Методы диагностики. Общеклинические методы исследования.

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Общий анализ крови. В разгар болезни выявляют лейкопению, тром-боцитопению, анемию. СОЭ увеличена. Степень этих изменений коррелирует с тяжестью течения заболевания. Гематокрит на фоне обезвоживания увеличен, что необходимо учитывать при оценке гематологических показателей.

В моче повышено содержание белка, появляются эритроциты, возможна даже макрогематурия.

В водянистом стуле часто появляется примесь алой крови; иногда эритроциты можно обнаружить только при микроскопии.

Биохимические методы исследования. Повышение уровня билирубина не характерно, хотя активность АлАТ и АсАТ может быть повышена (АсАТ > АлАТ), что отражает наличие деструктивных процессов не только в печени, но и других органах. Уменьшено количество общего белка. На фоне ДВС-синдрома изменяется содержание и нарушается соотношение факторов свертываемости крови. Обезвоживание и интоксикация сопровождаются нарушением содержания электролитов (особенно при наличии профузной диареи и рвоты) и КОС.

Дополнительные методы исследования. У больного немедленно при поступлении определяют группу крови и резус-фактор, поскольку переливание крови может потребоваться в любой момент. Обязательно ЭКГ-исследование в динамике. Необходимо строго контролировать водный баланс, чтобы избежать отека мозга, легких, острой сердечной недостаточности.

Специфическая диагностика. Вирусы можно обнаружить во всех биологических жидкостях человека с первых дней болезни до 10— 14-го дня, особенно высока их концентрация в крови. У погибших большое количество вирусов содержится в паренхиматозных органах, поэтому кусочки органов (печени, почек, селезенки, поджелудочной железы) можно брать при аутопсии для последующего заражения культуры клеток VERO Е-6. Можно выделять вирус, заражая внутрибрюшинно морских свинок (через 4—7 дней исследуют их печень), или путем внутримозгового заражения новорожденных мышей.

Существуют методики, позволяющие обнаружить РНК вируса в ПЦР.

Работать с вирусом Эбола и материалом от больных имеют право лишь специальные лаборатории, где обеспечен режим работы с ООИ.

Серологическая диагностика. Наиболее информативны РНИФ и ELISA. Серологические реакции становятся положительными уже с 5—6-го дня болезни. Субтипы вируса Эбола имеют общие антигены,

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

44 -------------------------------------------------------------------------------------

поэтому дают перекрестную реакцию в РНИФ. Возможны ложнопо-ложительные результаты.

ELISA позволяет раздельно определять IgM и IgG, причем серо-конверсия происходит в ранние сроки (уже на 2-й неделе). Причины такой ранней сероконверсии, ее диагностическая и прогностическая ценность изучаются. Гемагглютинины в крови больных отсутствуют.

Обоснование диагноза. При постановке диагноза учитывают следующие особенности лихорадки Эбола:

— пребывание в эндемичном регионе или контакт с больным в сроки не более чем за 21 день до заболевания;

— острое, внезапное начало;

— выраженный с первых дней интоксикационный синдром, нарастающий в последующие дни;

— выраженный с первых дней болезни геморрагический синдром; в последующем — массивные кровотечения;

— полиорганность поражений;

— характер диареи (стул водянистый с примесью алой крови);

— пятнистопапулезная сыпь с 4—7-го дня болезни с характерной локализацией и последующим шелушением;

— панцитопения, прогрессирующая на фоне кровотечений анемия.

Диагноз подтверждается выделением вируса (метод доступен очень ограниченному числу лабораторий) или с помощью серологических методов.

Дифференциальный диагноз. В первую очередь необходимо проводить дифференциацию между самими «новыми» геморрагическими лихорадками — Ласса, Марбург, Эбола. Учитывая одни и те же зоны их распространения, сходство многих клинических проявлений, это бывает очень непросто. В табл. 1 представлены основные сходства и различия между этими лихорадками, на которые можно ориентироваться при проведении дифференциального диагноза.

Как видно из приведенной табл. 1, клинические проявления лихорадки Ласса существенно отличаются от клиники лихорадок Эбола и Марбург. Поэтому в данной главе мы далее не будем касаться лихорадки Ласса, тем более, что дифференциальный диагноз этой патологии с другими сходными по клинике заболеваниями проведен ранее (см. «Лихорадка Ласса»).

Дифференцировать лихорадки Марбург и Эбола прежде всего приходится с другими геморрагическими лихорадками, которые были описаны ранее — желтая, омская, Конго-крымская, денге (см. том 2). Для всех этих лихорадок характерны острое, внезапное начало, выраженный интоксикационный синдром с высокой температу-

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Таблица 1. Особенности лихорадок Ласса, Марбург, Эбола

^v Геморрагичес-
\^ кая лихо-
^s. радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \.
Эндемичность	Страны Запад-	Некоторые вос-	Экваториальные
	ной и Централь-	точные и юж-	районы (преиму-
	ной Африки	ные районы Аф-	щественно Судан
		рики	и Заир)
Природный	Крысы Mastomys	Неизвестен.	Точно не извес-
резервуар	natalensis	Первичные за-	тен. Первичные
		ражения че-	заражения чело-
		ловека были от обезьян Cercopithecus aethiops	века от обезьян (?)
Классифика-	Аренавирусы	Флавивирусы	Флавивирусы
ция вирусов
Цитопатичес-	Отчетливый,	Практически от-	Нерезко выра-
кий эффект в	проявляется уже	сутствует	жен, появляются
культуре кле-	наЗ—5-й день		очаги изменен-
ток при росте			ных клеток
вируса
Патогенность	Высокочувстви-	Высокочувстви-	Высокочувстви-
для лаборатор-	тельны взрос-	тельны обезь-	тельны низшие
ных животных	лые белые мы-	яны, морские	приматы, ново-
	ши, у новорож-	свинки; невос-	рожденные бе-
	денных — бес-	приимчивы бе-	лые мыши, моло-
	симптомная ин-	лые мыши и	дые хомяки
	фекция	взрослые хомя-
Инкубацион-	7—21	2—15	3—21
ный период
(дни)
Начало	Преимущест-	Острое, внезап-	Острое, внезап-
	венно постепен-	ное
	ное		ное
Длительность	До 2 нед	До 2 нед	2—2,5 нед
лихорадочного
периода
Рецидивы	Возможны	—	—

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
46 -------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 1

^\Геморрагичес-
^v. кая лихо-
^ч. радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \^
Рвота, диарея	Часто	Часто, почти за-	Часто, почти за-
		кономерно	кономерно
Примесь кро-	Не характерна	Часто	Часто
ви в рвотных
массах и стуле
Боль в горле	+	+	+ +
Характер из-	Отек задней	Темно-красное	Отек задней
менений в ро-	стенки глотки,	мягкое и твер-	стенки глотки,
тоглотке	гиперемия сли-	дое нёбо с мел-	выраженная су-
	зистых оболочек	кими прозрач-	хость ее. На сли-
	ротоглотки с яз-	ными везикула-	зистой оболоч-
	вами, имеющи-	ми и поверхност-	ке полости рта и
	ми желтоватый	ными мелкими	миндалин — яз-
	центр и эритема-	эрозиями жел-	вочки с элемента-
	тозный ободок	товатого цвета	ми некроза
Сыпь	Возможна (коре-	Почти законо-	Почти закономер-
	подобная, конец	мерна на 5—7-й	на на 4—6-й день
	1-й недели)	день (макулопа-	(макулопапулез-
		пулезная, может	ная, не сливаю-
		сливаться). В это же время часто бывает эритема в области яичек	щаяся)
Шелушение	Не характерно	+	+
кожи
Лимфаденопа-	Генерализован-	Увеличены пре-	Не характерна
тия	ная	имущественно затылочные, шейные и подмышечные лимфоузлы
Геморрагичес-	17%	50%	Более 90 %
кий синдром,
геморрагичес-
кая сыпь

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Геморрагическая лихорадка

Ласса

Марбург

Эбола

Признак

Часто (преимущественно лицо, шея) Возможны

Кашель с мокротой, влажные хрипы, возможен отек легких, выпот в плевральной полости Миокардит различной степени тяжести, возможно развитие острой сердечной недостаточности, бывает перикардит

Часто сухой кашель

Метаболические и циркуля-торные нарушения, возможна острая сердечная недостаточность

На 1-й неделе — брадикардия, | затем — тахикардия, на фоне миокардита возможна аритмия Значительно увеличена, болезненна при пальпации (отек), возможна желтуха (редко)

В первые дни возможна брадикардия, затем — тахикардия Умеренно увеличена без значительного нарушения функции

Отеки

Плевральные,

перикардиаль-

ные выпоты,

асцит

Поражение

дыхательных

путей

Сердце

Пульс

Печень

Кашель часто связан с изменениями в ротоглотке. Возможна пневмония

Характер нарушений деятельности сердца обусловлен глав-I ным образом локализацией здесь кровоизлияний; возможна острая сердечная недостаточность на фоне прогрессирующей гипово-лемии

Тахикардия с первых дней

Увеличена умеренно, функция нарушена нерезко, желтухи нет

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

48 -------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 1

^\Геморрагичес-
^v. каялихо-
^^ радка	Ласса	Марбург	Эбола
Признак \^
Почки	Часто — протеи-	Микро- и макро-	Микро- и макро-
	нурия; возможна	гематурия. ОПН	гематурия; воз-
	олигурия. ОПН	не характерна	можно при тяже-
	не характерна,		лом течении раз-
	хотя и возможна		витие ОПН
Яички	Орхит (редко)	Орхит	Орхит
Поражение	Редко, преиму-	Рано появляют-	Нарушения чаще
ЦНС	щественно воз-	ся менингеаль-	возникают на фо-
	никают явления	ный синдром,	не развивающе-
	менингизма.	прострация;	гося отека-набу-
	Возможны нару-	возможны судо-	хания мозга
	шение сознания,	роги, мозговая
	психозы, отек	кома. Часто —
	мозга	парестезии, тремор конечностей, а в последующем даже парезы
Основная при-	Острая сердеч-	Кровотечения,	Кровотечения,
чина смерти	ная недостаточ-	мозговая кома,	ИТШ, дегидрата-
	ность, отек лег-	дегидратация	ция, острая сер-
	ких, кровотече-		дечная недоста-
	ния		точность
Анализ крови	Нормоцитоз и	Анемия, лейко-	Анемия, лейкопе-
	даже лейкопе-	пения, тромбо-	ния, тромбоцито-
	ния в первые	цитопения.	пения. Анизоци-
	дни, в последу-	СОЭ умеренно	тоз, пойкилоци-
	ющем возмо-	увеличена	тоз. СОЭ увели-
	жен лейкоцитоз. Тромбоцитопе- ния и анемия — непостоянные признаки. СОЭ значительно увеличена		чена

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

Продолжение табл. 1

^^Геморрагичес- ^^ каялихо- ^ч радка Признак \	Ласса	Марбург	Эбола
Некоторые наиболее характерные осложнения и остаточные явления Летальность	Острая сердечная недостаточность, перикардит, плеврит, асцит; орхит; алопеция преходящего характера; поражение слуховых нервов (возможна потеря слуха), нарушение координации движений 20—25 %	Мозговая кома, массивные кровотечения, психозы, миелит, увеит, алопеция 25—33 %	Массивные кровотечения, шок, отек мозга, отек легких; длительная астенизация 55—90 %

рой тела, головной и мышечной болью, тошнотой, рвотой, развитие геморрагического синдрома, проявляющегося геморрагической сыпью, кровотечениями из различных органов; у всех больных в разгар болезни определяются анемия, тромбоцитопения, лейкопения. Желтую лихорадку отличают:

— зона распространения (кроме Африки заболевание встречается в Южной Америке);

— основной путь передачи (трансмиссивный);

— наличие желтухи (один из ведущих симптомов);

— одутловатость век и лица;

— частое развитие ОПН на фоне поражения почек;

— наличие в разгар болезни симптома Фаже;

— высокий уровень ферментов цитолиза в крови;

— характер лихорадки (двухволновая).

Конго-крымская геморрагическая лихорадка регистрируется не только на Африканском континенте, но и далеко за его пределами — зона распространения ограничена местом обитания некоторых диких мелких грызунов (основной резервуар в природе) и переносчика (клещи). Встречается это заболевание и на юге Украины (Крым).

Основные клинические отличия:

,Д— 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

— трансмиссивный путь передачи;

— кратковременное снижение температуры тела перед появлением геморрагической сыпи (двухволновая лихорадка);

— одутловатость лица.

Омская геморрагическая лихорадка отличается:

— зоной распространения (лесостепная и степная зоны средней полосы России);

— механизмом передачи (это арбовирусная инфекция, переносчик — клещ);

— нередко — наличием продрома;

— ранним появлением геморрагической сыпи (часто уже в 1-е сутки);

— частым развитием мелкоочаговой пневмонии;

— возможностью возникновения рецидивов с повторными волнами лихорадки.

Геморрагическую лихорадку денге отличают:

— зона распространения (преимущественно некоторые регионы Азии и Южной Америки);

— способ передачи инфекции (переносчик — комары; это арбовирусная инфекция);

— холодные липкие конечности в разгар болезни;

— боль в костях;

— возможность развития эндокардита.

Может потребоваться проведение дифференциальной диагностики и с другими, значительно реже встречающимися эндемичными геморрагическими лихорадками; большинство из них имеют название, четко отражающее зону их распространения.

Кьясанурская лесная болезнь (болезнь Кьясанурского леса) — имеет много клинических проявлений, характерных и для лихорадок Марбург и Ласса (внезапное начало, выраженная интоксикация, гиперемия слизистых оболочек с везикулезными элементами, геморрагический синдром), но ее отличия:

— это — арбовирусное заболевание (переносчик — нимфальная стадия клеща);

— от человека человеку не передается (неконтагиозна);

— характерны гиперестезия кожи, полиартралгии;

— двухволновая лихорадка; на фоне второй волны четко выявляется неврологическая симптоматика;

— вовлечение в патологический процесс легких сопровождается кровохарканьем;

— возможна генерализованная лимфаденопатия.

На юге Африки встречается геморрагический вариант лихорадки Чикугунья. Ее особенности:

— переносчик — комары;

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

— боль в суставах (одном или нескольких) — ведущие проявления первых дней болезни;

— пораженные суставы отечны, гиперемированы;

— лихорадка преимущественно двухфазная с коротким (1—2 дня) периодом аиирексии;

— отсутствует язвенное или эрозивное поражение слизистых оболочек полости рта (возможны лишь отек, гиперемия);

— сыпь(макулезная и/или геморрагическая) появляется на фоне снижения первой волны лихорадки или в период аиирексии.

В Африке регистрируется и лихорадка Рифт — Валли. Ее геморрагическая форма очень сходна с другими геморрагическими лихорадками, но имеются и отличия:

— переносчики — комары и мокрецы;

— двухфазная лихорадка;

— фотофобия с первых дней болезни;

— бывает не только конъюнктивит, но и склерит;

— возможна в ходе заболевания отслойка сетчатки;

— отсутствуют признаки поражения дыхательных путей;

— в отдельных случаях возможно появление желтухи.

С геморрагической сыпью может иногда протекать лихорадка Западного Нила, которая встречается не только на Африканском континенте, но также в странах Средиземноморья, и у нас — на юге Украины. Ее особенности:

— переносят инфекцию клещи, комары; непосредственно от человека человеку заболевание не передается;

— возможен продром 1—2 дня;

— лихорадка обычно двухволновая;

— даже при наличии геморрагических высыпаний не возникают массивные кровотечения из различных органов;

— возможны не только явления энтерита, но и задержка стула;

— характерно поражение сердечной мышцы, клинически это проявляется неприятными ощущениями в области сердца, его «замиранием»;

— возможно развитие серозного менингита с типичными изменениями в ликворе (при этом менингеальные проявления могут быть слабо выражены).

Аргентинская геморрагическая лихорадка по клинике очень сходна с «новыми» геморрагическими лихорадками, основные ее отличия:

— зона распространения — Южноамериканский континент;

— наличие переносчика (клещи);

— постепенное начало;

— пастозность лица и шеи;

— иногда — легкая желтушность кожи;

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

52 ------------------------------------------------------------------------------------

— кровотечения возможны, но обычно не имеют фатальных последствий;

— обезвоживание не достигает тяжелой степени на фоне кратковременной диареи.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом встречается практически повсеместно. Ее особенности:

— заболевание не контагиозно (от человека человеку не передается);

— в первые дни болезни отчетливо выражен симптом «капюшона»;

— возможно не только острое, но и постепенное, с продрома, начало заболевания;

— один из наиболее постоянных симптомов — нарушение зрения, извращение цвета предметов;

— характерны сильная боль в пояснице (особенно на фоне олигу-рии) и поражение почек различной степени, вплоть до развития анурии и ОПН;

— в моче значительно повышено содержание белка, имеются фибриновые тромбы;

— кровотечения не сопровождаются развитием критических состояний;

— характерны лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, протеинурия.
Появление геморрагических высыпаний возможно при менинго-

кокцемии, но ее отличают:

— повсеместное распространение;

— возникновение случаев заболевания преимущественно в холодное время года;

— появление обширных геморрагии на коже, часто сливных, не сопровождающихся кровотечением из внутренних органов;

— при прогрессировании болезни — быстрое развитие ИТШ, синдрома Уотерхауса—Фридериксена;

— частое сочетание с гнойным менингитом, гранулезным фарингитом;

— нейтрофильныйлейкоцитоз (гиперлейкоцитоз);

— быстрый положительный эффект на фоне антибактериальной терапии.

Обильными кровотечениями, геморрагическими высыпаниями на коже может сопровождаться и лептоспироз, но для него характерны:

— повсеместное распространение;

— кратковременная лихорадка (чаще — в пределах недели);

— раннее поражение почек с развитием ОПН (один из наиболее постоянных признаков);

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА

— частое развитие выраженной желтухи при тяжелом течении (желтушные формы);

— лейкоцитоз (гиперлейкоцитоз) со сдвигом формулы влево до юных форм;

— гипербилирубинемия при желтушных формах с увеличением количества не только прямого, но и непрямого билирубина;

— возможное развитие менингоэнцефалита с соответствующими изменениями в ликворе;

— положительный эффект от антибиотикотерапии.
Тропическая малярия, распространенная в тех же регионах, что

и лихорадки Марбург и Эбола, может иметь и сходные проявления: острое, внезапное начало, высокая температура тела, интоксикация; как при лихорадке Эбола, быстро прогрессирует анемия; как при лихорадке Марбург, возможны коматозные состояния. Основные отличия тропической малярии от этих лихорадок:

— высокая лихорадка постоянного типа возможна лишь в первые дни, в дальнейшем четко вырисовываются малярийные пароксизмы с характерной триадой симптомов — озноб, жар, пот;

— кровотечения отсутствуют, анемия прогрессирует за счет гемолиза эритроцитов;

— возможно развитие гемолитической желтухи со значительным повышением уровня непрямого билирубина;

— возможно развитие ОПН на фоне гемоглобинурийной лихрад-ки, при этом моча приобретает черный цвет;

— в крови обнаруживаются P. falciparum.

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта, возникающие на фоне геморрагических лихорадок Марбург и Эбола, могут быть причиной направления больных в хирургические стационары с подозрением на наличие язв в кишечнике [брюшной тиф, неспецифический язвенный колит, амебиаз), желудке и двенадцатиперстной кишке. В этих случаях при проведении дифференциального диагноза учитывают наличие, характер и длительность лихорадки (особенно важно для брюшного тифа), наличие или отсутствие других геморрагических проявлений, степень токсикоза, характер изменений в гемограмме.

Лечение. Всех больных независимо от тяжести состояния госпитализируют и изолируют в герметизированные боксы с отключенной вытяжной вентиляцией. Транспорт, доставляющий больного, немедленно отправляют на санобработку. Персонал, обслуживающий больного, должен носить защитную одежду.

Питание не должно быть обременительным для больного. Диета — молочно-растительная; пища — легкоусвояемая, протертая. При выраженной рвоте на какое-то время следует переходить на парентеральное питание.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

54 -----------------------------------------------------------------------------------------------------

Этиотропная терапия не разработана. Применение для лечения сыворотки реконвалесцентов и специфического иммуноглобулина не только не облегчало течение болезни, но в ряде случаев приводило к более тяжелому течению, поэтому от них пришлось отказаться. Не найдены еще и эффективные противовирусные химиопрепара-ты. Целесообразность назначения человеческого лейкоцитарного интерферона проблематична.

В связи с этим основная роль принадлежит грамотно организованной патогенетической терапии.

Поскольку тяжесть течения коррелирует с выраженностью геморрагического синдрома, кровь для срочных гемотрансфузий всегда должна находиться в отделении. Может возникнуть также необходимость во введении плазмы, альбумина.

Детоксикацию осуществляют 5 % раствором глюкозы, солевыми растворами (особенно на фоне дегидратации, обусловленной выраженной диареей). Предлагается раствор Лабори (1,2 г калия хлорида, 0,8 г магния сульфата, 0,4 г кальция хлорида, 100 г глюкозы в 1000 мл дважды дистиллированной воды). Растворы вводят под строгим контролем водного баланса, учитывая легкость возникновения таких осложнений, как отек легких, мозга, острая сердечная слабость.

На фоне выраженного ДВС-синдрома может потребоваться введение викасола, при развитии ИТШ — преднизолона, а также средств, улучшающих микроциркуляцию, — допамина (особенно при гипо-тензии), пентоксифиллина.

При появлении признаков отека мозга можно, ограничив по возможности введение солевых растворов, назначить 20 % раствор ман-нитола, при необходимости осуществлять форсированный диурез раствором фуросемида (лазикса).

Учитывая выраженный геморрагический синдром, появление обширных гематом в местах инъекций и даже наложения жгута, целесообразно сразу при поступлении больного осуществить катетеризацию подключичной вены.

При наличии вторичной инфекции может возникнуть необходимость в назначении антибиотиков.

К рекомендациям промывать желудок и кишечник 2 % раствором натрия гидрокарбоната следует относиться с осторожностью, особенно на фоне выраженных диареи, рвоты и геморрагического синдрома.

Таким образом, лечение таких больных— очень динамичный процесс, объем лечебных мероприятий и их характер определяются особенностями возникших нарушений.

Профилактика. Общая профилактика заключается в строжайшем соблюдении всех мер безопасности при работе в лабораториях с зелеными мартышками — церкопитеками и в отделениях при уходе за

ЛИХОРАДКА ЭБОЛА
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₅

больными (изоляция больных в специальных боксах, работа персонала в защитных костюмах I типа, как при легочной чуме). Строгой изоляции на 21 день (максимальный инкубационный период) подлежат лица, находившиеся в непосредственном контакте с больным.

О всех случаях заболевания лихорадками Эбола и Марбург (цер-копитековыми лихорадками) необходимо сообщать в ВОЗ и соседние страны.

Территория, где возникли случаи заболевания лихорадкой Эбола, может считаться «чистой», если за период наблюдения (карантина) на ней не зарегистрированы новые случаи заболевания в течение 42 дней (т.е. двух максимальных инкубационных периодов) с момента изоляции последнего больного (ВОЗ, 2000), при лихорадке Марбург этот период может быть сокращен до 30 дней.

Специфическая профилактика не разработана. В настоящее время идет работа над созданием нетоксичной формы растворимого протеина вируса Эбола, которая, сохраняя иммуногенные свойства, теряла бы способность разрушать кровеносные сосуды. Продолжаются и поиски вакцины против вируса Марбург.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

56 -------------------------------------------------------------------------------------

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острое природно-очаговое инфекционное заболевание, основными проявлениями которого являются выраженная интоксикация, поражение почек и геморрагический синдром.

Синонимы: острый инфекционный нефрозонефрит, эпидемическая нефропатия, дальневосточная, корейская, маньчжурская, уральская, тульская, ярославская геморрагическая лихорадка, скандинавская нефропатия и др.

Лат. — nephrosonephritis haemorragica.

Англ. — hemorrhagic fever with renal syndrome.

Краткие исторические сведения. ГЛПС относится к числу сравнительно новых инфекционных заболеваний. Впервые патология, которую в последующем сочли возможным этиологически связать с ГЛПС, была описана под названием «маньчжурский гастрит» еще в 1913 г. В дальнейшем периодически появлялись новые сообщения о лихорадочных заболеваниях, протекающих с преимущественным поражением почек, — в 1928 г. об этом писали врачи Приморья, в 1930 г. подобные заболевания регистрировались в Тульской области под названием «тульская лихорадка», обнаруживались они и в некоторых европейских странах. Однако в каждом случае речь шла как бы о самостоятельной нозологической форме, об этом свидетельствует множество названий болезни. Первое детальное клиническое описание болезни с «необычным» поражением почек появилось лишь в 1935 г. в трудах Дальневосточного (ныне Хабаровского) мединститута (В. А. Тар ганская).

С 1935 г. началось активное изучение новой дальневосточной патологии — острого геморрагического нефрозонефрита — отечественными и зарубежными учеными, чему способствовало появление не только спорадических случаев болезни, но и ее эпидемических вспышек. Одна из таких эпидемий возникла в 1935 г. среди личного состава воинских частей, дислоцировавшихся в Северной Маньчжурии. Сходные заболевания, получившие название «эпидемическая нефропатия», позже были обнаружены и у лесорубов Швеции. Но полиморфизм клинических проявлений, отсутствие четких представлений о природе болезни еще довольно долго не позволяли объединить регистрируемые в различных странах под разными названиями заболевания («геморрагический тиф», «пятнистая лихо-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ₅₇

радка», «геморрагическая лихорадка», «болезнь Нидого», «болезнь Коньо» и др.) в единую нозологическую форму.

Наиболее весомым уже в первые годы изучения этой патологии был вклад отечественных ученых — М.П.Чумакова, М.И.Дунаевского, Э.Л.Гальперина и многих других. Нашим ученым принадлежит и приоритет в описании морфологических изменений в органах погибших людей. Исследования, проведенные в различных регионах, позволяли говорить о природной очаговости заболевания, а работы А.А.Смородинцева с сотрудниками (1940—1944) доказали вирусную природу данной болезни. Эти сведения были подтверждены работами японских ученых, а также М.П. Чумаковым с соавторами в последующие годы.

Интерес к новой болезни, протекающей с почечной патологией, особенно активизировался в 40—60-е годы XX в., когда очаги инфекции были обнаружены не только на Дальнем Востоке и в средней полосе России, но и во многих странах Восточной Европы — Финляндии, Норвегии, а также в Украине, Молдавии и других регионах Советского Союза. А в начале 50-х годов в Южной Корее во время военных действий была зарегистрирована крупнейшая из известных эпидемия болезни, во время которой заболели более 2000 человек.

К этому времени уже можно было сделать вывод о том, что описываемые в разных странах заболевания имеют общую природу, сходный механизм передачи, а различия в клинике обусловлены главным образом особенностями местного штамма возбудителя.

В 1954 г. М.П. Чумаков предложил общее название болезни — «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом — ГЛПС», этим термином сейчас и пользуются практически во всех странах.

Актуальность. Как уже было отмечено, заболевание регистрируется во многих странах Европейского и Азиатского континентов, а также в Америке. Контролировать очаги инфекции чрезвычайно трудно, поскольку ее резервуаром являются грызуны, обитающие повсеместно. Человек вмешивается в сложившиеся экосистемы в результате своей деятельности (прежде всего, в ходе освоения новых территорий), что приводит к неизбежному контакту с обитателями этих территорий — носителями инфекции. Нельзя забывать и о легкости проникновения возбудителя в организм человека.

Еще в 1979 г. были приведены доказательства того, что ГЛПС выходит на первое место среди регистрируемых в России природно-очаговых инфекций (Л.М. Иванова). Для Украины в последние годы весьма актуальными становятся лептоспироз, клещевые энцефалиты, а вот ГЛПС, по нашему мнению, еще не получила того внимания, которого заслуживает, особенно если учесть тяжесть ее течения.

Этиология. Возбудители ГЛПС являются представителями нового рода Hantavirus, входящих в семейство Bunyaviridae. Свое на-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

58 ------------------------------------------------------------------------------------

звание («хантавирусы») они получили по названию реки Хантаан (Корейский полуостров), в районе которой из легких обитающих там грызунов в 1976 г. был выделен один из представителей группы вирусов, вызывающих ГЛПС. В настоящее время известны 4 варианта патогенных для человека хантавирусов — возбудителей ГЛПС — Hantaan, Dobrava, Puumala, Seoul. Отличаются они главным образом зоной распространения, т.к. «привязаны» к определенному виду грызунов, а также тяжестью вызываемых ими поражений (так, вариант Puumala, встречающийся преимущественно в Скандинавских странах, вызывает значительно более легкие формы болезни, чем дальневосточный вариант Hantaan).

Возбудители ГЛПС имеют сферическую форму, диаметр до 50 нм; как и другие буньявирусы, они содержат 3 негативчувствительных РНК-сегмента, которые кодируют несколько белков. Большой сегмент РНК (L) кодирует полимеразный ген, средний (М) — 2 гли-копротеиновых (наиболее вариабельных), S— нуклеопротеиновый (наиболее стабильный). Гликопротеины G-1 и G-2, входящие в состав оболочки, способствуют проникновению вируса в клетку и стимулируют развитие в организме реакций вирусной нейтрализации и гемагглютинации. Нуклеокапсидный белок обеспечивает перекрестные реакции внутри семейства буньявирусов.

Размножение вируса происходит внутри клетки, созревшие вири-оны отделяются от комплекса Гольджи и эндоплазматического рети-кулюма в пузырьках. Основной средой для выделения культуры вируса является VERO Е-6 или CV-1, а также мыши-сосунки и гербилы.

Вирусы инактивируются в течение 30 мин при температуре 50 °С, они более стабильны при низких температурах (12 ч при температуре 0—4 °С), длительно сохраняются при — 60 °С в инфицированных клетках VERO E-6.

В начале 90-х годов были обнаружены представители рода хантавирусов, которые у человека вызывают тяжелое, нередко со смертельным исходом заболевание, получившее название «хантавирус-ный легочный синдром». Эта патология еще только начинает открывать свои «секреты».

Эпидемиология. Источник и резервуар инфекции в природе — различные виды грызунов; прежде всего это лесная и полевая мышь (в степных и лесостепных зонах), крапчатый суслик (в зоне тундры и некоторых степных районах). Инфицированность грызунов в отдельных регионах может достигать 50 % и более, к тому же у них возможно длительное латентное вирусоносительство. Природные очаги инфекции поддерживаются за счет циркуляции вируса в их популяции. Во внешнюю среду грызуны выделяют вирусы с фекалиями и мочой. Заражение внутри мышиной популяции происходит главным образом при вдыхании инфицированной пыли (воздушно-

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

пылевой путь), хотя не исключается возможность и других способов — алиментарного и даже трансмиссивного (вирусы удавалось обнаруживать в организме гамазовых клещей, паразитирующих на грызунах).

Человек заражается, попадая в неблагополучные очаги, где имеются инфицированные грызуны. Заражение может произойти воздушно-пылевым путем (наиболее часто реализуемым), а также при прямом контакте с грызунами или объектами окружающей среды, загрязненными мочой или фекалиями больных животных. Не исключается алиментарный путь заражения при употреблении пищи, загрязненной выделениями больных грызунов. Наиболее часто реализуется любой из этих путей при работе в лесу (раскорчевка пней, заготовка дров), в поле (особенно при заготовке сена), при разборке старых домов (особенно в сельской местности). Поэтому сельскохозяйственные рабочие и лесорубы — основная группа риска заболевания ГЛПС. Обращают внимание на то, что в местностях, где регистрируется ГЛПС, нередки случаи заболевания горожан, связанные с началом весенних работ на дачных участках и в домах (дачах), так как мыши на время холодов заселяют пустующие помещения, загрязняя их.

Высказывавшееся ранее предположение о возможности трансмиссивной передачи ГЛПС от грызунов человеку не подтверждается, так как клещи, участвующие в поддержании инфекции в популяции грызунов, не нападают на человека. Не доказана также возможность передачи ГЛПС от человека человеку.

ГЛПС чаще регистрируется в виде спорадических случаев, но возможны и отдельные эпидемические вспышки, преимущественно небольшие (10—20—50 человек).

Заболевания у людей возникают главным образом в теплое время года (май—октябрь), что связано с наиболее активной деятельностью и размножением грызунов. От количества этих животных зависит и заболеваемость людей — она наиболее высока в годы массового размножения грызунов.

К ГЛПС восприимчивы все, независимо от пола и возраста. Но мужчины болеют чаще, что связано с особенностями их трудовой деятельности. Максимум заболевших приходится на наиболее активный возраст (20—50лет).

Классификация. Несмотря на то что заболевания, регистрируемые в различных регионах, могут отличаться по своим клиническим признакам, как отдельные клинические формы их не регистрируют, для всех принято единое название — «ГЛПС».

С учетом тяжести заболевания выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение, что должно быть отражено в диагнозе.

Заболевание может протекать субклинически.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
60 ------------------------------------------------------------------------------------

Патогенез. Внедрение вирусов в организм происходит через слизистую оболочку дыхательных путей, пищеварительного тракта, поврежденные кожу и слизистые оболочки; местная реакция при этом отсутствует. Возбудители первично размножаются в клетках макрофагальной системы. Вероятно, этим объясняется очень раннее развитие иммунного ответа — еще в инкубационный период у больных выявляется повышенное содержание IgE в крови, с первых дней болезни обнаруживаются и специфические антитела. В следующую фазу болезни — фазу вирусемии — наряду с вирусами и IgE в крови обнаруживаются активированные макрофаги и тромбоциты, воспалительные цитокины. Все эти факторы оказывают действие на эндотелий кровеносных капилляров, вызывая резкое повышение их проницаемости, следствием чего являются экстравазация жидкости и белков, отек окружающих тканей, развитие сосудистого коллапса. Из кровяного русла выходят и эритроциты, но этот процесс выражен значительно слабее, чем белковое пропитывание. Повреждение структуры эндотелия сосудов практически отсутствует даже в тех случаях, если в клетках обнаруживают вирус.

На фоне плазматического пропитывания тканей и геморрагии в различных органах возникают ишемические инфаркты. Изменения состава крови (прежде всего потеря белков) сопровождаются потреблением прокоагулянтов и тромбоцитов, а затем и активированием фибринолиза, следствием чего является развитие ДВС-синдрома, еще более усугубляющего возникшие сосудистые нарушения.

Дальнейшие нарушения, формирующиеся при ГЛПС, обусловлены не только белковым пропитыванием и сосудистым коллапсом, но и возникающими на этом фоне повреждениями различных органов и систем, которые усугубляются развитием аутоиммунных реакций и ДВС-синдрома.

Почки — главный «плацдарм», где «разыгрывается» патологический процесс при ГЛПС. Основные нарушения обусловлены поражением почечных сосудов, что в свою очередь сопровождается отеком ткани почек с развитием в дальнейшем двустороннего интерстици-ального серозно-геморрагического нефрита. Нарушение клубочко-вой фильтрации и канальцевой реабсорбции сопровождается массивной протеинурией на фоне олигурии. В последующем при про-грессировании болезни возможно развитие ОПН, анурии, уремии, резко отягощающих течение заболевания. Способствуют нарушению функции почек и фибриновые тромбы, образующиеся в канальцах и обтурирующие их. При ГЛПС не приходится говорить об истинном нефрозе, поскольку отсутствуют прежде всего такие показатели, характеризующие нефроз, как периферические отеки, гипертензия.

Отек ткани почек, сопровождающийся их увеличением, может привести к разрыву почки, а растяжение капсулы — к ее надрыву.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

Следствием этого бывают массивные кровотечения, приводящие к гибели больного.

В период реконвалесценции длительно сохраняется изогипосте-нурия, так как восстановление канальцевой реабсорбции происходит медленно; длительно сохраняющееся снижение способности ка-нальцевого эпителия реабсорбировать первичную мочу поддерживается к тому же стойкими эндокринными расстройствами, формирующимися в процессе болезни.

В легочной ткани сосудистые нарушения могут быть причиной развития легочного дистресс-синдрома взрослых, а затем и отека легких. Возникающая на этом фоне гипоксия усугубляет возникшие органные нарушения.

В сердечной мышце нарушения кровоснабжения могут приводить к миолизу отдельных мышечных волокон, субэндокардиальным кровоизлияниям.

Отек и кровоизлияния в железы внутренней секреции могут быть причиной эндокринопатий, нарушения гормональной регуляции.

Основной локализацией повреждений в ЦНС являются оболочки мозга (преимущественно мягкая). Но возможно развитие отека и вещества мозга (головного и спинного) с зонами кровоизлияний (главным образом диапедезных).

Печень также увеличена, отечна, но функция ее страдает мало, явления печеночной недостаточности не характерны.

Таким образом, практически не остается органов и систем, которые не вовлекались бы в патологический процесс при ГЛПС. Однако больше всего страдают все-таки почки, нарушение их функции (особенно при развитии ОПН и уремии) приводит к резкому утяжелению процесса.

Рис. 1 дает общее представление об основных патогенетических механизмах, участвующих в развитии ГЛПС.

Безусловно, ни эта схема, ни табл. 2 (см.) не могут отразить роль всех патогенетических механизмов в развитии нарушений, возникающих при ГЛПС. Главное — развивается каскад взаимосвязанных реакций, в основе которых лежат:

— интенсивное плазматическое пропитывание периваскулярной ткани;

— гемоконцентрация;

— гиповолемия;

— гипоперфузия органов.

Как видно из табл. 2, нарушения функции всех органов обусловлены в основном сосудистым отеком, геморрагиями, очаговыми некрозами. Способствует нарушению микроциркуляции и развивающаяся гемоконцентрация, создающая условия для образования сосудистых тромбов.

62-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

Внедрение