VI. Генерализованную (септическую) форму туляремии прежде всего необходимо дифференцировать от генерализованной (септи­ческой) формы чумы. 8 страница

При осмотре больных в первые дни выявляют гиперемию кожи лица, шеи, инъекцию сосудов склер, нередко — herpes labialis. Язык влажный, умеренно гиперемирована слизистая оболочка ротоглот­ки. АД нерезко снижено, отмечается относительная брадикардия.

ЛИХОРАДКА КУ

В легких в первые дни изменения не выявляются даже при аэроген­ном способе заражения, хотя сухой кашель уже может появиться. Мышцы живота могут быть напряжены из-за боли в животе, что иногда приводит к диагностическим ошибкам. Уже в первые дни возможно изменение поведения больных — они становятся адина-мичными или беспокойными, неохотно отвечают на вопросы, вни­мание их быстро истощается, настроение подавлено.

Период разгара. Все перечисленные явления нарастают. Спустя несколько дней уже выявляется развернутая клиника. У больных не только сохраняются прежние жалобы и клинические симптомы, но и появляются новые. Интоксикация усиливается, что в отдель­ных случаях может даже сопровождаться развитием тифозного статуса.

С 6—8-го дня болезни у части больных (5—20 %) появляется необильная розеолезная или розеолезно-папулезная сыпь, кото­рая обычно через несколько дней исчезает без следа, но возмож­ны «подсыпания». Сохраняется гиперемия ротоглотки, возможно увеличение и разрыхленность миндалин, но без налетов, гнойных пробок. Язык обложен сероватым налетом, в отдельных случаях он бывает утолщенным, с отпечатками зубов, нередко его покрывает коричневатый налет (как при брюшном тифе). Нарушение функ­ции кишечника (запоры или умеренное послабление стула) может сохраняться в течение всего лихорадочного периода. Боль в живо­те бывает настолько интенсивной, что симулирует картину острого живота.

Брадикардия обычно сохраняется в течение всего лихорадочного периода, но на фоне развивающегося миокардита возможно появ­ление тахикардии, приглушенности сердечных тонов, изменений ЭКГ.

Кашель — симптом непостоянный. Считают, что поражение лег­ких возникает только при аэрогенном способе заражения, хотя не каждое аэрогенное заражение сопровождается развитием легоч­ной патологии. Однако при ее возникновении у больных в разгар болезни кашель становится более отчетливым, он бывает сухим или с мокротой, может сопровождаться стеснением или болью в груди, одышкой. При аускультации выслушиваются сухие или скудные влажные хрипы. Но нередко поражение легких протекает без четкой клинической симптоматики, и патология может опреде­ляться лишь при рентгенологическом исследовании, позволяющем выявить наиболее типичные для лихорадки Ку изменения — усиле­ние легочного рисунка в прикорневой зоне с уплотнением и расши­рением корней легких, увеличение паратрахеальных и трахеоброн-хиальных лимфатических узлов, появление округлых воспалитель­ных инфильтратов (небольших или крупных, облаковидных или

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

270 -------------------------------------------------------------------------------------

плотных, одиночных или нескольких). Локализуются они преиму­щественно в нижних отделах легкого. Характерным для лихорадки Ку считается также появление тяжей, идущих от воспалительных инфильтратов к корням легких. В довольно редких случаях измене­ния в ткани легких могут сочетаться с экссудативным плевритом.

В этот же период практически у всех больных выявляется гепа-толиенальный синдром, но желтуха (даже нерезко выраженная) бывает редко. Нарушения функции печени обычно весьма умерен­ные и выявляются главным образом при специальном биохимичес­ком исследовании сыворотки крови. Но в отдельных, хотя и редких случаях, чаще у мужчин в возрасте старше 40 лет, развивается ис­тинный гепатит, который может протекать бурно (фульминантно).

В разгар болезни особенно отчетливо проявляются признаки по­ражения ЦНС, преимущественно токсического генеза: выражена головная боль, которая не снимается анальгетиками и салицилата-ми и стихает только с падением температуры тела. Прогрессирует астенический синдром, а у части больных появляются плекситы, невралгии (чаще невралгия тройничного нерва), умеренно выра­женные радикулалгии и даже менингеальные симптомы. Возмож­но развитие бреда, мышечного тремора.

Почки обычно не вовлекаются в патологический процесс, изме­нения ограничиваются лихорадочной альбуминурией. Но в отдель­ных случаях возможно развитие интерстициального нефрита.

Лихорадка в течение всего периода болезни не имеет каких-ли­бо признаков, характерных именно для Ку-риккетсиоза: она может быть постоянной, ремиттирующей, интермиттирующей и даже гек-тической, изменяясь несколько раз в течение суток. Каждое паде­ние температуры тела сопровождается обильным потом, тем более обильным, чем значительнее перепады ее; резкое падение темпера­туры тела может сопровождаться профузным потом. Очередное по­вышение температуры сочетается с ознобом.

Длительность лихорадки при Ку-риккетсиозе — 2—5 нед и бо­лее (при затяжных формах), чаще— 2—2,5 нед. Она значительно укорачивается при применении адекватной этиотропной терапии. Снижается температура обычно литически, а при лечении — уско­ренным лизисом или даже критически (рис. 16).

Стойкая нормализация температуры может наступить не сразу: иногда бывает субфебрилитет в течение нескольких дней или даже подъем ее до 38—39 °С на фоне рецидива, который чаще возникает на 5—8-й день нормальной температуры. Предвестниками такого рецидива могут быть ознобы, появляющиеся у больных в разное время суток уже в период реконвалесценции. Обычно бывает не более 2—3 рецидивов. У больных, у которых возникли рецидивы,

ЛИХОРАДКА КУ