто приверженцы психодинамического подхода обвиняют родителей в проблемах детей. У родителей нередко присутствует готовность принять вину на себя. Самим родителям и другим близким ре­бенка часто бывает сложно отличить насто­ящую вину (они могли сделать то, что пошло бы на пользу ребенку, но поступили так, как было удобнее или интереснее им самим) от преувеличенной или надуманной. Сторонний же наблюдатель может понять, что в опреде­ленный момент в прошлом родители объек­тивно не имели психологической возможно­сти (не было сил, эмоционального резерва для понимания нужд ребенка и т. д.) выбрать то, что, как они понимают задним числом, было бы лучшим для ребенка. Родитель в начале среднего возраста ребенка уже более зрелый и понимающий человек, чем сразу после рождения дитя.

Обычно самоупреки родителей далеки от рациональности. Все родители, пережившие изначальную зависимость и беззащитность ребенка, неизбежно будут осознанно или неосознанно чувствовать вину за все, что случается с ребенком: неудачи и разочаро­вания, физическую боль, несчастья, инвалид­ность и т.д. (Fyhr, 1983, 1999). Большая часть самооценки родителей зависит от глубины этого переживания ответственности (и от­сюда — потенциальной вины). Положитель­ное развитие ребенка укрепляет самооценку родителей, и наоборот. Естественно, не­возможно защитить ребенка от всех разочарований и страданий.

Готовность чувствовать вину у родителей и чув­ство ответственности за ребенка может привести к гиперопеке и взаимной зависимости родителей и ребенка (в любом возрасте), ощутимо затруднив тем самым процесс приобретения последним самостоя­тельности.

На психическое развитие ребенка силь­ное влияние оказывают личности родите­лей, их отношения, действия и т.д. Депрес­сия матери в один из сенситивных перио­дов самого раннего развития ребенка может стать важным фактором возникновения психологических трудностей у ребенка позднее.

Возможно, деп­рессия матери была необходимым предва­рительным, но недостаточным условием развития дальнейших расстройств у ребен­ка, Хотя мать в этом случае и явилась важным фактором их развития, было бы грубым упрощением говорить, что она вызвала проблемы ребенка. Еще более неправильно было бы утверждать, что мать виновна в том, что у ребенка разви­лись сложности. Поэтому детскому психиатру или психологу важно выражать свое мнение о причинах появления трудности таким образом, чтобы родители не восприняли его как обвинение.

Задачи вмешательства. Возможные задачи вмешательства:

1) ослабление симптома;

2) обеспечение нормального развития (неизбежно встает при работе с детьми, имеющими общее или какое-либо специфическое отставание в развитии познавательных способностей и речи);

3) развитие автономии и уверенности в себе;

4) генерализация терапевтических изменений, т.е. их перенос в реальные жизненные условия.

В настоящее время к возможности спонтанной генерализации терапевтических изменений относятся скептически. Проблема генерализации и сохранения терапевтических изменений обычно решается путем проведения вмешательства в естественных условиях и использования триадической модели (школа, родители) вместо того, чтобы ограничиться только взаимодействием с ребенком.

Терапевтическое воздействие в условиях школы более результативно при наличии у психотерапевта таких качеств, как экстравертированность, настойчивость при проведении вмешательства и открытость. Как ни странно, эмпатия, искренность, теплота, личное обаяние и хорошие отношения с клиентами не помогают психотерапевту в условиях школы достичь хороших результатов.

Медиаторный подход. Лечение нарушений поведения и нарушений развития претерпело значительные изменения. Психологические меры, ориентированные на содействие развитию, все чаще направлены не только на самого отклоняющегося от нормы ребенка, но и на его семью и социальное окружение (детский сад, школа).

Медиаторный подход охватывает формы психологической интервенции, которые направлены не прямо на нуждающегося в поддержке ребенка, а на его социальное окружение. В рамках профилактики психических нарушений содействие оказывается прежде всего семьям, имеющим детей с повышенным риском нарушения. При этом риск может быть со стороны ребенка, родителей или социальных ситуаций.

В рамках медиаторного подхода родители приобретают основополагающие навыки и умения воспитания ребенка, которые позволяют им впоследствии самостоятельно преодолевать проблемные ситуации. Кроме родителей в качестве медиаторов можно использовать также учителей, ровесников, сиблингов.

Значимые для ребенка лица осваивают с помощью тренинга медиаторов следующие навыки:

- без предрассудков воспринимать поведение ребенка;

- с помощью целенаправленного подкрепления поддерживать поведение ребенка;

- устранять недостатки поведения ребенка, оказывая ему целенаправленную помощь.

Наряду с повышением чувствительности к детскому поведению новые стратегии дополняются поведенческим тренингом, например в форме ролевых игр.

Учитель или члены семьи участвуют в поведенческих техниках как «помощники психотерапевта» (ко-терапевты). Чтобы стабилизировать достигнутый в разных сферах повседневной жизни успех, тренировка ребенка должна осуществляться и в повседневной жизни.

 

Семейная терапия. Семейная интервенция как вспомогательный или основной подход в рамках терапии ребенка показана уже только потому, что большую часть причин детских нарушений поведения и развития можно объяснить исходя из семейного контекста.

Обстоятельства жизни детей, которые развиваются хорошо, несмотря на ужасную социальную среду, создаваемую их психически больными родителями или родителями, имеющими пагубные привычки вызывают большой интерес. Получается, что такие факторы защиты, как, например, спокойные и близкие отношения по крайней мере с одним из родителей, с которым можно идентифицировать себя, забота братьев (сестер, бабушек, дедушек), могут способствовать благополучному развитию ребенка.

Из всех задач семьи самая важная – обеспечить спокойную обстановку для роста ее членов. В минувшем столетии традиционные, стабильные модели семьи изменились. Если раньше семья состояла из представителей как минимум трех поколений, то сейчас считается нормальным, если ее составляют лишь супруги и их дети. Более того, в наши дни семья часто состоит из одного взрослого (как правило женщины) с одним или несколькими детьми.

За последние 40 лет изменились также ценностные ориентиры людей, их поведение, понимание роли семьи, что, в частности, привело к запрещению наказания детей. Изменение семейно-экономических условий позволило большинству замужних женщин заниматься профессиональной деятельностью и привело к перераспределению ролей в доме (Арнгримссон Б., Врангсё Б., 2004).

Более частым явлением стали разводы, что, безусловно, влияет на детей. Разводы создали новый тип семьи, в которой у ребенка может быть несколько пап и даже мам, а также братьев и сестер, которые живут в других семьях. Следствием разводов чаще всего являются такие состояния, как разочарование, печаль и гнев, впоследствии эти чувства остаются.

В течение всей жизни мы сохраняем в своей памяти образы самых близких нам людей, отношения с ними и их отношение к нам. Каждая новая семья должна стараться сберечь семейные традиции. Члены семьи объясняют ребенку все о главных событиях жизни: потере родственников, возникновении новых связей и семей, рождение детей и т.д. Многие семьи переживают также травмирующие ситуации: болезни, несчастья, войны и т.д. Каждая семья проходит разные стадии развития в течение жизни. Дети больше всего переживают изменения. Им трудно справиться с потерей родителей, даже если это обычный развод.

В период юношества конфликты вызывает стремление к независимости от родителей. Переходные периоды требуют особого внимания. Иногда переходный период означает тяжелый психологический кризис для одного или нескольких членов семьи. И эти кризисы не так легко обнаружить, как, например, травматические. Все семьи переживают такие «переходы» в разные фазы своего развития. Важнейшие переходные периоды:

1. Создание супружеской пары и взаимное приспособление друг к другу.

2. Вхождение в роль родителя, когда появляется ребенок.

3. Принятие той личности, в которую развивается ребенок.

4. Вхождение ребенка в общество вне семьи (детсад, школа и т.д.).

5. Половая зрелость ребенка, юношеское развитие, сексуальность и изменения личности.

6. Подготовка к осознанию того, что ребенок уйдет из семьи.

Семейная терапия, независимо от того, к какой школе принадлежит, имеет много сходного в работе с пациентами. Для успешной семейной терапии необходимы следующие условия:

· эмпатическое отношение к пациентам; каждый член семьи должен чувствовать, что его/ее уважают и понимают;

· терапевт должен уметь поднимать сложные и противоречивые вопросы;

· умение задавать вопросы в нужное время; если к отработке трудных вопросов приступить слишком рано, есть риск потерять контакт с семьей;

· умение стать частью семьи, но при этом оставаться беспристрастным.

 

Миланская (ее еще называют системной) школа стала очень популярной в 1980-е годы. Ее модель разработал в Милане со своими коллегами Mara Selvini-Palazzolis. Главное в лечении – добиться, чтобы семья, получив необходимую информацию о том, как устроить жизнь лучшим образом, спонтанно изменила внутрисемейные отношения и поведение. Все семейные системы имеют, как уже говорилось, «встроенную» инерцию, когда дело касается изменений, так как стабильность семьи – условие ее существования. Семья, хотя бы один член которой имеет симптомы инертности развития, тоже перестает нормально развиваться. Ей необходимо справиться с травматическими кризисами и переходами в своем развитии. Миланская школа предложила для этого очень эффективный способ – «круговое интервью», когда терапевт, выбрав тему разговора, задает членам семьи вопросы, помогающие выяснить, что наиболее дисфункционально для данной семьи. При этом отношение терапевта должно быть нейтральным, он не может принимать сторону определенного человека. Интервью называется «круговым», так как вопросы надо осветить с разных точек зрения. Присутствующих опрашивают по очереди. Часто вопросы касаются сравнений разных людей, взаимоотношений с ними и их поведения в разные периоды жизни семьи. Всем дозволено говорить о любом члене семьи, взаимоотношениях и отношении к данным вопросам. Гипотезы отбрасываются, если семья не подтверждает их. Терапевт конструирует новые гипотезы с помощью той информации, которую дают члены. По окончании терапевтической сессии семья на основании содержания беседы получает от терапевта инструкции. Если семья будет выполнять инструкции, то сможет изменить себя.

Приводятся данные о положительных эффектах семейной терапии при шизофрении, униполярной депрессии и злоупотреблении наркотиками, в то время как при страхах и проблемах с алкоголем результаты сомнительны. Лечение, основанное на нормализации семейных отношений, оказалось эффективным также при булимии, анорексии, а также при нарушениях в связи с брачным разводом (Арнгримссон Б., Врангсё Б., 2004).

Общие семейные сессии особенно показаны при психосоматических расстройствах, сепарационной тревоге, подростковых реакциях эмансипации. Например, в последнем случае родители воспринимают поведение сына как «невозможное» и совершенно непонятное. Сын воспринимает родителей все более авторитарными и ему точно также непонятно их отношение. Возможна серьезная эскалация конфликта, уходы из дома, суицидные намерения. Родители предполагают, что их сын болен психически и приводят его на прием.

Терапевт может помочь поставить способы поведений в рамки новых значений (позитивные мета-рамки): «родители воспринимают свою ответственность за сына очень серьезно», отсюда вопрос родителям: «удается ли вам защитить вашего сына? Есть ли альтернатива, с помощью которой вы сможете лучше достичь цели?».

Мета-рамки для сына: «Ты можешь показать, что способен действовать самостоятельно и сам за себя отвечать», вопрос подростку: «Как ты можешь наилучшим образом показать родителям, что ты уже больше не ребенок?».

Предписывание симптомов: «Вы мне сейчас показали, как вы начинаете такую ссору; теперь я могу себе это представить (позитивное изменение дефиниций). Пожалуйста, продолжайте ссориться еще несколько минут. Тогда мне это станет еще яснее. Позднее мы все обсудим».

Менее эффективно проводить общие сессии при девиантном поведении, агрессивном выяснении отношений (есть опасность усиления конфликтов).

 

Поддерживающая психотерапия. Так же как и у взрослых, поддерживающая терапия у детей с чрезмер­но выраженной эмоциональностью повышает их самооценку и помогает преодолеть неприятные для них события. Ее цель — восстановление у ребенка способности к активной деятельности. Психотерапевт помогает советами и рекомендациями найти решение определенных проблем. Часто роль психотерапевта состоит в том, чтобы поделиться с ребенком и его родственни­ками опытом по преодолению этих трудностей и открыть возможности разрешения конфликтов. К этому разделу психотерапии относится и срочное кратковременное вмешательство при кризисных состояниях, например в таких ситуациях, как прео­доление реакции ребенка на развод родителей, предстоящую операцию и другие травматизирующие психику ребенка переживания (Шафер Д., 2006).

Игровая терапия. Игра – естественный для детей способ оформлять чувство страха и представления своего внутреннего мира. Во время игры ребенок выносит в символы то, что формирует у него страх во внешнем мире. В процессе психотерапии страх, выраженный с помощью символов, можно постепенно переживать и изменять. Ребенок и терапевт могут также создавать роли, в которых ситуации страха переживаются вновь, но уже при спокойных обстоятельствах. Очень ценен для этого специальный набор игрушек. Семьи кукол и животных предлагаются для игры «мама-папа-ребенок-доктор», в которой прорабатывается собственный опыт ребенка, например, конфликт с родителями. Символическая игра способствует повышению устойчивости ребенка к его страхам. Такие терапевтические приемы используются в психотерапии с целью как обработки пережитого, так и поддержки пациента. Все вышеперечисленное призвано решать неосознанные конфликты, которые обычно сопряжены с ригидными способами отношений и моделями психологической защиты. В процессе психотерапии сознательное понимание у детей не играет такой роли, как при психотерапии у взрослых, и клиническое улучшение в меньшей степени связано с уровнем понимания. Терапевт создает в игре модель того, как, например, отстаивать свою позицию, справляться с потерей и рисковать (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004).

 

Поведенческая терапия. Поведенческая психотерапия исходит из того предста­вления, что многие способы неправильного поведения связаны с неадекватным «вознаграждением» или поощрением, в связи с чем это поведение приобретает затяжной характер. Метод поведенческой терапии оказался эффективным при таких нарушениях, как синдром навязчивости, школьная фобия, избирательный мутизм, депрессия, чрезмерный страх, нарушения сна, энурез, нарушение внимания с гиперактивностью, аутизм (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004; Шафер Д., 2006).

Поведенческие терапевтыиспользует современные теории научения. Большое внимание уделяется тщательному качественному и количественному описанию симптома (частота, длительность, интенсивность). Основные методы поведенческой терапии:

- оперантное научение;

- систематическая десенсибилизация (при фобических реакциях);

- методы конфронтации.

- способы самоконтроля (ведение дневника, удаление из квартиры высококалорийных продуктов, способ остановки мыслей и т.д.).

 

Метод парадоксальной интенции используется в тех случаях, когда страх связан с определенными ситуациями. Суть этого метода состоит в обращении патологической интенции (стремления, намерения) в свою противоположность: если человек чего-то боится, ему предлагают не пытаться избегать страха, а наоборот — бояться как можно больше, или, при неврозе навязчивых состояний, человека побуждают максимально усиливать навязчивые действия. В результате патологические проявления могут исчезнуть (Франкл, 1990).

 

Когнитивная психотерапия. Когнитивная методика строится главным образом на способах изменения мысли, что ведет к изменению чувств и поступков. Цель терапии – помочь пациенту научиться воспринимать себя и внешний мир, а также прогнозировать будущее, распознавать свои когнитивные процессы, улавливать связь между мыслями, чувствами и поведением. В ходе терапии записываются и анализируются негативные мысли и искажения мыслей, что способствует отказу от нецелесообразных представлений. Терапевт активен в разговоре, подчеркивает значение нового для пациента опыта.

Лечение будет более результативным, если пациент между терапевтическими сеансами займется самоанализом и целенаправленным аутотренингом. Когнитивная методика применима в отношении детей с возраста 5-7 лет (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004).

При формировании рабочих гипотез врач должен получить ответы на следующие вопросы:

Есть ли коморбидность или другая проблемная область, которую надо принять во внимание при планировании лечения?

Какие проблемы сам пациент видит в качестве мотива для лечения?

Какие дисфункциональные мысли и идеи связаны с этой проблемой?

Что представляет собой социальное окружение пациента?

Какая у пациента есть поддержка?

Нужно узнать также мнение самой семьи о причинах проблемы. Много важного в оценку ситуации могут внести прямые наблюдения дома и в школьной среде (Турфьель Б., 2004).

Значение уровня когнитивного развития. С раннего возраста ребенок начинает конструировать идеи и модели, представления о себе и мире, все более вовлекаясь во взаимодействие с миром. Поэтому когнитивная психотерапия является возможным лечением для всех возрастов, но выбор способа должен соответствовать уровню развития ребенка. В процессе когнитивного развития мышление ребенка качественно изменяется. Представленные ниже стадии умственного развития можно использовать при выборе стратегий терапевтического лечения детей разного возраста.

Сенсомоторная стадия (0-2 года): ребенок взаимодействует с окружающим миром посредством своих чувств и движений. Он еще не умеет дифференцировать себя и окружающий мир и преодолевает такую «эгоцентричность» через способность к психическому представлению объекта, которую обычно называют символическим мышлением. Лечение проводится через того, кто ухаживает за ребенком.

Стадия дооперационного мышления (2-7 лет): символическое мышление продолжает развиваться, однако способность различать символы еще недостаточная. Ребенок пока еще не может поставить себя на место других, мышление у него конкретное и одномерное. Определенный опыт накоплен в терапии детей, начиная с 5 лет. Например, куклы, сказки, картинки и т.д. использовались для того, чтобы дать ребенку возможность в игре выразить альтернативные отношения и чувства (мама-дочка; враг-друг; охотник-зверь и т.д.).

Стадия конкретного операционного мышления (7-12 лет): мышление ребенка все еще конкретное, но способность справляться с несколькими измерениями и ставить себя на место других увеличивается. «Эгоцентричность» проявляется сейчас плохой способностью делать различие между своим мышлением и объективными фактами. Когнитивную терапию можно применять, если опираться на имеющийся жизненный опыт ребенка и избегать абстрактных понятий и рационального аргументирования.

Стадия абстрактного операционного мышления (с 12 лет): мышление по качеству практически напоминает взрослого. Все больше развивается способность использовать абстрактные понятия, размышлять, выдвигать гипотезы и проверять их. При нарушении мышления могут использоваться когнитивные методы, разработанные для взрослых: исследования действительности, акцентированные, однако, не на анализирующие, а на удовлетворяющие любопытство аспекты.

Связь между когнициями и психическими проблемами. Известно, что дети с проблемами, касающимися нарушений поведения, и агрессивностью часто неадекватно понимают социальные ситуации, не умеют решать социальные проблемы и оценивать свое поведение. Дети со страхами более негативно оценивают самих себя и больше заняты посторонними мыслями. При депрессии они обнаруживают низкую самооценку, негативные ожидания, недостаток социальных умений и способности решать социальные проблемы, а также когнитивные искажения. Нельзя забывать, что психические проблемы детей могут быть связаны как с когнитивными недостатками, так и с когнитивными искажениями.

Кендалл Ф.С. с соавт. (2002) описал модель лечения страха у детей 8-13 лет. Лечение проходит в 16-20 сессий. Первые 8 сессий посвящены обучению и тренировке умений. Сначала ребенок учится распознавать чувства беспокойства и волнения, а также сигналы тела, связанные с ними, осваивает расслабление как стратегию, помогающую справиться с беспокойством. Затем идентифицируют «внутренний монолог», т.е. мысли, связанные с беспокойством и страхом, в ситуациях, провоцирующих страх. Следующий шаг – переход к отношениям и поведению, которые могут помочь справиться со страхом.

Вторая половина занятий посвящена проработке этих ситуаций по мере их усложнения, где ребенок должен применить свои новые умения. В итоге ребенок должен научиться оценивать происходящее и награждать себя за успехи, что способствует усилению чувства самоконтроля.

Lewinstohn с коллегами (1990) разработал для подростков курс «Как справиться с депрессией». Это групповое лечение, направленное на тренировку, например, умения расслабляться, налаживать контакты, разрешать конфликты, социально адаптироваться, контролировать депрессивные мысли и планировать позитивную деятельность.

Тренировка самоинструктирования строится на идеях Л.С.Выготского (1962), что внутренний анализ вербальных инструкций – важный шаг в желаемом контроле поведения. Для детей самоинструкции естественны, и их применяют, чтобы, например, помочь преодолеть страх: «Я боюсь, но это не так опасно, и я справлюсь с этим».

Методы когнитивной перестройки. Когнитивные искажения отличаются тем, что человек выборочно придерживается некоторых аспектов, отметая другие, делает вывод без основы на фактах (магическое мышление), видит мир только в «черном» или в «белом» цвете, делает обобщения из простых случаев, преувеличивает или преуменьшает значение событий.

В принципе методы, которые используются при лечении взрослых, применимы и в отношении подростков. Но такие понятия, как абстрактное мышление и интроспекция незнакомы и непривычны подросткам, поэтому важно, чтобы лечащий врач дал четкие и понятные объяснения своего способа работы (Турфьель Б., 2004).

Первый шаг при когнитивной перестройке – идентификация мыслей, связанных с данными проблемами. Это может происходить разными способами. Обычно пациента учат отмечать мысли и внутренние образы в ситуациях, которые вызывают сильные чувства, или когда он огорчен, расстроен, испуган и т.д. Обычное домашнее задание – вести дневник таких событий. Для того чтобы разбудить мысли и чувства, связанные с событием, можно применять ролевую игру. Примеры негативных автоматических мыслей: «Я ничего не стою», «Что я ни делаю, все плохо», «Все люди приятные, нормальные, я – другой», «Жизнь печальна, все веселое – не для меня», «Я – толстый, противный и глупый». Важно исследовать мысли, которые вызывают соответствующие чувства, хотя пациент может избегать их распознания и вербализации этой напряженной темы.

Во время второго шага пациент, исследуя свои мысли, сам оценивает, дают ли они правильную картину действительных обстоятельств и можно ли справиться с ситуацией. Чтобы помочь индивиду находить и развивать собственные ресурсы, используют в качестве приема «сократовские вопросы»: «Как ты дошел до…?» (исследование фактов), «Какое значение это имеет для тебя?» (исследование внутреннего мира), «Какие у тебя есть преимущества и недостатки?», «Как, по твоему мнению, твой друг смотрит на это?» (дистанцирование) и «Есть ли другие способы понять ситуацию?» (нахождение альтернативы).

Существует много методов, помогающих ограничить дисфункциональные мысли. Например, при мысли: «Если я не идеален, то я полный неудачник» - можно представить шкалу «черное-белое» и поставить себя в среднее положение. При мыслях пациента о катастрофе можно поставить перед ним вопрос так: «Что самое худшее может случиться, и что ты сделаешь тогда?». При чрезмерной ответственности за негативные события можно нарисовать «торт ответственности», где разделяют ответственность/чувство вины, и каждый берет кусочек «торта».

Третий шаг при когнитивном конструировании – идентификация и смягчение адаптивной темы. Обычно это касается таких видов зависимости, как несамостоятельность, чувство неполноценности, завышенные требования и нереалистичные ожидания (Young, 1990). Во время когнитивного структурирования формулируются правила жизни, которые, как считается, управляют дисфункциональным мышлением. С помощью когнитивных приемов выделяется главное правило, функциональная пригодность которого проверяется экспериментом.

 

Глубинно-ориентированная психотерапия у детей менее эффективна в связи с низкими способностями к самоанализу, склонностью объяснять свои проблемы внешними, а не внутренними факторами. Показана при истерическом неврозе, неврозе навязчивых состояний. Доступ к бессознательному осуществляется не через свободные ассоциации, а через сны, фантазии, произвольные воспоминания и, самое главное, через игру.

 

Групповая психотерапия. Она особенно показана для детей или подростков, страдающих от одинаковых заболеваний или задержки развития. Лечение проводится в малых группах, где дети имеют возможность понять общие для них проблемы, осознать то, как влияет их поведение на других, и научиться правильному общению со сверстниками и с взро­слыми. Так же как и при семейной психотерапии, этот вид лечения имеет много вариантов. Группы детей, страдающих задержкой развития или тяжелым соматическим заболеванием (таким, например, как диабет), кроме поддержки нуждаются и в возможности рас­сказать о своих страданиях.Часто для лечения детей предлагается комбинация индивидуальной и групповой психотерапии (Шафер Д., 2006).

Эффективность психотерапии. Обзоры результатов психотерапевтического лечения показывают, что улучшение наступает примерно у 2/3 пациентов, в то время как в группе сравнения, не получающей такого лечения, улучшение наступает лишь у 1/3.

Методы психотерапии с доказанной эффективностью опираются, в основном, на поведенческие и когнитивно-поведенческие прин­ципы (таблица 2.1). Менее изучена эффективность часто практикуемых методов других ориентаций (например, игровой или межличностной психо­терапии).

По мнению некоторых авторов, благоприятный эффект лечения не зависит от теоретической направленности психотерапевтической школы, но усиливается, как показывает практика, опытом терапевта и полным доверием к специалисту со стороны пациента (Иварссон Т., Врангсё Б., 2004).

Эффективность терапии выше при невротических и эмоциональных расстройствах, ниже при нарушениях социального поведения (особенно – если родители не в состоянии руководить своим ребенком и контролировать его). У детей до 12 лет эффективность терапии выше, чем у подростков.

 

Таблица 2.1. Эффективность методов психосоциального лечения детей

(Оллендик Т.Х., Кинг Н.Дж., 2002)

Проблема/ расстройство	Оценка методов лечения
эффективные	частично эффективные
Аутизм	Нет	Нет
Депрессия	Нет	Поведенческая психотерапия с самоконтролем Навыки когнитивно-поведенческого копинга
Тревога	Нет	Когнитивно-поведенческая психотерапия Когнитивно-поведенческая психотерапия плюс семейное управление тревогой
Фобии	Моделирование с участием   Подкрепляемые практические упражнения	Десенсибилизация в воображении Десенсибилизация in vivo Живое моделирование Кинематографическое моделирование Когнитивно-поведенческая психотерапия
Синдром дефицита внимания с гиперактивностью	Поведенческий родительский тренинг Оперантное управление в классе	Когнитивно-поведенческая психотерапия
Оппозиционное расстройство неповиновения/ нарушение поведения	Поведенческий родительский тренинг Моделирование в видеозаписи Родительский тренинг	Тренинг контроля над гневом с инокуляцией стресса Психотерапия с преодолением гнева Тренинг ассертивности Программа родительского тренинга Тренинг навыков решения проблем Рационально-эмотивная терапия Методы тайм-аута

 

Возможно возникновение эффектов «переключения». Эффектами «переключения» называются благоприятные сдвиги, которые связаны с лечением ребенка и могут замечаться в родителях, сиблингах или других участниках, которые не являются мишенями лечения.

 

Фармакотерапия. Чаще всего называют следующие серьезные недостатки фармакологического лечения детей:

- серьезная опасность возникновения зависимости от лекарств или стремления решать поведенческие проблемы исключительно с их помощью;

- существенные проблемы терапевтического сотрудничества (около двух третей детей принимают лекарство нерегулярно);

- более частое возникновение парадоксальных эффектов, чем у взрослых.

Поэтому медикаментозное лечение в детском и подростковом возрасте должно очень тщательно планироваться и применяться вместе с психотерапией. Так, например, ребенка с ярко выраженным страхом перед разлукой можно подготовить к систематической десенсибилизации и техникам самоконтроля, используя предварительно медикаментозное лечение, которое редуцирует тревогу и напряжение. Чтобы поддержать эффективность поведенческой терапии аутичных детей, можно использовать лекарственные препараты для уменьшения сильного аутоагрессивного или стереотипного поведения.

 

Показания к стационарному лечению:

1) тяжелые и средней тяжести психические расстройства, если амбулаторное лечение бесперспективно;

2) защита пациента от его окружения (при безнадзорности, жестоком обращении и т.д.);

3) состояния, угрожающие жизни (интоксикации, анорексия, суицидальное поведение);

4) психические расстройства, представляющие опасность для пациента или окружающих (острые психозы, психомоторное возбуждение);

5) терапевтические показания (сепарационная тревога);

6) уточнение диагноза и степени опасности (необходимость наблюдения).