Начальный период. Заболевание в большинстве случаев начинается остро, но возможно и наличие продрома в течение 2—4 дней в форме комплекса неспецифических симптомов — общей слабости, повышенной утомляемости, снижения работоспособности и аппетита. Больные могут жаловаться на першение и даже небольшую боль в горле при глотании, ломоту в суставах (преимущественно коленных), плохой сон. Температура тела при этом может быть субфеб-рильной или остается нормальной.
Но чаще (85—90 % случаев) заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39—40 °С, озноба, головной боли, локализующейся преимущественно в лобной и височной областях, мышечных болей. Общеинтоксикационный синдром бывает столь
Т— 2-3077
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
66 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
резко выражен, что сразу «укладывает» больных в постель. Даже в первые дни возможен бред, но чаще сознание бывает сохранено в течение всей болезни.
Уже в начальный период обращает на себя внимание полисимп-томность клинических проявлений. С первого дня у многих больных появляется очень характерный для ГЛПС синдром — своеобразное нарушение зрения: мелькание «мушек» перед глазами, расплывчатость изображений, снижение остроты зрения, светобоязнь. Некоторые отмечают даже изменение окраски предметов, видят их как бы в красном цвете.
Больных беспокоят боль в животе, чаще в околопупочной области, отвращение к пище, тошнота и даже рвота, задержка стула (реже — расстройство), вздутие живота. Кроме першения в горле возможен сухой кашель, хотя в легких изменения обычно не определяются. Появляется боль в пояснице. Одной из типичных жалоб в острый период болезни, начиная с 1-го дня, является нарушение сна: больные иногда сутками не могут заснуть.
При осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия лица с бледным носогубным треугольником, шеи, а иногда и верхней части туловища (симптом «капюшона»); уже в первые дни становится положительным симптом щипка. Кожа сухая, горячая на ощупь. Слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, иногда с мелкоточечными геморрагиями. Могут пальпироваться слегка увеличенные чувствительные подчелюстные лимфатические узлы. Склеры инъецированы; конъюнктивы гиперемированы и отечны, бывает блефароспазм.
Пульс замедлен (брадикардия относительная или даже абсолютная), тоны сердца слегка приглушены, АД нормальное или незначительно снижено.
Печень и селезенка не пальпируются. Живот чувствительный при пальпации. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный.
С первого дня болезни выявляется высокая температура тела — до 39—40 °С, но четкая закономерность в характере формирующейся температурной кривой отсутствует: она может быть в последующие дни постоянной или ремиттирующей, длительность лихорадочного периода колеблется от 4 до 10 дней, но примерно с 4—6-го дня начинается ее снижение — литически, ускоренным лизисом или даже критически (рис. 2). Снижение лихорадки совпадает с нарастанием клинических проявлений болезни.
Если же температура не снижается до нормы в течение 1—1,5 нед, а персистирует, сочетаясь с характерной для следующего периода гипотензией, это плохой прогностический признак.
Начальный период длится 2—5 дней. В течение этого периода тем-
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
----------------------------------------------------------------------------- 07
| п | 1«нь 6о-N.лез ни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 140 41 | | | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Начальный | |||||||||||||||||||||||||||||||
| периор | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ^ | -- ' | -*■ | Геморрагический | ||||||||||||||||||||||||||||
| период | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 40 | -*- | —1 | -► | ||||||||||||||||||||||||||||
| Поли | /рический период | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Реконвалесценция | |||||||||||||||||||||||||||||||
| ■*- | -*■ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 100 39 | к | . | / | ||||||||||||||||||||||||||||
| IE | 7> | v/ | |||||||||||||||||||||||||||||
| X | У ' | ,/ | |||||||||||||||||||||||||||||
| ± | Y | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ^- | ^ | ||||||||||||||||||||||||||||||
| г | \ | Р | |||||||||||||||||||||||||||||
| ' | F | к/ | |||||||||||||||||||||||||||||
| _ / | П | ||||||||||||||||||||||||||||||
| . | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Л | 1 t | ||||||||||||||||||||||||||||||
| \ | \1 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| ~~1 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| р | i | ||||||||||||||||||||||||||||||
| t | \ | П | |||||||||||||||||||||||||||||
| t | U | -\ | s/S | ||||||||||||||||||||||||||||
| ^ | S | ^ | ^ | ||||||||||||||||||||||||||||
| V., | vJ | l/> | |||||||||||||||||||||||||||||
| '■*» | —' | У | |||||||||||||||||||||||||||||
| %* | f | ||||||||||||||||||||||||||||||
Рис.2
ГЛПС, течение средней тяжести
пература остается высокой, перепады ее, даже небольшие, сопровождаются ознобами.
Геморрагический период (период разгара) начинается с 3—5-го дня болезни, нередко еще на высоте лихорадки. Но и на фоне снижения ее общеинтоксикационные проявления не только не стихают, а даже нарастают.
Прежде всего, более отчетливыми становятся признаки поражения сосудов, проявляющиеся сначала в виде высыпаний различного характера. Чаще это петехии (мелкоточечные или размером с просяное зерно), появляющиеся раньше всего в подмышечных впадинах и на коже боковой поверхности грудной клетки. Они могут быть необильными мелкоточечными или группироваться в виде полос. Сыпь на коже сохраняется несколько дней, постепенно изменяя свою окраску (от красной до желтовато-зеленой), а через 5—12 дней исчезает без следа (сыпь держится тем дольше, чем она обильнее и глубже). В местах инъекций могут появляться гематомы. Более обильными становятся петехиальные высыпания на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба. Язык покрывается коричневым налетом. Отчет-
5*
ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
68 -----------------------------------------------------------------------------------------------------
ливее и поражение сосудов глаз — становятся заметны не только явления склерита, но нередко и кровоизлияния в области наружного угла глаза, иногда кровоизлияние (одно- или двустороннее) может захватывать все глазное яблоко — симптом «красной вишни».
Рвота продолжается. Но теперь уже рвотные массы нередко приобретают вид кофейной гущи, а стул — мелены. Наличие алой крови в стуле больных ГЛПС не характерно, так как дистальные отделы кишечника (толстая кишка) страдают мало. Кровь появляется в моче, чаще это микрогематурия, но при тяжелом течении возможна и макрогематурия.
Однако учитывая то, что поражаются мелкие кровеносные сосуды, массивные кровотечения, угрожающие жизни больных, не характерны. Возможны кровотечения носовые, из десен, маточные, но они не очень обильные. У отдельных больных бывает примесь крови в мокроте.
В это время могут появляться и менингеальные знаки, обусловленные прежде всего повышением внутричерепного давления. У некоторых больных возможно кратковременное психомоторное возбуждение и даже нарушение сознания, но в общем эти явления не типичны, как и появляющиеся у отдельных лиц признаки поражения черепных нервов (птоз век, сглаженность носогубной складки, девиация языка).
В это же время начинают нарастать и признаки поражения почек, обычно они примерно на сутки отстают от появления геморрагического синдрома. Боли в пояснице усиливаются, особенно ночью; иногда они бывают настолько интенсивными, что больной не находит себе места в постели. Эти боли — один из наиболее постоянных симптомов, они бывают почти у всех больных.
Количество мочи уменьшается до 500—900 мл/сут (олигурия), но по мере прогрессирования болезни возможно развитие анурии с суточным диурезом, не превышающим 50—100 мл, а в выделяемой моче выявляется высокая концентрация белка. Более отчетливым становится симптом Пастернацкого, но врач, проверяющий его, должен делать это очень осторожно: сильное поколачивание может привести к надрыву напряженной капсулы почки и даже разрыву увеличенной почки и тяжелому внутреннему кровотечению, болевому шоку.
Несмотря на олигурию и повышенную жажду, возникающую с первых дней болезни (больной в сутки может выпивать 5—8 л жидкости), задержки жидкости в организме обычно не наступает, значительное количество ее теряется с рвотными массами и на фоне лихорадки. Тем не менее, гиперволемия возможна. Чаще это бывает при необосновано обильном введении жидкости, что всегда ухудшает прогноз.
Кровоизлияния в забрюшинную клетчатку могут стать причиной
ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
------------------------------------------------------------------------ 6д
усиления боли в животе и ложноположительных признаков острого живота.
Печень умеренно увеличена, чувствительна при пальпации. Селезенку обычно пальпировать не удается.
Брадикардия сохраняется, появление тахикардии в конце 1-й — начале 2-й недели является показателем тяжелого поражения сердечной мышцы. Тотальный сосудистый коллапс сопровождается снижением АД, он бывает еще более значительным, если возникают массивные кровоизлияния в надпочечники, ИТШ. Шок, одно из наиболее тяжелых осложнений, может наступить уже в первые дни болезни, но чаще это случается на 5—6-й день. Однако на фоне анурии, ОПН и прогрессирования азотемической уремии возможно значительное повышение АД (систолического до 200 мм рт.ст. и более) с развитием эклампсии. Но следует отметить, что ОПН и тем более тяжелая азотемия и эклампсия — показатели очень тяжелого течения ГЛПС и развиваются преимущественно в терминальной стадии болезни.
Длительность геморрагического периода — 5—10 дней (со 2—5-го до 9—12-го дня болезни).
С момента увеличения суточного диуреза начинается очередная стадия — полиурическая. Обычно это бывает на 9—15-й день болезни, но иногда полиурия возникает и в более поздние сроки.
С началом полиурической стадии диурез уже в первые дни достигает 1,5—2 л/сут и более, в последующие дни он может доходить до 3—5 л/сут с преобладанием диуреза в ночное время (никтурия), относительная плотность мочи при этом низкая, монотонная (изогипо-стенурия). На этом фоне у больного постепенно уменьшаются общетоксические и геморрагические проявления.
Одним из наиболее ярких признаков этого периода является сильнейшая жажда — больные за сутки могут выпивать до 5—6 л жидкости, но их продолжает беспокоить постоянная сухость во рту. На этом фоне у больных сохраняется общая слабость, хотя и не такая выраженная, как в период разгара, бывают сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца.
Все эти явления могут держаться до конца 3—4-й недели болезни, иногда дольше — реконвалесценция идет медленно.
В стадии поздней реконвалесценция (с 4-й недели болезни) явления полиурии постепенно угасают, но еще долго, иногда в течение нескольких месяцев, сохраняются астенический синдром, гипоизо-стенурия. За период болезни больной может потерять 10—15 кг массы тела, что связано с усиленным катаболизмом эндогенных белков в разгар болезни и водно-электролитными нарушениями.
