Методы обследования. Общеклинические методы исследования. 1 страница

Общий анализ крови. В первые дни болезни возможен лимфоцитоз, который сменяется в стадии нагноения лейкоцитозом с резким сдви­гом формулы влево до юных форм. СОЭ увеличена.

Анализ мочи. На фоне лихорадочной альбуминурии могут появ­ляться эритроциты (при тяжелом течении — в значительном коли­честве), лейкоциты, цилиндры.

В процессе лечения и наблюдения за больным необходимо конт­ролировать деятельность сердца (ЭКГ), почек, легких, а также водно-электролитный баланс, учитывая обширные раневые поверхности и как следствие — большую потерю жидкости.

Специфическая диагностика. При световой микроскопии в пре­паратах из содержимого пузырьков можно обнаружить крупные клетки с тельцами Гварниери. Обязательным условием является за­бор материала именно из везикул до трансформации их в пустулы. В мазках, окрашенных по Морозову, обнаруживают тельца Пашена.

Еще более точные и четкие представления об особенностях струк­туры вируса, находящегося в исследуемом материале, дает элект­ронная микроскопия.

Уже через несколько часов можно получить ответ при использо­вании метода иммунофлюоресценции: он не только позволяет вы­явить вирус, но и осуществить его идентификацию. Снижают цен­ность метода часто возникающая неспецифическая люминесценция и невозможность с помощью его отличить оспенный штамм от вак­цинного.

Эти методы исследования являются ориентировочными, их цель — установить, к какой группе вирусов относится данный пред­ставитель.

Окончательный ответ на вопрос, каким возбудителем из семей­ства поксвирусов вызвано заболевание, дает выращивание возбу­дителей на фрагментах хорионаллантоисной оболочки куриных эмбрионов или других подходящих средах. Условия размножения вирусов, характер вызываемого ими цитопатического эффекта, из­менения на скарифицированной коже кроликов служат надежными критериями дифференциации вируса оспы от других поксвирусов.

Уже со 2-й недели у больных появляются специфические анти­тела, которые можно определить с помощью РСК, РПГА, РТГА, РН. У вакцинированных антитела исчезают быстрее, чем у реконвалес-центов, а комплементсвязывающие не выявляются уже через год.

Следует помнить, что работать с материалом от больного оспой имеют право лишь специальные лаборатории особо опасных инфек-

ОСПА

779

ций, забор и доставка материала производятся с соблюдением всех правил, предусмотренных специальными инструкциями.

Критерии диагноза. Несмотря на то что существуют различные клинические формы оспы, у них имеется ряд общих особенностей:

— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возмож­ности инфицирования в естественных или лабораторных усло­виях;

— четкая цикличность болезни;

— острое, внезапное начало болезни с выраженной интоксика­цией;

— сильные боли в крестце и пояснице;

— нередко — наличие в продроме быстро исчезающей продро­мальной сыпи с типичной локализацией;

— улучшение самочувствия, снижение температуры тела на фоне появления истинной сыпи;

— этапность высыпаний и преобразований элементов сыпи на ко­же и слизистых оболочках.

При легком течении оспы нет нагноения сыпи и повторной лихо­радки (нагноительнои). При среднетяжелом и тяжелом течении по­являются дополнительные признаки:

— в стадии нагноения формируются пустулы, имеющие харак­терный вид;

— нагноение пустул сопровождается повышением температуры тела и значительным ухудшением состояния больного, вплоть до прострации;

— возможны кровотечения;

— часто возникает поражение роговицы глаз;

— после перенесенного заболевания остаются рубцы;

— лейкоцитоз со сдвигом формулы влево на фоне нагноительнои лихорадки.

Дифференциальный диагноз. В начальный период, особенно при наличии продромальной сыпи, приходится проводить дифференци­альный диагноз с корью, краснухой, скарлатиной, учитывая харак­тер высыпаний.

Отличия кори:

— сыпь появляется не с первых дней, а с 3—4-го, сохраняется дли­тельней;

— изменения на слизистой оболочке полости рта выявляются лишь в виде пятен Коплика—Филатова, грубых дефектов сли­зистой оболочки нет;

— выраженный катаральный синдром;

— с началом высыпаний температура тела растет;

— не бывает трансформации пятнистых высыпаний в везикулы и пустулы;

ДОПОЛНЕНИЕ

— лихорадка регистрируется лишь в виде одной волны;

— в крови — лейкопения в течение всей болезни при отсутствии осложнений.

Краснуху отличают:

— отсутствие тяжелой интоксикации, в большинстве случаев — невысокая лихорадка;

— одномоментное высыпание пятнистой сыпи;

— генерализованная лимфаденопатия с преимущественным уве­личением заднешейных и затылочных лимфоузлов;

— лейкопения, тромбоцитопения.
При скарлатине:

— обязательно бывает ангина (старые авторы говорят: «Нет анги­ны, нет скарлатины»);

— мелкоточечная сыпь расположена на гиперемированном фоне;

— язык приобретает характерный вид («малиновый» язык);

— хорошо выделяется бледный носогубный треугольник;

— могут побаливать суставы, но нет мучительных болей в крестце и пояснице.

Аллергическую эритему помогут отличить:

— указание на прием продуктов и медикаментов, обладающих свойствами аллергена, изучение аллергологического анамнеза больного;

— отсутствие тяжелой интоксикации (если она не обусловлена основным заболеванием);

— быстрое купирование аллергической реакции приемом соот­ветствующих медикаментов.

Для сифилитической сыпи характерны:

— полиморфизм высыпаний;

— нередко — с шелушением на ее поверхности;

— отсутствие поражения слизистой оболочки ротоглотки;

— в большинстве случаев — отсутствие температурной реакции и вполне удовлетворительное состояние больного;

— увеличение регионарных (паховых) лимфатических желез.

В период формирования истинных оспенных элементов и их транс­формации объем дифференциальной диагностики увеличивается.

Наибольшее сходство оспа имеет с ветряной оспой, которую отли­чают следующие особенности:

— продромальный период не сопровождается обычно значитель­ной интоксикацией;

— высыпания появляются рано, уже с 1-го дня; в последующие дни «подсыпают» на тех участках, где имеются элементы сыпи;

— отсутствует четкая этапность высыпаний;

— выявляется полиморфизм сыпи на одних и тех же участках за счет быстрой ее трансформации (в течение нескольких часов);

ОСПА

781

— образовавшиеся папулы имеют яркий цвет, они «сидят» на мяг­ком основании;

— образовавшиеся везикулы однокамерные и спадаются при про­калывании;

— высыпания могут локализоваться в подмышечных областях, что не характерно для оспы; на ладони и подошвы обычно не распространяются или бывают на них очень скудные;

— после отпадения корочек остается лишь пигментация на корот­кое время, рубцовые дефекты не образуются;

— высыпания на слизистой оболочке полости рта бывают не всег­да, еще реже — на конъюнктиве.

Опоясывающий герпес отличают:

— появление высыпаний на коже (везикул и пустул) по ходу нерв­ных стволов;

— наличие подсыпаний в зоне высыпаний;

— мучительная боль по ходу высыпаний;

— температура тела чаще остается субфебрильной, без какой-ли­бо закономерности, повышаясь с появлением очередных эле­ментов сыпи;

— тропизм VZV к нервной ткани прежде всего проявляется в ви­де ганглионитов и невритов;

— обезображивающие рубцы после подсыхания корочек не оста­ются.

Дерматиты (папулезные, везикулезные, пустулезные) имеют свои особенности;

— отсутствуют явления интоксикации, а нередко — и лихорадка;

— локализуются высыпания преимущественно на одном каком-нибудь участке;

— нередко на одном участке можно обнаружить элементы сыпи на разных стадиях преобразования;

— длительно тянущиеся дерматиты могут вызывать изменения кожи (ее истончение и даже поверхностные рубцы), но никогда не образуют рубцов в форме оспин.

Ящур помогают отличить от оспы такие его особенности:

— это заболевание — зооноз (отсюда — эпидемиологические осо­бенности);

— лихорадка длительная (до 5—8 дней), без повторных волн;

— в основном поражается слизистая оболочка ротовой полости (вскрывшиеся везикулы оставляют следы в виде эрозий и язв);

— высыпания на лице поражают преимущественно губы; на паль­цах рук — межпальцевые пространства;

— возможны подсыпания, длительное упорное течение;

— везикулы не трансформируются в пустулы.
Осповидный (везикулезный) риккетсиоз отличают от оспы?

ДОПОЛНЕНИЕ

— эндемичность (связан с природными очагами);

— наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита в зоне внедрения возбудителя;

— более длительная лихорадка (до 2 нед) в виде одной волны;

— высыпания проходят стадии: пятна —> папулы —> везикулы —> корочки, минуя стадию пустул;

— замедленный ритм сердца (брадикардия);

— анемия и тромбоцитопения.

Безусловно, одних клинических данных бывает мало для верифи­кации диагноза. Но во всех случаях клиника может подсказать, в ка­ком направлении следует проводить специфическую диагностику.

Кроме широко распространенных вышеописанных заболеваний приходится проводить дифференциацию с более редкими заболева­ниями, возбудителями которых тоже являются поксвирусы.

Псевдокоровья оспа — spurious cowpox (син. — паравакцина, узел­ки доярок) характеризуется такими особенностями:

— заражение происходит от больных коров, на вымени которых имеются высыпания;

— у доярок (преимущественно) характерные высыпания (узелки) локализуются на коже кистей рук и предплечий;

— интоксикация практически отсутствует, течение легкое;

— эволюция высыпаний идет медленно (до 1 мес), без трансфор­мации в пустулы;

— после исчезновения узелков остаются рубчики, которые вско­ре исчезают;

— не дает перекрестного иммунитета с оспой и вакциной;

— от человека человеку не передается;

— для выделения вируса могут быть использованы другие среды.
Контагиозный моллюск обнаруживается при иммунодефиците

любого генеза (в частности, при СПИДе). Его отличия:

— повсеместное распространение;

— может передаваться при непосредственном контакте, в том числе половом;

— высыпания могут обнаруживаться везде, кроме ладоней и по­дошв;

— узелки плотные, сероватые, с вдавлением на верхушке, но без нагноения;

— самочувствие больного не нарушается;

— течение длительное (иногда месяцы и даже годы).

Танапокс (оспа Тана) — оспоподобное заболевание, эндемичное для Кении в долине реки и озера Тана, для него, кроме эндемичнос-ти, характерны:

— трансмиссивный механизм передачи (пик заболеваемости — период дождей);

— источник — приматы;

ОСПА

783

— вакцинация против оспы неэффективна;

— идет медленное развитие узелка (2—3 нед) до стадии язвы без пустулы;

— узелки крупные, окружены большой зоной отека.

Лечение. Все больные оспой немедленно госпитализируются спе­циальным санитарным транспортом в изолированные стационары для больных с особо опасными инфекциями. В них обеспечивается специальный режим содержания и ведения больных, исключается возможность внутрибольничного распространения инфекции.

Из средств этиотропной терапии лучше других себя зарекомендо­вал метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4—6 сут). Что касается специфического донорского иммуноглобулина, то мнения о его эф­фективности различаются.

В связи с тем, что при вскрытии пустул возможно присоедине­ние инфекции, рекомендовано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики гнойно-септических осложне­ний. Длительность курса антибактериальной терапии будет опреде­ляться индивидуально.

Очень важное значение приобретает уход за больным, его пита­ние, учитывая обширное поражение кожи и слизистых оболочек. Пища должна быть жидкой, малосоленой, не содержать экстрактив­ные и раздражающие слизистые оболочки вещества. После каждого приема пищи необходимо осуществлять тщательный туалет полос­ти рта слабым раствором (2—5 %) борной кислоты. Ее же можно ис­пользовать для промывания глаз.

Кожные покровы следует протирать раствором калия перманга-ната (1:5000), камфорного спирта и др. А в период реконвалесценции можно даже обмывать больных в ванне со слабым раствором калия перманганата (розоватая окраска воды).

Обязательно осуществление дезинтоксикационной терапии (па­рентерально и перорально), а при обширных раневых поверхностях, когда происходит обильная потеря жидкости, следует корригиро­вать водно-электролитный баланс и КОС.

При тяжелом течении может потребоваться назначение глюко-кортикоидов, особенно в тех случаях, если не исключается кровоиз­лияние в кору надпочечников с дефицитом гормонов.

По показаниям применяют сердечные и сосудистые средства.

При наличии геморрагического синдрома показано переливание свежей или замороженной плазмы.

Таким образом, при лечении больных оспой основные лечебные мероприятия должны быть направлены на:

— борьбу с интоксикацией;

— коррекцию водного, электролитного состава и КОС;

— профилактику гнойно-септических осложнений;

ДОПОЛНЕНИЕ

— коррекцию возникших органных поражений.

Порядок выписки из стационара. Больной при отсутствии ослож­нений может быть выписан после отпадения корочек и чешуек, но не ранее чем через 40 дней от начала болезни.

Профилактика. Поскольку оспа относится к числу особо опасных инфекций, все больные и даже лица с подозрением на наличие у них оспы должны быть немедленно госпитализированы в специальные лечебные учреждения. О том, какое значение придается своевре­менной изоляции больных, говорит хотя бы тот факт, что в период кампании по ликвидации оспы люди, сообщавшие о незарегистри­рованных случаях оспы, получали денежное вознаграждение. В по­мещении, где находился больной, осуществляется тщательная за­ключительная дезинфекция, а контактным устанавливается каран­тин сроком на 21 день, с первых дней их вакцинируют, независимо от сроков предыдущей вакцинации или ревакцинации. Есть основа­ния считать, что уже спустя 7 дней после успешной прививки оспа больному не угрожает. Чем раньше после контакта с больным произ­ведена экстренная вакцинация, тем больше оснований для благопри­ятного исхода. Наиболее успешной будет вакцинация, проведенная в течение недели после контакта.

Одновременно следует назначать метисазон (по 0,6 г 2 раза в сут­ки в течение 4—6 дней), что еще больше уменьшает риск заражения контактных.

Встречаются рекомендации по назначению донорского специфи­ческого иммуноглобулина (однократно 3 мл внутримышечно) как средства экстренной профилактики, но мнения о его эффективнос­ти не совпадают.

Персонал, работающий в отделениях для больных оспой, должен быть подготовлен и обязательно привит. Работа осуществляется в специальных костюмах (противочумных). Сбор материала для ис­следования и доставка его в лабораторию (тоже специальную) осу­ществляется в соответствии с правилами работы с ООИ. Весь мусор, отходы сжигаются. Трупы умерших подлежат обязательному вскры­тию, взятый при этом материал — вирусологическому исследова­нию. Изоляция больного продолжается до полного выздоровления, отпадения корочек и чешуек.

Основным методом специфической профилактики со времен Дженнера является вакцинация. Она усовершенствовалась в после­дующие годы, но принцип оставался неизменным: путем заражения человека коровьей оспой добиться формирования у него ответной невосприимчивости к оспе человека.

Наиболее признаны вакцины, полученные при культивировании вируса на коже животных (в основном используют молодняк круп­ного и мелкого рогатого скота); изготавливались сухие и жидкие

ОСПА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₇₈₅

вакцины. Использовались для вакцинации людей только вакцины, соответствующие международным требованиям, поэтому все они проходили самый тщательный контроль. Были созданы вакцины для внутрикожного введения и методом наружной аппликации. В нашей стране традиционно проводилась вакцинация методом аппликации материала на кожу в области наружной поверхности предплечья, а затем ее скарификации.

В том случае, если вакцинация оказалась успешной, на 3—5-й день после введения вакцинного материала повышается темпера­тура тела, появляются недомогание и озноб, а в месте инокуляции последовательно развиваются гиперемия —> папула —> везикула —> пустула. Максимальная выраженность клинических симптомов (ин­токсикация, лихорадка) приходятся на 8—10-й день, в это же время формируется пустула. В последующие дни она начинает подсыхать, отек и гиперемия спадают и формируется струп, который отпадает к 14—21-му дню.

Основные закономерности развития первичной прививочной ре­акции представлены на рис. 45.

Первичная вакцинация раньше осуществлялась сразу после рож­дения — на 10-й день. Поскольку после вакцинации достаточная на-

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

п

День после.прививки

ii

<

с

ПС

а

UJ

ИПЕРЕМИ 1 1X1 1

пагТула

1 |"| 1 5ЕЗИ <УЛА

1 ITI 1 ПУСТУЛА

ь-

из

с

а

■ —

— н

—

- И

►0.-

—

— -

►S

►<

X

S