Методы обследования. Общеклинические методы исследования. 1 страница

Общий анализ крови. В первые дни болезни возможен лимфоцитоз, который сменяется в стадии нагноения лейкоцитозом с резким сдвигом формулы влево до юных форм. СОЭ увеличена.

Анализ мочи. На фоне лихорадочной альбуминурии могут появляться эритроциты (при тяжелом течении — в значительном количестве), лейкоциты, цилиндры.

В процессе лечения и наблюдения за больным необходимо контролировать деятельность сердца (ЭКГ), почек, легких, а также водно-электролитный баланс, учитывая обширные раневые поверхности и как следствие — большую потерю жидкости.

Специфическая диагностика. При световой микроскопии в препаратах из содержимого пузырьков можно обнаружить крупные клетки с тельцами Гварниери. Обязательным условием является забор материала именно из везикул до трансформации их в пустулы. В мазках, окрашенных по Морозову, обнаруживают тельца Пашена.

Еще более точные и четкие представления об особенностях структуры вируса, находящегося в исследуемом материале, дает электронная микроскопия.

Уже через несколько часов можно получить ответ при использовании метода иммунофлюоресценции: он не только позволяет выявить вирус, но и осуществить его идентификацию. Снижают ценность метода часто возникающая неспецифическая люминесценция и невозможность с помощью его отличить оспенный штамм от вакцинного.

Эти методы исследования являются ориентировочными, их цель — установить, к какой группе вирусов относится данный представитель.

Окончательный ответ на вопрос, каким возбудителем из семейства поксвирусов вызвано заболевание, дает выращивание возбудителей на фрагментах хорионаллантоисной оболочки куриных эмбрионов или других подходящих средах. Условия размножения вирусов, характер вызываемого ими цитопатического эффекта, изменения на скарифицированной коже кроликов служат надежными критериями дифференциации вируса оспы от других поксвирусов.

Уже со 2-й недели у больных появляются специфические антитела, которые можно определить с помощью РСК, РПГА, РТГА, РН. У вакцинированных антитела исчезают быстрее, чем у реконвалес-центов, а комплементсвязывающие не выявляются уже через год.

Следует помнить, что работать с материалом от больного оспой имеют право лишь специальные лаборатории особо опасных инфек-

ОСПА

779

ций, забор и доставка материала производятся с соблюдением всех правил, предусмотренных специальными инструкциями.

Критерии диагноза. Несмотря на то что существуют различные клинические формы оспы, у них имеется ряд общих особенностей:

— эпидемиологический анамнез, свидетельствующий о возможности инфицирования в естественных или лабораторных условиях;

— четкая цикличность болезни;

— острое, внезапное начало болезни с выраженной интоксикацией;

— сильные боли в крестце и пояснице;

— нередко — наличие в продроме быстро исчезающей продромальной сыпи с типичной локализацией;

— улучшение самочувствия, снижение температуры тела на фоне появления истинной сыпи;

— этапность высыпаний и преобразований элементов сыпи на коже и слизистых оболочках.

При легком течении оспы нет нагноения сыпи и повторной лихорадки (нагноительнои). При среднетяжелом и тяжелом течении появляются дополнительные признаки:

— в стадии нагноения формируются пустулы, имеющие характерный вид;

— нагноение пустул сопровождается повышением температуры тела и значительным ухудшением состояния больного, вплоть до прострации;

— возможны кровотечения;

— часто возникает поражение роговицы глаз;

— после перенесенного заболевания остаются рубцы;

— лейкоцитоз со сдвигом формулы влево на фоне нагноительнои лихорадки.

Дифференциальный диагноз. В начальный период, особенно при наличии продромальной сыпи, приходится проводить дифференциальный диагноз с корью, краснухой, скарлатиной, учитывая характер высыпаний.

Отличия кори:

— сыпь появляется не с первых дней, а с 3—4-го, сохраняется длительней;

— изменения на слизистой оболочке полости рта выявляются лишь в виде пятен Коплика—Филатова, грубых дефектов слизистой оболочки нет;

— выраженный катаральный синдром;

— с началом высыпаний температура тела растет;

— не бывает трансформации пятнистых высыпаний в везикулы и пустулы;

ДОПОЛНЕНИЕ

— лихорадка регистрируется лишь в виде одной волны;

— в крови — лейкопения в течение всей болезни при отсутствии осложнений.

Краснуху отличают:

— отсутствие тяжелой интоксикации, в большинстве случаев — невысокая лихорадка;

— одномоментное высыпание пятнистой сыпи;

— генерализованная лимфаденопатия с преимущественным увеличением заднешейных и затылочных лимфоузлов;

— лейкопения, тромбоцитопения.
При скарлатине:

— обязательно бывает ангина (старые авторы говорят: «Нет ангины, нет скарлатины»);

— мелкоточечная сыпь расположена на гиперемированном фоне;

— язык приобретает характерный вид («малиновый» язык);

— хорошо выделяется бледный носогубный треугольник;

— могут побаливать суставы, но нет мучительных болей в крестце и пояснице.

Аллергическую эритему помогут отличить:

— указание на прием продуктов и медикаментов, обладающих свойствами аллергена, изучение аллергологического анамнеза больного;

— отсутствие тяжелой интоксикации (если она не обусловлена основным заболеванием);

— быстрое купирование аллергической реакции приемом соответствующих медикаментов.

Для сифилитической сыпи характерны:

— полиморфизм высыпаний;

— нередко — с шелушением на ее поверхности;

— отсутствие поражения слизистой оболочки ротоглотки;

— в большинстве случаев — отсутствие температурной реакции и вполне удовлетворительное состояние больного;

— увеличение регионарных (паховых) лимфатических желез.

В период формирования истинных оспенных элементов и их трансформации объем дифференциальной диагностики увеличивается.

Наибольшее сходство оспа имеет с ветряной оспой, которую отличают следующие особенности:

— продромальный период не сопровождается обычно значительной интоксикацией;

— высыпания появляются рано, уже с 1-го дня; в последующие дни «подсыпают» на тех участках, где имеются элементы сыпи;

— отсутствует четкая этапность высыпаний;

— выявляется полиморфизм сыпи на одних и тех же участках за счет быстрой ее трансформации (в течение нескольких часов);

ОСПА

781

— образовавшиеся папулы имеют яркий цвет, они «сидят» на мягком основании;

— образовавшиеся везикулы однокамерные и спадаются при прокалывании;

— высыпания могут локализоваться в подмышечных областях, что не характерно для оспы; на ладони и подошвы обычно не распространяются или бывают на них очень скудные;

— после отпадения корочек остается лишь пигментация на короткое время, рубцовые дефекты не образуются;

— высыпания на слизистой оболочке полости рта бывают не всегда, еще реже — на конъюнктиве.

Опоясывающий герпес отличают:

— появление высыпаний на коже (везикул и пустул) по ходу нервных стволов;

— наличие подсыпаний в зоне высыпаний;

— мучительная боль по ходу высыпаний;

— температура тела чаще остается субфебрильной, без какой-либо закономерности, повышаясь с появлением очередных элементов сыпи;

— тропизм VZV к нервной ткани прежде всего проявляется в виде ганглионитов и невритов;

— обезображивающие рубцы после подсыхания корочек не остаются.

Дерматиты (папулезные, везикулезные, пустулезные) имеют свои особенности;

— отсутствуют явления интоксикации, а нередко — и лихорадка;

— локализуются высыпания преимущественно на одном каком-нибудь участке;

— нередко на одном участке можно обнаружить элементы сыпи на разных стадиях преобразования;

— длительно тянущиеся дерматиты могут вызывать изменения кожи (ее истончение и даже поверхностные рубцы), но никогда не образуют рубцов в форме оспин.

Ящур помогают отличить от оспы такие его особенности:

— это заболевание — зооноз (отсюда — эпидемиологические особенности);

— лихорадка длительная (до 5—8 дней), без повторных волн;

— в основном поражается слизистая оболочка ротовой полости (вскрывшиеся везикулы оставляют следы в виде эрозий и язв);

— высыпания на лице поражают преимущественно губы; на пальцах рук — межпальцевые пространства;

— возможны подсыпания, длительное упорное течение;

— везикулы не трансформируются в пустулы.
Осповидный (везикулезный) риккетсиоз отличают от оспы?

ДОПОЛНЕНИЕ

— эндемичность (связан с природными очагами);

— наличие первичного аффекта и регионарного лимфаденита в зоне внедрения возбудителя;

— более длительная лихорадка (до 2 нед) в виде одной волны;

— высыпания проходят стадии: пятна —> папулы —> везикулы —> корочки, минуя стадию пустул;

— замедленный ритм сердца (брадикардия);

— анемия и тромбоцитопения.

Безусловно, одних клинических данных бывает мало для верификации диагноза. Но во всех случаях клиника может подсказать, в каком направлении следует проводить специфическую диагностику.

Кроме широко распространенных вышеописанных заболеваний приходится проводить дифференциацию с более редкими заболеваниями, возбудителями которых тоже являются поксвирусы.

Псевдокоровья оспа — spurious cowpox (син. — паравакцина, узелки доярок) характеризуется такими особенностями:

— заражение происходит от больных коров, на вымени которых имеются высыпания;

— у доярок (преимущественно) характерные высыпания (узелки) локализуются на коже кистей рук и предплечий;

— интоксикация практически отсутствует, течение легкое;

— эволюция высыпаний идет медленно (до 1 мес), без трансформации в пустулы;

— после исчезновения узелков остаются рубчики, которые вскоре исчезают;

— не дает перекрестного иммунитета с оспой и вакциной;

— от человека человеку не передается;

— для выделения вируса могут быть использованы другие среды.
Контагиозный моллюск обнаруживается при иммунодефиците

любого генеза (в частности, при СПИДе). Его отличия:

— повсеместное распространение;

— может передаваться при непосредственном контакте, в том числе половом;

— высыпания могут обнаруживаться везде, кроме ладоней и подошв;

— узелки плотные, сероватые, с вдавлением на верхушке, но без нагноения;

— самочувствие больного не нарушается;

— течение длительное (иногда месяцы и даже годы).

Танапокс (оспа Тана) — оспоподобное заболевание, эндемичное для Кении в долине реки и озера Тана, для него, кроме эндемичнос-ти, характерны:

— трансмиссивный механизм передачи (пик заболеваемости — период дождей);

— источник — приматы;

ОСПА

783

— вакцинация против оспы неэффективна;

— идет медленное развитие узелка (2—3 нед) до стадии язвы без пустулы;

— узелки крупные, окружены большой зоной отека.

Лечение. Все больные оспой немедленно госпитализируются специальным санитарным транспортом в изолированные стационары для больных с особо опасными инфекциями. В них обеспечивается специальный режим содержания и ведения больных, исключается возможность внутрибольничного распространения инфекции.

Из средств этиотропной терапии лучше других себя зарекомендовал метисазон (по 0,6 г 2 раза в день в течение 4—6 сут). Что касается специфического донорского иммуноглобулина, то мнения о его эффективности различаются.

В связи с тем, что при вскрытии пустул возможно присоединение инфекции, рекомендовано назначение антибиотиков широкого спектра действия для профилактики гнойно-септических осложнений. Длительность курса антибактериальной терапии будет определяться индивидуально.

Очень важное значение приобретает уход за больным, его питание, учитывая обширное поражение кожи и слизистых оболочек. Пища должна быть жидкой, малосоленой, не содержать экстрактивные и раздражающие слизистые оболочки вещества. После каждого приема пищи необходимо осуществлять тщательный туалет полости рта слабым раствором (2—5 %) борной кислоты. Ее же можно использовать для промывания глаз.

Кожные покровы следует протирать раствором калия перманга-ната (1:5000), камфорного спирта и др. А в период реконвалесценции можно даже обмывать больных в ванне со слабым раствором калия перманганата (розоватая окраска воды).

Обязательно осуществление дезинтоксикационной терапии (парентерально и перорально), а при обширных раневых поверхностях, когда происходит обильная потеря жидкости, следует корригировать водно-электролитный баланс и КОС.

При тяжелом течении может потребоваться назначение глюко-кортикоидов, особенно в тех случаях, если не исключается кровоизлияние в кору надпочечников с дефицитом гормонов.

По показаниям применяют сердечные и сосудистые средства.

При наличии геморрагического синдрома показано переливание свежей или замороженной плазмы.

Таким образом, при лечении больных оспой основные лечебные мероприятия должны быть направлены на:

— борьбу с интоксикацией;

— коррекцию водного, электролитного состава и КОС;

— профилактику гнойно-септических осложнений;

ДОПОЛНЕНИЕ

— коррекцию возникших органных поражений.

Порядок выписки из стационара. Больной при отсутствии осложнений может быть выписан после отпадения корочек и чешуек, но не ранее чем через 40 дней от начала болезни.

Профилактика. Поскольку оспа относится к числу особо опасных инфекций, все больные и даже лица с подозрением на наличие у них оспы должны быть немедленно госпитализированы в специальные лечебные учреждения. О том, какое значение придается своевременной изоляции больных, говорит хотя бы тот факт, что в период кампании по ликвидации оспы люди, сообщавшие о незарегистрированных случаях оспы, получали денежное вознаграждение. В помещении, где находился больной, осуществляется тщательная заключительная дезинфекция, а контактным устанавливается карантин сроком на 21 день, с первых дней их вакцинируют, независимо от сроков предыдущей вакцинации или ревакцинации. Есть основания считать, что уже спустя 7 дней после успешной прививки оспа больному не угрожает. Чем раньше после контакта с больным произведена экстренная вакцинация, тем больше оснований для благоприятного исхода. Наиболее успешной будет вакцинация, проведенная в течение недели после контакта.

Одновременно следует назначать метисазон (по 0,6 г 2 раза в сутки в течение 4—6 дней), что еще больше уменьшает риск заражения контактных.

Встречаются рекомендации по назначению донорского специфического иммуноглобулина (однократно 3 мл внутримышечно) как средства экстренной профилактики, но мнения о его эффективности не совпадают.

Персонал, работающий в отделениях для больных оспой, должен быть подготовлен и обязательно привит. Работа осуществляется в специальных костюмах (противочумных). Сбор материала для исследования и доставка его в лабораторию (тоже специальную) осуществляется в соответствии с правилами работы с ООИ. Весь мусор, отходы сжигаются. Трупы умерших подлежат обязательному вскрытию, взятый при этом материал — вирусологическому исследованию. Изоляция больного продолжается до полного выздоровления, отпадения корочек и чешуек.

Основным методом специфической профилактики со времен Дженнера является вакцинация. Она усовершенствовалась в последующие годы, но принцип оставался неизменным: путем заражения человека коровьей оспой добиться формирования у него ответной невосприимчивости к оспе человека.

Наиболее признаны вакцины, полученные при культивировании вируса на коже животных (в основном используют молодняк крупного и мелкого рогатого скота); изготавливались сухие и жидкие

ОСПА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₇₈₅

вакцины. Использовались для вакцинации людей только вакцины, соответствующие международным требованиям, поэтому все они проходили самый тщательный контроль. Были созданы вакцины для внутрикожного введения и методом наружной аппликации. В нашей стране традиционно проводилась вакцинация методом аппликации материала на кожу в области наружной поверхности предплечья, а затем ее скарификации.

В том случае, если вакцинация оказалась успешной, на 3—5-й день после введения вакцинного материала повышается температура тела, появляются недомогание и озноб, а в месте инокуляции последовательно развиваются гиперемия —> папула —> везикула —> пустула. Максимальная выраженность клинических симптомов (интоксикация, лихорадка) приходятся на 8—10-й день, в это же время формируется пустула. В последующие дни она начинает подсыхать, отек и гиперемия спадают и формируется струп, который отпадает к 14—21-му дню.

Основные закономерности развития первичной прививочной реакции представлены на рис. 45.

Первичная вакцинация раньше осуществлялась сразу после рождения — на 10-й день. Поскольку после вакцинации достаточная на-

День после.прививки

ПС

ИПЕРЕМИ 1 1X1 1

пагТула

1 |"| 1 5ЕЗИ <УЛА

1 ITI 1 ПУСТУЛА

ь-

из

■ —

— н

—

- И

►0.-

—

— -

►S

►<

ь-

\Л

Рис. 45