Острая сердечная недостаточность 3 страница

При легких формах болезни процесс может быть поверхностным, не затрагивающим глубокие слои и локализующимся только в пределах эпидермиса. В этих случаях после отторжения корочек остается лишь поверхностная пигментация, которая вскоре исчезает. Если же в процесс вовлекается дерма, то остаются соединительнотканные рубцы (оспины), которые при сливной форме могут иметь обширный обезображивающий характер.

Нагноение везикул и формирование пустул сопровождается ухудшением состояния, усилением токсикоза, что связывают с поступлением в кровь из зоны поражения пирогенных и токсичных продуктов, образовавшихся в результате гибели форменных элементов крови и некроза тканей. На течение болезни может оказывать влияние и вторичная микрофлора, которая нередко инфицирует обширные раневые поверхности.

Для оспы характерны полиорганные поражения, наиболее отчетливые при тяжелых формах болезни. Дегенеративные изменения возникают практически во всех внутренних органах — миокарде, печени, почках и ЦНС. Еще более усугубляет тяжесть течения ге-

49 — 2-3077

770

ДОПОЛНЕНИЕ

моррагический синдром, который может развиться при тяжелом течении болезни, поскольку возможны кровоизлияния в эти органы с грубым нарушением их функции. Кровоизлияние в надпочечники может стать непосредственной причиной смерти на фоне развития острой надпочечниковой недостаточности. Увеличение печени и еще в большей степени селезенки бывает обусловлено полнокровием этих органов, хотя возможны и более грубые изменения.

Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий, в большинстве случаев пожизненный иммунитет прежде всего за счет формирования гуморального иммунитета. Раньше других (уже в конце 1-й недели болезни) появляются антигемагглютинины, позже — комплементсвязывающие, преципитирующие и вируснейтра-лизующие антитела.

Клиника. Инкубационный период составляет 6—21 день (чаще 12—15), существует определенная зависимость (хотя и не абсолютная) между длительностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее будет протекать болезнь.

В течении болезни выделяют несколько последовательных периодов:

— начальный (продромальный) длительностью 2—4 дня;

— высыпаний (4—5 дней);

— нагноения (2—4 дня);

— подсыхания элементов сыпи (4—5 дней);

— образования и отторжения корочек (реконвалесценции) — 2— 3 нед.

Начало болезни острое, внезапное, с озноба и резкого повышения температуры тела (до 39—40 °С). Однако в старых работах, посвященных оспе, можно встретить указание на то, что в отдельных случаях за несколько дней до развития классических проявлений оспы больные отмечают повышенную утомляемость, першение в горле, охриплость голоса, а при осмотре выявляются гиперемия и даже некоторая отечность слизистой оболочки ротоглотки. И все же острое, даже внезапное начало — более типичный вариант развития болезни. Одновременно с лихорадкой появляются сильная головная и мышечная боль, боль в пояснице (связывают ее появление прежде всего с отеком спинного мозга и сдавлением нервных корешков). Возможны рвота, расстройство стула (из-за поражения слизистой оболочки пищеварительного тракта). Возможны зрительные и слуховые галлюцинации, сонливость.

В последующие 2—4 дня сохраняются высокая лихорадка постоянного типа (39—40 °С), головная боль, локализующаяся чаще в затылочной области. Лицо, слизистая оболочка полости рта гипереми-рованы, язык сухой. Увеличены печень и селезенка. Пульс учащен.

ОСПА

Иногда появляются кашель, тахипноэ. На 2—3-й день болезни, т. е. еще в продроме, возможно появление так называемой «продромальной сыпи» (rash), которая может служить причиной диагностических ошибок. Наиболее частые варианты продромальной сыпи — пе-техиальная (скарлатиноподобная), эритематозная и кореподобная. Сыпь держится от нескольких часов до 2 сут, в последнем случае она может переходить незаметно в истинную сыпь, как бы маскируя ее появление. Генез продромальной сыпи неясен, но существует мнение, что в ее формировании задействованы аллергические реакции. В отношении прогностической роли продромальной сыпи мнения расходятся: одни считают, что она — предвестник более тяжелого течения болезни, другие с этим не согласны и не считают, что она может определять прогноз болезни.

Уже в конце этого периода, примерно за сутки до появления истинной оспенной сыпи, появляются высыпания на слизистой оболочке полости рта, на дужках, миндалинах, задней стенке глотки в виде отдельных красных пятен, красноватые пятна могут обнаруживаться и на конъюнктиве.

С 3—4-го дня болезни начинается период высыпаний. Больные прежде всего обращают внимание на значительное улучшение общего состояния: уменьшается или даже полностью исчезает головная боль, начинает быстро снижаться температура тела, улучшаются сон и аппетит, и больные склонны оценивать свое состояние как начинающееся выздоровление, хотя при этом они не могут не обращать внимание на высыпания, которые появляются тогда же, когда начинает снижаться температура.. Для этих высыпаний характерны четкая цикличность распространения и этапность преобразования. Этапность такова:

1-й день— лоб, лицо, почти одновременно тыльная поверхность пальцев рук;

2-й день — шея, передняя поверхность туловища;

3-й день — спина, конечности.

Такая этапность при отсутствии подсыпаний определяет и характерные кожные проявления: на 3-й сутки можно видеть одновременно везикулы на лице, папулы на коже груди и макулы на нижних конечностях. При оспе сыпь обнаруживается на всех участках кожи, кроме подмышечных впадин. На подошвах и ладонях она бывает очень плотной (хрящеобразной консистенции).

Первым элементом сыпи является красное не зудящее пятно размером с просяное зерно, расположенное на плотноватом основании. Уже через сутки это пятно превращается в папулу, окруженную зоной гиперемии, а еще через 1—2 сут— в пузырек, наполненный серозной жидкостью желтоватого цвета. В последующие 1—2 дня пузырьки постепенно увеличиваются в объеме, некоторые из них

49*

772

ДОПОЛНЕНИЕ

достигают величины крупной горошины. Поскольку пузырьки многокамерные, они не спадаются при прокалывании, выделяется лишь небольшое количество серозной жидкости.

Общее состояние в это время остается вполне удовлетворительным, хотя кроме высыпаний на коже, не приносящих пока ощущений дискомфорта, присоединяются боль в горле при глотании (в результате появления дефектов на слизистой оболочке полости рта), отечность век, резь в глазах, слезотечение. Локализация высыпаний с последующей их трансформацией в эрозии вызывает ряд дополнительных неприятных и болевых ощущений. Так, наличие их на слизистой оболочке уретры вызывает рези при мочеиспускании и гематурию, ануса— боль при дефекации и кровь в кале, пищевода — боль и жжение за грудиной во время приема пищи и т.д. Пораженные слизистые оболочки при отсутствии должного ухода служат воротами для проникновения в ослабленный болезнью организм вторичной инфекции. Больные отказываются от приема пищи, так как из-за боли не могут жевать и глотать ее.

Но самые грозные события разворачиваются в следующей стадии — нагноения (8—12-й день болезни), когда везикулы начинают поэтапно (в той же очередности, как и появлялась сыпь) превращаться в пустулы, имеющие вид жемчужины (перламутровое непрозрачное содержимое), в центре их появляется пупковидное вдавление.

Красочное описание больного оспой в стадии нагноения дал И.К. Розенберг (1936): «...свободная кожа резко отекает, отек этот поражает кориум, почему кожа напряжена и движения ее очень болезненны; в особенности отекают пальцы. Набухшие и воспаленные веки глаз плотно смыкаются, из глазных щелей вытекает гноевидная жидкость. Конъюнктива утолщена, бархатиста, экскориирована... В зеве резкая краснота, набухлость, клочья омертвевшей слизистой оболочки. Голос хриплый... По мере того как пузырьки переходят в пустулы, усиливается реактивная краснота кожи... Нос заложен, больной вынужден дышать ртом. Слизистая губ растрескалась, язык покрыт желтовато-черным налетом, изо рта пышет зловонием. Вследствие затекания септического содержания рта в гортань и поражения слизистой оболочки самой гортани больной кашляет до рвоты, голос хриплый... От больного исходит запах свежевыдублен-ной кожи, часто с оттенком сладковатого зловония — «запах оспенной палаты».

Количество элементов сыпи бывает различным — от единичных до обильных, образующих сплошные поля площадью с ладонь. При вскрытии пустул и их постепенном (из-за многокамерности) очищении выделяется обильный гной, пачкающий кожу больного, постельное белье, а тело при наличии обильных высыпаний превращается в сплошную гноящуюся и кровоточащую поверхность. Подсохший

ОСПА

773

гной образует корку, под которой активно размножаются микробы, способствуя возникновению септических осложнений.

В течение всего периода, пока идет процесс трансформации везикул в пустулы, состояние больного остается тяжелым: сохраняется высокая лихорадка, часто — спутанность сознания, бред. АД падает, пульс становится частым, мягким. Тоны сердца глухие, нередко выявляется расширение его границ. На этом этапе возможны коллапсы, развитие коматозных состояний.

Улучшение начинается в стадии подсыхания пустул, о начале этого этапа может свидетельствовать феномен вторичного западения пустул. С этого момента снижается температура тела, уменьшаются кожный отек и гноетечение, постепенно восстанавливается целостность слизистых оболочек. Подсыхание пустул происходит тоже постепенно, в том порядке, каком шли высыпания. Этот период начинается с 12—13-го дня болезни и длится до 15—16-го дня. К концу периода подсыхания корочек при отсутствии бактериальных осложнений температура тела бывает уже стойко нормальной.

С образования корочек или струпьев (на пораженных крупных участках) начинается период реконвалесценции, который длится до 30—40-го дня болезни. В это время постепенно нормализуются функции всех жизнеобеспечивающих систем организма. На месте корочек после их отторжения остаются пожизненные рубцы (оспины).

Об особенностях течения описанной выше классической оспы дает представление рис. 44.

Среднетяжелое течение характерно еще для одной клинической формы оспы — доброкачественной сливной оспы. Основные ее отличия от вышеописанной — наличие сливной сыпи только на лице и на руках, на остальных участках определяются отдельно расположенные везикулы и пустулы. Токсикоз при этой форме бывает более значительным, а летальность выше (до 20 % даже у привитых). После выздоровления на лице остаются не только отдельные оспины, а иногда и обширные рубцы, следствием чего бывают значительные косметические дефекты.

Особенности клиники легких форм оспы:

1. Вариолоид — абортивная форма оспы, которая бывает у привитых лиц с ослабленным из-за давности вакцинации иммунитетом.

Начинаясь остро, внезапно, вариолоид не сопровождается столь выраженной лихорадочной реакцией и интоксикацией. Могут появляться и продромальные высыпания, преимущественно эритема-тозные. Появление высыпаний сопровождается быстрым падением температуры тела, иногда до нормы. Но главное отличие заключается не в количестве появляющихся на этом фоне высыпаний (они могут быть обильными или довольно скудными), а в том, что везикулы подвергаются обратному развитию (подсыханию) без образования

ДОПОЛНЕНИЕ

774

п День бо-\лезнм 1 2

_Д А Д

IB У¹ Г

TlTI / J и

±Г V IE / V

S ± ¹

Г ±

± д

т: л

h t V

90 ~ Г t

I

/ А

Ц / 1}

1/ / / i A

Г к Л у /' i

sf^y кЛ J у /

37: V I / /

/ / ' К

1Г / \/> .Л г _кЛ А А

7С / у//////// ////////////// Г LL V V¹ Л / V ^у ,Л А Л Р

1 ■ v^ V ^ / '

Продромальный период у V

^