После исчезновения активных признаков болезни больной должен не меньше 3 лет находиться под наблюдением участкового врача, а при необходимости — и специалистов различного профиля, даже при отсутствии клинико-иммунологических признаков хрони-зации. Рецидивы болезни могут наступить не только в ближайшие
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
256 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
сроки, но они возможны почти у 30 % перенесших бруцеллез через несколько месяцев и даже лет.
Профилактика. Общая профилактика. Одно из важнейших звеньев в цепи профилактических мероприятий против бруцеллеза — выявление и изоляция больных животных, тщательный контроль за продуктами питания (молочными и молочно-кислыми), поступающими в магазины и на рынки. Если выявляются больные животные, их забивают; за остальными осуществляется наблюдение и проводится их вакцинация (не вакцинируют лишь тех, которые дают положительную реакцию с бруцеллином). Персонал, работающий в неблагополучных по бруцеллезу хозяйствах, должен пользоваться средствами личной защиты. Обязательно проведение санитарно-просветительной работы, в которой разъясняются способы заражения бруцеллезом и его возможные последствия.
Специфическая профилактика. Существует живая противобру-целлезная вакцина, однако прививки людям проводятся только по эпидемиологическим показаниям и обязательно после предварительной постановки внутрикожной пробы с бруцеллином. У лиц с положительной реакцией вакцинация может вызвать обострение субклинически протекающего процесса. Кроме того, вакцинация не гарантирует полной защиты от заболевания.
| 257 |
ЛИХОРАДКА КУ
Лихорадка Ку — зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое коксиеллами, для которого характерны преимущественно острое доброкачественное течение с полиморфными клиническими проявлениями, лихорадкой, интоксикацией.
Синонимы: коксиеллез, Ку-риккетсиоз, лихорадка скотобоен девятой мили, среднеазиатская, квадрилатеральная лихорадка, пневмориккетсиоз, балканский грипп, австралийская болезнь, болезнь Деррика — Бернета и др.).
Лат. — O-febris.
Англ. — Q-fever.
Краткие исторические сведения. Еще в конце 20-х — начале 30-х годов XIX в. австралийские врачи обратили внимание на частое возникновение своеобразной патологии среди рабочих скотобоен, молочных и животноводческих ферм, получившей тогда название «лихорадка скотобоен». Однако первое описание клинической картины этой лихорадки было представлено лишь в 1937 г. австралийским врачом Е. Derrick. Ему удалось в том же году выделить и возбудителя, заразив морских свинок кровью больных людей. На основании изучения свойств выделенного микроорганизма австралийские исследователи F. Burnet и М. Freeman отнесли его к виду риккетсий (1937 г.), они же установили, что основным источником инфекции на Австралийском континенте являются овцы. Отдавая должное заслугам своих коллег, Е. Derrick дал новому возбудителю название «R. burnetii». Продолжая изучать эту патологию, он отметил полиморфизм, нечеткость клинической картины болезни, в связи с чем в 1939 г. и предложил новое название ее, отражающее особенности клиники — «лихорадка Ку» (от англ. query — q— неясный, непонятный; fever — лихорадка).
Как выяснилось, эта патология встречается не только на Австралийском континенте. Еще в 1938 г. о подобных заболеваниях в США сообщали G. Davis и Н. Сох. Тогда же они выделили возбудителя из организма местных клещей.
Более детальное изучение свойств этого микроорганизма позволило выявить ряд особенностей, отличающих его от других риккетсий, поэтому в последующем он был назван «Coxiella burnetii» (в честь Н. Сох — американского вирусолога и иммунолога, выделившего возбудителя из клещей) и определен в самостоятельный род Coxiella.
Дальнейшие исследования позволили выявить случаи заболевания лихорадкой Ку и в Европе — сначала на Балканах и в Греции
17 — 2-3077
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
258 -------------------------------------------------------------------------------------
(1943 и 1944 гг. соответственно), а затем и в других регионах не только Европы, но и всех континентов.
Актуальность. Лихорадка Ку считается одним из самых распространенных заболеваний риккетсиозной этиологии. Пожалуй, только северные регионы с холодным климатом свободны от нее. И тем не менее эта патология является одной из наименее изученных в группе риккетсиозов, что обусловлено относительно благоприятным течением и полиморфизмом клинических симптомов, в связи с чем она часто проходит под маской других заболеваний. А относительно благоприятное течение с редкими случаями хронизации и летальных исходов «позволяют» отложить изучение этой патологии «до лучших времен», так как все внимание сосредоточивается на более насущных проблемах — СПИДе, туберкулезе, геморрагических лихорадках, вирусных гепатитах и т. д. Как следствие — слабое знание практическими врачами Ку-риккетсиоза, особенностей его диагностики, профилактики, много спорных вопросов, касающихся лечебной тактики, мало сведений об отдаленных исходах этого заболевания и т. д. Отсутствуют достоверные сведения о распространенности Ку-риккетсиоза, так как не везде данная патология подлежит регистрации.
Но вряд ли эта инфекция заслуживает такого невнимания. Множество источников инфекции, путей распространения ее, устойчивость возбудителя во внешней среде, легкость инфицирования и сложность клинической диагностики не могут не учитываться как отягощающие факторы. Она представляет серьезную, нередко смертельную опасность для людей, перенесших операцию на клапанах сердца, сосудах, при бактериальных эндокардитах. И, наконец, имеются уже отдельные сообщения об отягощающем влиянии ее на течение СПИДа и других заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом.
Лихорадка Ку не может не представлять интереса для Украины, поскольку природные очаги ее выявлены во многих областях и регионах, прежде всего в Крыму, Днепропетровской области, в Прикарпатье и др., где инфицированность выявляется у 18—23 % обследованных людей. Но отдельные случаи лихорадки Ку регистрируются практически во всех регионах Украины.
Этиология. Возбудитель лихорадки Ку Coxiella burnetii относится к роду Coxiella семейства Rickettsiaceae. Это пока единственный представитель рода Coxiella.
С. burnetii — грамотрицательный неподвижный полиморфный микроорганизм, который может обнаруживаться в виде палочек, кокков, нитей. Палочковидные формы имеют размеры 0,25—0,5 (1,5) мкм. Может образовывать фильтрующиеся формы, которые проходят через фильтры с величиной пор до 0,7 т|Л.
ЛИХОРАДКА КУ
259
Как и все риккетсии, коксиеллы размножаются внутриклеточ-но, но туда, в отличие от других риккетсии, они проникают пассивно, сначала адсорбируясь на поверхности клетки, затем втягиваясь внутрь нее с последующим отшнуровыванием вакуоли, в которой и происходит размножение их бинарным делением. Постепенно вакуоли почти полностью заполняются коксиеллами, клетка увеличивается в размерах, метаболизм ее нарушается, стенка истончается, а затем и разрушается, и коксиеллы, освобождаясь, попадают в межклеточное пространство, откуда проникают в новые клетки, инфицируя их.
С. burnetii имеют еще ряд свойств, отличающих их от других риккетсии:
— размножение коксиелл происходит в фаголизосомах фагоцитирующих клеток, так как именно в них создаются наиболее благоприятные для метаболизма риккетсии условия (в том числе рН);
— они способны образовывать, наряду с более крупными вегетативными, покоящиеся (споровые) клетки, которые, как полагают, обладают повышенной устойчивостью к неблагоприятным воздействиям прежде всего за счет утолщения и уплотнения клеточной оболочки;
— во внешней среде коксиеллы значительно более устойчивы, чем другие риккетсии. В высохшей моче и крови инфицированных животных они сохраняют вирулентность в течение нескольких недель, в высохших испражнениях клещей — до 1 года. Более 1 года они остаются жизнеспособными на шерсти при температуре 4—6 °С, в водопроводной воде при низкой и комнатной температуре — до 5—6 мес. Не уничтожает их пастеризация. До 1,5 мес коксиеллы жизнеспособны при хранении сливочного масла в рефрижераторе, около 1 мес — в свежем молоке и молочно-кислых продуктах при температуре 4—8 "С. Уничтожает коксиелл 1 % раствор формалина через 5 мин, 0,5 % раствор хлорамина — через 30 мин, а 0,5 % раствор формалина только через 4 сут. Инфицированные хлопчатобумажные ткани удается обеззаразить только через 30 мин кипячения. Коксиеллы высокочувствительны к действию жирорастворителей: 70° спирт уничтожает их через 1 мин;
— у коксиелл выявлен феномен фазовой вариации (антигенная фазовая изменчивость), отсутствующий у других риккетсии. Фаза I, обнаруживаемая у свежевыделенных риккетсии, обладает большей резистентностью, вирулентностью и иммуно-генностью, чем фаза П. В результате многократных пассажей в желточном мешке куриных эмбрионов фаза I переходит в фазу II, в свою очередь пассажи (единичные) через морскую свинку
17*
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
260 -------------------------------------------------------------------------------------
возвращают риккетсиям агрессивность, способствуя переходу фазы II в фазу I (рис. 14).
Пассажи в желточном мешке куриных эмбрионов
Фаза I Фаза II
Пассажи через
морскую свинку Рис. 14 Феномен фазовой вариации С. burnetii
Антиген фазы I вызывает образование антител и против фазы II, тогда как антиген фазы II — только против этой фазы. Объясняют это явление тем, что фаза I содержит скрытый антиген фазы II. Определение антител раздельно к фазам I и II может быть использовано для уточнения остроты процесса.
Между фазами I и II нет морфологических различий, но они отличаются по содержанию глюкозы в липополисахаридах, плотности, способности окрашиваться. Коксиеллы II фазы могут использоваться для приготовления живой вакцины;
— у коксиелл обнаружены плазмиды (всего 6 разных типов плазмид) — клеточные элементы, несущие генетическую информацию и функционирующие независимо от генетического аппарата клетки хозяина. Функция плазмид у коксиелл изучена еще недостаточно, но существуют гипотезы, что они принимают участие в фазовой конверсии, а также, что одни из них ассоциируются с острой, другие — с хронической инфекцией; эти теории проверяются;
— у коксиелл отсутствуют общие антигены с другими риккетсия-ми и Proteus OX-19, благодаря чему перекрестные реакции отсутствуют;
— коксиеллы способны проникать в организм различными путями, при этом трансмиссивный путь заражения для человека практического значения не имеет;
— существуют различия в отношении к антибиотикам: они слабо чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда;
— коксиеллы не вызывают панваскулита.
Токсические свойства коксиелл обусловлены наличием в наружном слое оболочки фазы I липополисахарида, имеющего свойства эндотоксина (фактор вирулентности). Большей вирулентностью об-
ЛИХОРАДКА КУ
ладают штаммы, выделенные от диких животных и членистоногих; от больных людей и сельскохозяйственных животных выделяют обычно маловирулентные штаммы.
В настоящее время выделены 6 штаммов коксиелл (Hamilton, Vassa, Rosche, Biotzere, Corazon, Dod). Европейские штаммы отличаются от североамериканских по степени вирулентности, но не по антигенным свойствам.
Выращивать коксиеллы можно только на клеточных средах (чаще всего — в желточных мешках развивающихся куриных эмбрионов). Из лабораторных животных наиболее чувствительны морские свинки (клиника будет зависеть от дозы и вирулентности возбудителя, способа его введения). В меньшей степени чувствительны белые мыши, крысы и кролики.
Эпидемиология. Резервуаром инфекции являются многие виды диких и домашних животных (у них инфекция часто протекает бессимптомно), а также птицы и членистоногие (около 70 видов клещей).
В зависимости от основного резервуара инфекции формируются два основных типа очагов:
— природные, в которых источником инфекции являются дикие животные, птицы и клещи, а распространение ее осуществляется среди восприимчивых к ней организмов (в каждом регионе и тем более на каждом континенте это свои виды); человек может быть случайно вовлечен в данный процесс;
— антролургические, где источник инфекции — домашние животные и птицы, а человек, находясь постоянно в близком контакте с ними, также подвергается риску инфицирования.
В лесных природных очагах основным источником инфекции являются грызуны (лесные мыши, полевки, кроты и др.), в степных — суслики, тушканчики, лисы и др. Но и в лесных, и в степных очагах в распространении инфекции среди животных основная роль принадлежит клещам, для которых все эти животные являются прокор-мителями. В кишечнике клеща коксиеллы активно размножаются, накапливаясь в большом количестве не только в кишечнике, но и в других тканях. В окружающую среду клещи выделяют возбудителей с фекалиями, в которых они могут сохраняться жизнеспособными в течение нескольких месяцев; много коксиелл содержится в слюне, коксакиальной жидкости. Передача инфекции происходит главным образом при кровососании на животном. Человека от заражения в таких природных очагах «спасает» главным образом то, что виды клещей, паразитирующие на животных и сохраняющие в своем организме коксиеллы, не нападают, как правило, на человека (хотя полностью такая возможность не исключается). Клещи поддерживают существование сформировавшихся природных очагов
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
262 -------------------------------------------------------------------------------------
благодаря способности передавать инфекцию трансфазово и транс-овариально.
В антропургических очагах основным источником инфекции являются домашние животные — крупный и мелкий рогатый скот (коровы, козы), овцы, лошади, олени, свиньи и т.д. У них инфекция может протекать бессимптомно, что, безусловно увеличивает риск инфицирования находящихся рядом людей, тем более, что они, как и дикие животные, выделяют коксиеллы с фекалиями и мочой, носовой слизью, заражая таким образом окружающие предметы, пищу, водоемы. Очень важным фактом является то, что в большом количестве коксиеллы содержатся в молоке и в околоплодной жидкости инфицированных животных.
Больной человек в распространении инфекции существенной роли не играет. Однако наличие коксиелл в молоке кормящей матери создает условия для инфицирования ребенка, а в мокроте и околоплодной жидкости — для инфицирования окружающих и прежде всего акушеров. Но такие случаи заражения все же очень редки.
Высокая устойчивость коксиелл во внешней среде, содержание их в больших количествах в выделениях и биологических жидкостях больных животных и птиц формируют и множественные пути распространения инфекции среди людей:
— ингаляционный путь заражения — один из наиболее частых (отсюда одно из названий болезни — «пневмориккетсиоз»). Поскольку коксиеллы длительно сохраняются в высушенном состоянии, они могут обнаруживаться в пыли при работе с инфицированными соломой, шерстью, пухом, хлопком, мехом;
— длительное выживание коксиелл в воде, сыром молоке и молочных продуктах создает условия для алиментарного пути инфицирования;
— так как коксиеллы могут находиться в различных органах инфицированных животных, велика вероятность заражения при разделке туш таких животных, снятии шкур; доказано, что коксиеллы способны проникать при этом в организм человека контактным путем и не только через поврежденные ткани, но и неповрежденные (особенно — через слизистую оболочку; конъюнктиву). Заражение возможно даже при купании в водоеме, загрязненном выделениями инфицированных животных;
— хотя и редко, но может реализовываться трансмиссивный путь с участием иксодовых клещей;
— описаны отдельные случаи трансфузионного пути заражения — инфицированной донорской кровью.
Восприимчивы к инфекции люди всех возрастов, но не каждый случай инфицирования приводит к развитию болезни.
ЛИХОРАДКА КУ
Основные группы риска — работники животноводческих и молочных ферм, мясоперерабатывающих предприятий, молокозаводов, меховых и хлопкоперерабатывающих предприятий. Сельские жители болеют чаще. Возможность выживания коксиелл в материале, транспортирующемся на большие расстояния, создает условия для инфицирования людей в неэндемичных регионах.
Для лихорадки Ку характерна весенне-летняя сезонность, что связано с периодом массового отела скота и максимальной активностью клещей.
Классификация. Существует множество классификаций Ку-рик-кетсиоза, в основу большинства из них положен органный или син-дромальный принцип. Так, различные авторы выделяют следующие формы: пневмоническую, септическую, гриппоподобную, нервную, тифоподобную, легочную, менингеальную, бруцеллезоподобную и т. д. Учитывая то, что лихорадка Ку протекает обычно с полиорганными поражениями, обычно трудно бывает выделить какую-то монопатологию, отсюда — возможность различной интерпретации и классификационной характеристики одной и той же клинической картины, несопоставимость результатов, полученных различными клиницистами.
Наиболее удачной остается, на наш взгляд, классификация, предложенная К.М. Лобаном (1987), представленная в табл. 8.
Таблица 8. Клиническая классификация лихорадки Ку
| Форма болезни | Примерная частота регистрации, % | Течение болезни |
| Острая | 75—80 | Тяжелое (10 %) Среднетяжелое (70—80 %) Легкое (10—12 %) |
| Подострая | 15—20 | Тяжелое (редко) Среднетяжелое (преимущественно) Легкое (25—30 %) |
| Хроническая | 2—5 | Тяжелое Среднетяжелое Легкое |
| Стертая | — | Легкое |
Таким образом, в соответствии с данной классификацией основными показателями, которые следует отражать в диагнозе, являются острота и тяжесть процесса.
Весьма близка к классификации К.М. Лобана и классификация, предложенная T.J. Marrie (2000), где также целесообразным считает-
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
264 -------------------------------------------------------------------------------------
ся выделение таких основных форм течения инфекции, как острая и хроническая. Однако T.J. Marrie не отходит полностью от органного принципа, выделяя:
— при острой форме
• самолимитирующуюся лихорадочную болезнь;
• пневмонию;
— при хронической форме
• эндокардит;
• гепатит;
• остеомиелит;
• неврологические проявления (энцефалит, асептический ме-
нингит, деменцию, экстрапирамидную болезнь).
На наш взгляд, эта классификация интересна прежде всего тем, что четко ставит на свои места определенные органные поражения: их наличие — доказательство хронической формы лихорадки Ку.
В настоящее время в большинстве зарубежных классификаций отдельно рассматривается течение заболеваний у лиц с иммуносуп-рессией. Это учтено и в классификации T.J. Marrie (лихорадка Ку у иммуносупрессивных лиц).
Примерная формулировка диагноза. 1. Острая лихорадка Ку, среднетяжелое течение.
2. Хроническая лихорадка Ку, эндокардит, тяжелое течение.
Патогенез. Клиническая картина, развивающаяся после заражения С. burnetii, зависит в значительной мере от способа проникновения возбудителя в организм, его дозы, вирулентности штамма и, конечно, реактивности макроорганизма. Но если раньше считали пневмонию наиболее типичным и постоянным проявлением Ку-рик-кетсиоза, то в настоящее время появились доказательства того, что даже при аэрогенном пути заражения поражения легких развиваются не более чем у 50 % инфицированных.
Независимо от способа заражения местная реакция (первичный аффект) в месте внедрения возбудителей при лихорадке Ку отсутствует. Лимфогенно возбудители проникают в кровяное русло, где обнаруживаются уже через несколько часов после заражения (первичная, или малая, риккетсиемия), и разносятся по всему организму, избирательно фиксируясь в клетках РЭС (гематогенная диссе-минация). Наибольшее количество коксиелл оседает в ткани печени, селезенки, костного мозга. Активное размножение их происходит в фаголизосомах макрофагов (структурах, предназначенных для разрушения чужеродных антигенов), ретикулоэндотелиоцитах (клетках Купфера), печени, гистиоцитах. Особенностью лихорадки Ку, отличающей ее от других риккетсиозов, является большая тропность к клеткам РЭС, а не к эндотелию кровеносных сосудов, в связи с чем не формируются васкулит и тем более — панваскулит. Для Ку-рик-
ЛИХОРАДКА КУ
265
кетсиоза характерно развитие доброкачественного ретикулоэндоте-лиоза, при котором в печени, костном мозге, селезенке, лимфатических узлах образуются гранулемы, содержащие макрофаги, лимфоциты, моноциты, плазматические, а также многоядерные гигантские клетки.
Гибель части коксиелл, выходящих из клеток, где они размножались, сопровождается формированием защитных антител и сенсибилизацией организма (в этом процессе участвует одна и та же субстанция). Чем длительнее протекает процесс, тем более выражена сенсибилизация (проявляется в ГЗТ).
Массовый выход коксиелл в кровяное русло из очагов размножения (большая риккетсиемия), гибель значительной части их сопровождаются появлением в крови эндотоксической субстанции (липо-полисахарида), что приводит к развитию общеинтоксикационного синдрома и началу болезни. Особенности дальнейшего развития болезни зависят от того, насколько быстро будет происходить активация неспецифических и формирование специфических защитных реакций в организме и освобождение его от возбудителей (основные факторы, способствующие этому, — специфические защитные антитела, прежде всего комплементсвязывающие и агглютинины, а также интерферон и активированные макрофаги).
После перенесенного заболевания антитела обнаруживаются еще в течение нескольких лет (чаще 2—3 года). Длительно сохраняющиеся антитела защищают от повторного заражения, но свидетельствуют не о полной завершенности инфекционного процесса в организме (нестерильный иммунитет).
На рис. 15 представлены основные этапы развития патологического процесса при лихорадке Ку.
В патогенезе лихорадки Ку еще много неясного, так как преимущественно доброкачественное течение болезни не дает возможности глубоко изучить прижизненные изменения, которые развиваются в различных органах на ее фоне. Те изменения, о которых сообщается в научных публикациях, основываются главным образом либо на исследовании органов умерших (а это в основном случаи хронического Ку-риккетсиоза, существенно отличающегося от острого), либо на результатах пункционных биопсий.
При остром Ку-риккетсиозе изменения в органах обусловлены главным образом действием токсических факторов коксиелл, нарушением местной гемодинамики (возможны периваскулиты, фибринозный выпот и точечные геморрагии в области сосудов). В миокарде могут возникать изменения, характерные для «инфекционного сердца», носящие быстропроходящий характер. В легких чаще возникают изменения по типу интерстициальной пневмонии, хотя возможны и очаговые изменения. Поражение ЦНС носит преиму-
266-
ЗАБОЛЕВАНИЯСМНОЖЕСТВЕННЫММЕХАНИЗМОМПЕРЕДАЧИ
Внедрение
Лимфогенный занос возбудителей в кровяное русло
Первичная (малая) риккетсиемия (коксиеллемия)
Гематогенная диссеминация (не проникают в мышечную тканьч эпителиальные и нервные клетки)
Размножение коксиелл в клетках РЭС. Выход из клетки
Постепенное увеличение количества инфицированных клеток
 |
| Клинические прояв-~*" ления болезни |
Массовый выход коксиелл в кровяное русло (большая риккетсиемия и токсемия)
J
J
| Слабый иммунный ответ, выраженная сенсибилизация к антигенам коксиелл |
Быстрое формирование защитных реакций (выработка антител, интерферона, активация макрофагов и др.)
Острое циклическое течение с освобождением от возбудителей
Затяжное течение
Хроническое течение
Выздоровление
У У
Периодически наступающая диссеминация возбудителей (протекает субклинически или с клиническими признаками)
Стойкие органные поражения
Рис. 15
Схема патогенеза лихорадки Ку:
-------- >. особенности патогенеза при слабом иммунном ответе
ЛИХОРАДКА КУ
267
щественно функциональный характер, нередко вовлекаются в процесс симпатический отдел нервной системы, солнечное сплетение. Изменения в печени при остром процессе обычно не касаются гепа-тоцитов и обусловлены в большей степени отеком паренхимы, хотя описаны случаи коксиеллезных гепатитов даже с фульминантным течением.
Значительно более выраженные изменения в различных органах формируются при хроническом процессе (эндокардит, гепатит, энцефалит и др.). Но существуют достаточно убедительные доказательства того, что такие поражения возможны только на фоне имеющихся органических поражений (бактериальный эндокардит, вирусный гепатит и т. д.), что позволяет их рассматривать как микст-патологию.
В табл. 9 приведены наиболее типичные проявления лихорадки Ку и их наиболее вероятный генез.
Таблица 9. Генез отдельных проявлений лихорадки Ку
| Клинические проявления | Генез |
| Гепатомегалия Сыпь (редко) Васкулиты (редко) Брадикардия Миокардит Гипотензия, глухость сердечных тонов, систолический шум, тахикардия Заложенность носа Рвота Боль в животе Задержка или расстройство стула | Отек печени Гранулематозный гепатит Паренхиматозный гепатит (редко) Проявление ГЗТ (чаще возникает, если этиотропное лечение проводится без десенсибилизирующих средств) Действие ИК, а не коксиелл. Возникают иногда при хроническом течении Действие токсических факторов клебси-елл на окончания п. vagus и его ядра Токсическое действие на сердечную мыш- цу Проявления токсического миокардита Дистрофические изменения в миокарде Отек слизистой оболочки (не сопровождается повышением секреции!) Центрального генеза (с приемом пищи не связана) Расстройство вегетативной иннервации Расстройство вегетативной иннервации |
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
268 --------------------------------------------------------------------------------
Продолжение табл. 9
| Клинические проявления | Генез |
| Изменение поведения (психопатические симптомы) Профузный пот, озноб Головная боль | Энцефалитические проявления (токсическое действие) Расстройство вегетативной иннервации Проявление интоксикации (исчезает с нормализацией температуры тела) Проявление менингита |
Клиника. Инкубационный период зависит от дозы возбудителей и способа их проникновения в организм, поэтому колеблется в довольно широких пределах — от 3 до 39 дней (чаще 12—20).
В течении болезни выделяют 3 периода:
— начальный (первые 3 дня);
— разгара (последующие 3—8 дней);
— реконвалесценции (может затягиваться на месяцы и годы, приобретая затяжное и даже хроническое течение).
Начальный период. Начинаться заболевание может остро или постепенно. Постепенное начало встречается редко, при этом в течение нескольких дней (2—3) больного беспокоят недомогание, познабливание, повышенная потливость, слабость, возможен субфебрилитет. Если на этом фоне начинают терапию, то состояние больного может быстро нормализоваться, и причина «недомогания» остается неясной. В остальных же случаях спустя 2—3 дня резко повышается температура тела и клиника развивается далее так же, как и в случаях с острым началом.
Но значительно чаще (75—90 %) заболевание начинается остро, внезапно, с потрясающего озноба и быстрого повышения температуры тела, достигающей нередко к концу 1-х суток 39—40 °С. Уже с первых дней обращает на себя внимание большой полиморфизм жалоб. Больных беспокоят упорная головная боль, боль в глазных яблоках и при движении глаз, бессонница, боль в мышцах и суставах, в пояснице, а нередко и в животе без четкой локализации. Одновременно появляются тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи. Бывает послабление стула, но возможны и запоры.
