Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12

Серологические исследования позволяют обнаруживать специфические антитела в РН, РСК и методом ИФА. При первичном заражении антитела появляются через 10 дней, в последующие дни их количество быстро нарастает. Поэтому только при первичном заражении диагностическую ценность имеет сероконверсия с дальнейшим нарастанием титра антител.

При латентно текущей инфекции антитела могут выявляться постоянно в высоких титрах, что не является основанием для назначения лечения. Даже при рецидивах уровень антител у больных изменяется очень незначительно, не достигая полагающегося для верификации диагноза 4-кратного увеличения. Наиболее надежным методом в этих случаях пока остается ПЦР, позволяющая обнаружить вирусную ДНК или антигены вируса в исследуемом материале.

Обоснование диагноза. О наличии первичной инфекции, вызван-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

104 -------------------------------------------------------------------------------------

ной ВПГ-1 или ВПГ-2, можно думать при наличии таких ее признаков:

— общение с больным, имеющим клинические проявления герпетической инфекции;

— умеренно выраженные проявления общей интоксикации;

— появление почти одновременно с общетоксическими симптомами характерных однокамерных прозрачных поверхностно расположенных пузырьков на слизистой оболочке полости рта, половых органов или на коже;

— регионарный лимфаденит;

— лейкопения или нормоцитоз.

При рецидивах существенную помощь оказывает анамнез — сведения о подобных высыпаниях в прошлом, даже если первичная локализация их была иная.

Сложными для диагностики являются случаи, протекающие без явных кожно-слизистых поражений. В таких ситуациях можно ориентироваться на серологические исследования с сероконверсиеи (при первичном инфицировании), а при рецидивах — на выделение возбудителя или обнаружение его антигенов в ПЦР.

Дифференциальный диагноз. Патологические состояния, вызываемые вирусами группы герпеса, отличаются большим разнообразием, а иногда и сходством клинических проявлений. Сложные лабораторные исследования доступны не всем медицинским учреждениям, нередко врачам приходится полагаться в основном на свой опыт, анализируя особенности течения болезни как в острой фазе, так и при рецидивах. Весьма полезной, на наш взгляд, может оказаться дифференциально-диагностическая таблица S.E. Straus (2000), которую мы приводим ниже (табл. 4).

Как видно из табл. 4, очень многие проблемы, связанные с герпетической инфекцией у человека, остаются неизученными. Настораживает появление в группе герпесвирусов, патогенных для человека, обезьяньего вируса. Однако эта патология только изучается.

Поскольку «визитной карточкой» герпетической инфекции, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2, является везикулезная сыпь, дифференциальный диагноз проводится прежде всего с заболеваниями, имеющими сходные высыпания. Наибольшую сложность для диагностики представляют случаи первичного инфицирования; при рецидивах проще установить связь с подобным заболеванием, перенесенным ранее.

Ветряная оспа очень похожа на инфекцию, обусловленную ВПГ, и сроками появления сыпи, и ее характером. Но если высыпания на коже при первичном инфицировании ВПГ возникают при непосредственной инокуляции вируса в кожу и расположены на ограниченном участке, то для ветряной оспы характерны:

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
------------------------------------------------------------------------------ ₁₀₅

Таблица 4. Особенности продуктивной, латентной и трансформационной герпесвирусной инфекции у человека

	Типииияст	Типичная	Инфекция
Вирус	X IllIll^JIUA первичная инфекция	рецидивирующая инфекция	улице иммуноде- прессией	Состояние латенции	Ассоциация с раком
ВПГ-1	Гингиво-	Herpes	Гингиво-	Чувстви-	Нет
	стоматит	labialis	стоматит	тельные
	Керато-	Керато-	Керато-	нейроны
	конъюнкти-	конъюнкти-	конъюнкти-
	вит	вит	вит
	Кожный	Кожный	Кожный
	герпес	герпес	герпес
	Гениталь-ный герпес Энцефалит	Энцефалит	Эзофагит Пневмонит Гепатит и т.д.
ВПГ-2	Гениталь-	Гениталь-	Гениталь-	Чувстви-	Рак шейки
	ный герпес	ный герпес	ный герпес	тельные	матки
	Кожный	Кожный	Кожный	нейроны
	герпес	герпес	герпес
	Гингиво-	Асептичес-	Генерали-
	стоматит	кий менин-	зованная
	Менинго-энцефалит Герпес новорожденных	гит	инфекция
VZV	Ветряная	Herpes	Генерали-	Ганглии	Нет
	оспа	zoster	зованная инфекция	чувствительных нервов
цмв	Мононук-	?	Гепатит	Моноциты	Нет
	леоз		Ретинит	Нейтрофи-
	Гепатит Врожденная цито-мегалия		Пневмонит Энцефалит Колит и т.д.	лы

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
106 -------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 4

	Типичная первичная инфекция	Типичная	Инфекция
Вирус	рецидиви-	улице	Состояние	Ассоциация
рующая инфекция	иммуноде-прессией	латенции	с раком
ВЭБ	Мононук-	?	Поликло-	В-лимфо-	Африкан-
	леоз		нальный и	циты	ский тип
	Гепатит		монокли-		лимфомы
	Энцефалит		нальный лимфопро-лифератив-ный синдром Волосатая лейкоплакия языка		Беркитта CNS-лим-фома Назофа-рингеаль-ная карцинома Лейомио-саркома
Герпес-	Розеола	?	Пневмонит	СБ4-ЛИМ-	В-клеточ-
вирус	новорож-		Энцефалит	фоциты	ная лим-
6-го	денных				фома (ред-
типа	Лихорадка и средний отит Энцефалит				ко)
Герпес-	Розеола но-	?	?	СБ4-ЛИМ-	Нет
вирус	ворожден-			фоциты
7-го ти-	ных
па
Герпес-	?	?	Саркома	?	Саркома
вирус			Капоши		Капоши
8-го ти-					Мульти-
па					центри-ческая болезнь Кас-телмана Первичная распространенная лим-фома
Обезья-	Кожно-сли-	?	?	Чувстви-	Нет
ний	зистые по-			тельные
герпес-	ражения			нейроны
вирус	Энцефа-
В	литы			'

ПРОСТОИ ГЕРПЕС

— генерализованная сыпь, располагающаяся на лице, туловище, конечностях;

— пузырьки чаще одиночные (в отличие от располагающихся группами при поражении ВПГ);

— высыпания на половых органах возможны, но они не рецидивируют;

— везикулы на слизистой оболочке полости рта появляются не очень часто (примерно у каждого четвертого больного), они обычно необильны, нередко единичные;

— отсутствуют поражения век (пузырьки), ретинит, хориорети-нит;

— не характерны везикулезные высыпания на слизистой оболочке губ;

— в своем классическом первоначальном варианте (ветряная оспа) VZV не рецидивирует.

Рецидивы VZV-инфекции протекают в виде опоясывающего герпеса; возникающие отдельными группами везикулы бывают очень сходны с таковыми при инфицировании ВПГ. Основные его отличия:

— появлению высыпаний предшествует сильная, нередко мучительная боль в зоне будущих высыпаний;

— элементы сыпи (везикулы) располагаются линейно по ходу нервных стволов или гнездно в области нервных узлов;

— зона поражения ограничена;

— боль в зоне высыпаний длительно сохраняется и после выздоровления;

— высыпания на коже не распространяются на слизистые оболочки, губы, глаза.

Везикулезныйриккетсиоз от поражений, обусловленных ВПГ, отличают:

— эндемичность распространения;

— наличие первичного аффекта в зоне внедрения клеща — переносчика инфекции;

— обильная полиморфная сыпь, локализующаяся практически повсеместно, оставляющая свободными лишь подошвы;

— последовательность трансформации элементов сыпи: пятна — > папулы — > везикулы;

— отсутствие высыпаний на слизистой оболочке полости рта, гениталий.

Герпангина, возбудителями которой являются энтеровирусы, характеризуется преимущественным поражением полости рта, хотя и возможны умеренно выраженные явления конъюнктивита. Как и при герпетическом гингивостоматите, высыпания могут локализо-вываться на слизистой оболочке нёбных дужек, мягкого и твердого нёба, задней стенки глотки. Основные отличия герпангины:

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

108 ------------------------------------------------------------------------------------

— образованию везикул предшествует появление серовато-белых папул;

— высыпания чаще необильные, но они, не сливаясь, могут увеличиваться в размерах;

— основная локализация высыпаний — нёбные дужки (здесь они наиболее обильные или это даже единственное место, где везикулы обнаруживаются);

— не характерны явления стоматита;

— отсутствуют везикулезные высыпания на коже, веках;

— изменения в ротоглотке быстро (обычно в течение недели) подвергаются обратному развитию.

Как особая форма энтеровирусной инфекции описывается Hand-Fuss-Mund Krankheit (HFMK), болезнь, при которой поражения полости рта в виде единичных афт на слизистой оболочке щек и языке сочетаются с кожными высыпаниями. Но ее отличия:

— высыпания (мелкие везикулы) локализуются, кроме полости рта, только на пальцах кистей и стоп;

— они слегка возвышаются над поверхностью кожи и расположены не на гиперемированном фоне, а лишь окружены венчиком гиперемии.

В последнее время в мире весьма обострилась ситуация с ящуром — зоонозным заболеванием, которым может заразиться и человек. Наличие интоксикации, высыпаний на коже и слизистых оболочках (в том числе влагалища, уретры, конъюнктивы), появление высыпаний на губах создают определенные трудности при дифференциации с герпетической инфекцией. Его особенности:

— инфекция передается только при контакте с больным животным;

— высыпания на слизистой оболочке могут быть крупными (размером с горошину);

— характерна гиперсаливация;

— афты могут возникать не только на слизистой оболочке полости рта, но и носа;

— излюбленная локализация высыпаний на коже — межпальцевые пространства;

— заболевание может принимать затяжное течение.
Везикулезные поражения слизистых оболочек полости рта, носа,

конъюнктивы, половых органов возникают при синдроме Стивен-са — -Джонсона. Но они сочетаются с выраженным токсикозом, тяжелыми кожными поражениями, располагающимися на коже туловища, конечностей, стопах и ладонях. Наряду с везикулами обнаруживаются папулы и крупные пузыри.

Многоформная экссудативная эритема характеризуется:

— симметричностью поражений;

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС
------------------------------------------------------------------------ ₁₀д

— четкой динамикой высыпаний: розеолы —>• пятна — > эритематоз-ные поля, на которых появляются пузырьки разных размеров;

— выражены зуд и жжение в местах поражений.

Инфекция, вызываемая ВПГ (преимущественно ВПГ-2), может передаваться половым путем. При этом первичные поражения локализуются в области гениталий и сопровождаются образованием эрозий в области половых губ, влагалища, полового члена, что требует обязательного проведения дифференциального диагноза с первичным сифилисом. Для него характерно образование твердого шанкра — эрозии или язвы (чаще одиночной), расположенной на плотном болезненном инфильтрате.

В тех случаях, когда первичная инфекция протекает без кожных поражений, она не имеет характерных признаков, что резко затрудняет ее распознавание. Но о такой возможности следует помнить всегда, а правильный выбор диагностических методов, наиболее приемлемых для данной ситуации (рецидив или первичное инфицирование, локализация и т.д.), поможет верифицировать диагноз.

Еще раз хочется обратить внимание на то, что наличие признаков рецидива герпеса вовсе не означает, что именно он является причиной возникновения тех клинических проявлений, с которыми больной обратился к врачу. Он может быть всего лишь сигналом организма о неблагополучии, а ориентация в таких случаях на «лежащую на поверхности» ВПГ-инфекцию может увести врача далеко от истины.

Лечение. Лечению подлежат больные только с манифестными формами герпетической инфекции. Вопрос о целесообразности назначения лечения, тем более в условиях стационара, определяется многими факторами — клинической формой болезни, тяжестью течения, бытовыми условиями и характером работы заболевшего.

В тех случаях, когда госпитализация бывает необходима (генерализованный герпес, тяжелый герпетический гингивостоматит или вагинальный герпес), больных следует помещать в отдельную палату, учитывая легкость распространения инфекции.

Этиотропная терапия. Основными противовирусными препаратами, применяемыми для лечения различных форм заболевания, являются ацикловир, валацикловир и фамцикловир. В основе действия этих средств лежит подавление репликации вирусной ДНК и размножения вируса.

Ниже мы приводим очень удобную, на наш взгляд, таблицу (табл. 5) по применению этих противовирусных препаратов, составленную L. Corey (2000).

Хотелось бы обратить внимание на то, что приведенные в табл. 5 схемы не являются абсолютной догмой: они меняются по мере появления новых, более эффективных препаратов, накопления сведе-

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

ПО --------------------------------------------------------------------------------

Таблица 5. Рекомендуемые схемы противовирусной терапии при инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (по L. Corey, 2000)

			Крат-		Длитель-
		Разовая доза	ность	Способ	ность
Показания	Препарат	при-	введе-	курса	Комментарии
		ема в	ния	лечения
			сутки		(дни)
Кожно-слизистая HSV-инфекция
Пер-	Гени-	Адикловир	200 мг		Per os	10—14	Терапия эффек-
вичное	тальный	Адикловир	400 мг		Per os	10—14	тивна при всех
зара-	герпес	Валацикло-	500—		Per os	10—14	клинических и
жение	или her-	вир	1000 мг				вирусологических
	pes 1а-bialis	Фамцикло-вир	250 мг		Per os	10—14	аспектах инфекции. Если излечение не наступило в течение 2 нед, ее продолжают еще в течение 1 нед
	Герпетический проктит	Адикловир	400 мг		Per os	10—14
Реци-	Гени-	Адикловир	400 мг		Per os	5	Можно длитель-
див	тальный	Адикловир	200 мг		Per os	5	ность сократить
	герпес	Валацикло-вир	500 мг		Per os		до 1—2 дней. Может быть полезна
		Фамцикло-вир	125 мг		Per os		больным с затянувшейся рекон-валесценцией или значительным дистрессом в период реконвалес-ценции
	Herpes	Пенцикло-			На-		Сокращает дли-
	labialis	вир (мазь)			ружно, смазывать		тельность изменений, уменьшает боль
		Адикловир	400 мг		Per os	5	Отдельным больным, особенно если терапия начинается в продроме

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Продолжение табл. 5

Показания	Препарат	Разоваядоза	Кратность приема в сутки	Способ введения	Длительность курса лечения (дни)	Комментарии
На фоне супрессивной терапии Инфекция у пациентов с иммунодефицитом Поражение языка (herpetic whitlow)	Ацикловир Валацикловир * Фамцикло-вир Фамцикло-вир Валацикловир Ацикловир	400 мг 500 мг 250 мг 250 мг 500 мг 400 мг	2 1 2 2 3	Per os Per os Per os Per os Per os Per os	7—10 7—10	Очевидный эффект проявляется через 3—6 мес после начала лечения (ежедневного). Если не возникают противопоказания в ходе лечения, желательно продолжать терапию в течение года Уменьшает боль и ускоряет заживление
Герпетическая инфекция ЦНС
Герпесвирус-ный энцефалит Асептический менингит Автономная ра-дикулопатия Герпесвирусная инфекция новорожденных	Ацикловир Ацикловир, затем валацикловир Ацикловир, затем валацикловир Ацикловир	10 мг/кг 5 мг/кг 500 мг 500 мг 60 мг/кг в сутки	1—2	Внутривенно Внутривенно Per os Внутривенно Per os Внутривенно	10—14 Общая длительность 10—14 5 10	До клинического улучшения, затем валацикловир (см.) Эффективность не изучена. В таблице приведены личные рекомендации, основанные на мнении автора Новорожденные толерантны к таким большим дозам

* При лечении больных с очень частыми рецидивами (> 10 в год) эффективен валацикловир по 250 мг per os дважды в день.

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ

112 -------------------------------------------------------------------------------

Продолжение табл. 5

			Крат-		Длитель-
		Разовая доза	ность	Способ	ность
Показания	Препарат	при-	введе-	курса	Комментарии
		ема в	ния	лечения
			сутки		(дни)
	Висцеральная герпетическая инфекция
Герпесвирус-	Ацикловир	15 мг/кг		Внут-		При среднетяже-
ный эзофагит		в сутки (независимо		ривенно или		лых формах им-муносупрессии можно назначать
	Валацикло-	от спо-		per os		per os
	вир (при сред- нетяжелой форме)	соба введения) 500 мг	1—2	Per os
Герпесвирус-	Ацикловир				?	Отсутствуют дан-
ные пневмони-		мг/кг				ные. Но может
ты		в сутки (независимо от способа введения)				быть рекомендован в приведенной дозе
Диссеминиро-	Ацикловир					Отсутствуют на-
ванная герпес-		мг/кг				дежные данные,
вирусная ин-						тем не менее сле-
фекция						дует использовать ацикловир. По некоторым данным, такая терапия уменьшает риск гибели больного
Многоформная	Ацикловир	400 мг	2—3	Per os		Автор скепти-
эритема, ассо-						чески относит-
циированная с						ся к возможной
HZV						эффективности противовирусной терапии

ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Показания	Препарат	Разовая доза	Кратность приема в сутки	Способ введения	Длительность курса лечения (дни)	Комментарии
Инфекция, вызванная штаммом, резистентным к ацикло-виру	Фоскарнет	40 мг/кг		Внутривенно	До исчезновения поражений	Оптимальная длительность терапии и бесполезность их длительного применения неясны. Лечение продолжают до стихания кожных поражений и заживления язв. Могут быть эффективны при лечении некоторых больных аппликации трифлуороти-мидина или 5 % цидофовира

ний об отдаленных результатах, характере побочных реакций. Пока лишь можно говорить о более высокой эффективности ацикловира. Внутривенное введение ацикловира должно производиться очень медленно — не менее часа, поскольку при быстром введении в почечных канальцах образуются кристаллы. При пероральном назначении только 20 % его всасывается из кишечника, что необходимо учитывать при выборе дозы. Концентрация препарата в спинномозговой жидкости вдвое меньше, чем в крови; еще меньше — в мозговой ткани.

Что касается патогенетической терапии, то она определяется наличием и характером возникающих на фоне патологического процесса нарушений.

Порядок выписки из стационара и диспансеризация — не регламентированы, тем более, что большинство больных лечатся амбу-латорно, к тому же патология, вызываемая ВПГ-1 и ВПГ-2, в нашей стране не подлежит обязательной регистрации.

Профилактика. Больных с клиническими формами инфекции желательно не допускать к работе с детьми (особенно младшего возраста и новорожденными).

8 — 2-3077

ЗАБОЛЕВАНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
114 -------------------------------------------------------------------------------------

Для профилактики заражения генитальным герпесом наиболее надежным методом остается пользование презервативами.

Большой проблемой является постнатальная передача инфекции при прохождении ребенка через родовые пути. Существенно сократить возможность такого способа инфицирования поможет наблюдение за женщиной с момента первого обращения в женскую консультацию. Особого внимания заслуживают серонегативные женщины, от которых в случае заражения их ВПГ в период беременности может произойти первичное инфицирование плода. Серологические исследования, выявление сероконверсии позволят установить степень риска инфекции, возникшей у матери, для плода. При наличии генитального герпеса показано кесарево сечение. Не всегда удается выделить вирус из вагинального содержимого при явном генитальном герпесе, в то же время ВПГ может быть обнаружен при отсутствии клинических признаков заболевания. Таким образом, ответственность за решение вопроса о возможности родоразрешения естественным путем или необходимости кесарева сечения лежит на лечащем враче, который должен хорошо знать анамнез пациентки.

Инкубационный период составляет 10—45 дней (чаще 12—21). 5 страница