Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


’р. √ломерулонефриты. Ћечение. »сход.




 

’ронический гломерулонефрит Ц группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубочков, имеющих различные этиологию, патогенез, клинико-морфологические про€влени€, течение и исход.

 лассификаци€


 

 

‘ормы:

-нефротическа€

-смешанна€

-гематурическа€

ћорфологические варианты:

-минимальные изменени€

-мембранозный √Ќ

-мембрано-пролиферативный √Ќ (ћѕ√Ќ)

-мезангиопролиферативный √Ќ (ћзѕ√Ќ)

-фокально-сегментарный гломерулосклероз (‘—√—)

-фибропластический √Ќ

-быстропрогрессирующий √Ќ (Ѕѕ√Ќ)


ѕо зависимости от √ —:

-стероид-чувствительный Ќ— (—„Ќ—), при полной клинико-лабораторной ремиссии на фоне преднизолона

-стероид-резистентный Ќ— (—–Ќ—), протеинури€ сохран€етс€ после курса преднизолона и пульс-терапии

-часто рецидивирующий Ќ— („–Ќ—), рецидивы чаще 4 раз в год или более 2 раз за 6 мес.

-стероид-зависимый Ќ— (—«Ќ—), рецидивы при снижении дозы преднизолона или в течение 2 мес после отмены.

Ётиологи€

Ј »нфекционные факторы:

o микробные (в-гемолитический стрептококк гр ј, стафилококк, туберкулЄз, мал€ри€, сифилис)

o вирусные (гепатит ¬ и —, цитомегаловирус, ¬»„,герпес)

Ј ћеханические и физические факторы: травма, инсол€ци€, переохлаждение

Ј јллергические и токсические: пищевые аллергены, химические загр€знители, лекарства, наркотики

Ј ¬акцинации

ѕатогенез

-√Ќ св€занный с нарушением зар€да гломерул€рной базальной мембраны (√Ѕћ) у детей с минимальными изменени€ми

-»ммунокомплексный √Ќ, при повышенным образованием патогенных ÷» .

-јнтительна€ форма √Ќ, обусловленна€ по€влением ј“ к √Ѕћ

 линика

’√Ќ чаще имеет первично хроническое течение, реже как следствие острого. ƒл€ ’√Ќ характерна триада: мочевой, отЄчный и синдром ј√. ¬ыдел€ют 3 формы: гематурическую, нефротическую, смешанную.

Ќефротический синдром (Ќ—):


-протеинури€ более 3 г в сут

-гипоальбуминеми€ менее 25 г/л

-диспротеинеми€

-гиперхолестеринеми€ и гиперлипидеми€

-отЄки


Ќефритический синдром:


-гематури€

-анеми€


ƒиагностика

 линический диагноз став€т на основании типичной клинической картины (Ќ—, гематурии, ј√), на основании данных ќјћ, пробы «имницкого, Ѕ’ анализа крови. ћорфологический вариант можно установить только при биопсии почки, от чего зависит лечение и прогноз.

ѕоказани€ дл€ биопсии:

Ј при Ќ— Ц —–Ќ—, Ќ— первого года жизни, вторичный Ќ—;

Ј при протеинурии Цперсистирующа€ протеинури€ более 1 г/сут, снижение функции почек, подозрение на системную или семейную патологию;

Ј при гематурии Ц подозрение на наследственную патологию, длительна€ гломерул€рна€ гематури€, протеинури€ более 1г/сут;

Ј острый нефритический синдром Ц прогрессирование через 6-8нед;

Ј ситемные заболевани€- васкулиты, волчаночный нефрит;

Ј Ѕѕ√Ќ, ’ѕЌ

Ћечение

ѕри нифритическом или нефротическом синдр. постельный режим, ограничение жидкости (до количества: диурез + экстраренальные потери) и NaCl(1г/сут) до нормализации јƒ, спадени€ отЄков. ѕри почечной недостаточности ограничение животного белка не более 2-4 нед.

ѕри манифестации нефрот.синдр. Ц преднизолон 2 мг/кг/сутв течение 8 нед., затем альтернирующий курс 1,5мг/кг через день 6 нед, затем снижение до полной отмены 1-2мес.

ѕри редко рецидивирующем нефрот. синдр. Ц преднизолон 2мг/кг/сут до исчезновени€ протеинурии в 3 последовательных ќјћ, затем альтернирующий курс 4 нед, затем снижение до отмены 2-4 нед.

Ѕольным с часто рецидивирующим и стероид-зависимым нефрот. синдр.Цпри достижении ремиссии с помощью √ —, на фоне альтернирующего курса назначают иммуносупрессивные препараты: ’лорбутин, ÷иклофосфан, ÷иклоспорин ј, Ћевамизол.

ѕри стероид-резистентной форме на фоне альтернирующего курса или пульс-терапии метилпреднизолоном примен€ют: ÷иклофосфан, ÷иклоспорин ј, ћикрофенолатамофетил, “акролимус.

ѕри мембранозной нефропатии с изолированной протеинурией (<3 г/сут) без нефрот. синдр. и нарушени€ функции почек выжидательна€ тактика + ијѕ‘. ѕри возникновении нефрот. синдр. или наруш. функции Ц пульс-терапи€ с преднизолоном и хлорамбуцилом. ѕри неэффективности иммуносупрессии Ц длительно ијѕ‘ (нефропротективный эффект).

ѕри быстропрогрессирующем хрон. гломерулонефрите Ц пульс-терапи€, циклофосфан, преднизолон.

” детей с гематурической формой (белок < 1г/сут) или изолированной гематурией Ц длительный (годами) приЄм ијѕ‘.

“онзилэктоми€ Ц при четкой св€зи обострений хр. тонзиллита с активизацией гломерулонефрита.

ѕосиндромна€ терапи€: отЄчный Ц фуросемид, спиронолактон (верошпирон), 20 % р-р альбумина 1г/кг; гипертензивный Ц ијѕ‘ длительного действи€ (эналаприл), блок. —а каналов (нифедипин, амлодипин), блок. рец. ангиотензина 2 (лозартан,валсартан), ¬1-блок. (атенолол). јтикоагул€нты, антиагреганты: ƒипиридамол, гепарин, фраксипарин.

»сход

” детей с изолированной гематурией в виде мезангиопролиферативногогломерулонефр. или со стероидочувствительнимы формами без наруш. функции и ј√, прогноз благопри€тный. ѕри стероидорезистентности Ц прогрессирующее течение с развитием ’ѕЌ в течении 5-10 лет у половины больных.

 

Ѕ»Ћ≈“ є34

ѕитание детей после года

 

ѕринципы питани€ детей после года:

Ќеобходимо продолжать придерживатьс€ принципов детскогоcбалансированного рациона;

 

¬ключить в рацион детские специализированные продукты обогащенные витаминами и минералами, специально разработанные с учетом потребностей ребенка;

 

1. –екомендуетс€ сохранить 3 основных приема пищи (завтрак, обед, ужин) и 2 дополнительных (второй завтрак/полдник и перед сном кисломолочный продукт или 3-а€ формула детского молочного напитка), объем одного кормлени€ составл€ет не более 250-300 мл.

2. ќбъем пищи (без учета воды) в сутки 1000-1200 мл дл€ второго года жизни и 1200-1500 мл дл€ третьего года.

3. ќвощи и/или фрукты должны присутствовать в каждом основном приеме пищи (4 раза в день).

4. ћолочные продукты Ц 3 раза в день (включа€ молоко дл€ приготовлени€ каши, йогурты, кисломолочные напитки, творог, детские молочные смеси).

5. ≈жедневно ребенок должен получать 450 мл жидких молочных продуктов (пресных и кисломолочных), из них 200 -250 мл детского молочного напитка.

6. ÷елесообразно использовать в питании детей данной возрастной группы специализированные продукты, обогащенные витаминами и минеральными веществами. „асть молочного рациона рекомендуетс€ заменить на специализированый детский молочный напиток (3-4 формулы).

7. «лаковые продукты - каши, гарниры по 1 разу день, хлеб Ц 2-3 раза в день.

8. ћ€сные блюда и/или птица 1-2 раза в день, рыбные блюда - 2-3 раза в неделю. —реднесуточное количество м€сных продуктов составл€ет 70 г, общее количество рыбы должно составл€ть около 200 г в неделю.

9. яйцо Ц 2-3 €йца в неделю.

10. ¬ажно соблюдать питьевой режим и дл€ утолени€ жажды использовать воду, а не сладкие напитки.

11. ѕри приготовлении блюд следует использовать минимальное количество соли и сахара. ¬ продукты промышленного выпуска не добавл€ть соль и сахар.

12. ќбщее количество добавленного сахара не должно превышать 10% от суточной калорийности рациона (не более 25 Ц 30г в сутки). ѕри составлении рациона необходимо учитывать сахар, добавленный в детские специализированные продукты: кисломолочные продукты с фруктовыми наполнител€ми, молочные десерты, фруктовые пюре, компоты, кисели, каши, мюсли, батончики.

13. ƒл€ приготовлени€ пищи дл€ детей 1-3 лет обычно достаточно до 3 г соли в сутки (1/2 чайной ложки).

14. —тарайтесь кормить ребенка в одно и то же врем€: отклонени€ от установленного времени не должны превышать 30 минут.

15. »збегайте перекусов: такие приемы пищи снижают аппетит малыша, способствуют развитию кариеса и избыточной массы тела.

16. —тарайтесь предлагать ребенку блюда разной консистенции (пюре, кусочки овощей, м€гкие тефтели из фарша)

√руппы продуктов ѕродукты  оличество кормлений –азмер порций

ќвощи/фрукты ћорковь, свекла, кабачки, тыква, томаты, огурцы, картофель, капуста, сладкий перец, зелень, €блоки, груши, бананы, €годы 4 и более раз в сутки ќдна порци€ 30-120 гр либо 0,5 - 1,5 шт (в случае небольших овощей и фруктов €блоки, картофель, груши, помидоры) Ќеобходимо варьировать разные виды овощей

ћолочные продукты ƒетский молочный напиток 3-4 ступень, творог (через день), кислмолочный продукт, сыр, цельное молоко 3 раза в сутки + одно кормление перед сном «а день минимум 400 - 450 мл жидких продуктов, включа€ детский молочный напиток 3-4 ступени 200-220 мл,

40-50 гр творога

«лаковые  аши (гречка, овс€нка, рис, манка, пшенка, перловка, €чнева€ крупа),макаронные издели€, хлеб 2 - 4 раза в сутки ќколо 200 гр в день, хлеб 1-2 ломтика. Ќе желательно, чтобы злаковые в рационе были представлены исключительно хлебом

ћ€сные блюда/птица √ов€дина, свинина, баранина, кролик, куры, индейка 1-2 раза в сутки «а день 120 гр

–ыбные блюда “реска, хек, карп, камбала, семга 2-3 раза в неделю 50 гр порци€

яйца  уриные 2-3 штуки в неделю ѕорци€ 1 вареное €йцо либо омлет из одного €йца

—оль (минимально) —оль,продукты с высоким содержанием соли молоко,сыр, хлеб, зелена€ фасоль, свекла) ƒо 3 гр соли в сутки (1/2 чайной ложки) ƒополнительное подсаливание продуктов промышленного выпуска запрещено

—ахар (минимально), сладости —ахар, кондитерские издели€ —ладости изредка (не чаще 2-3 р/нед) ќбщее количество сахара 25-30г в сутки (10% от суточной калорийности рациона). Ќеобходимо учитывать сахар, добавленный в детские специализированные продукты: фрутовые пюре, молочные десерты, сладкие к/м продукты. Ќ≈ рекомендуетс€ дополнительное добавлени€ сахара, так как множество продуктов содержат в своем составе сахар.

¬ода и напитки ƒетска€ питьева€, компот не сладкий, детские соки без сахара, детский трав€ной чай  аждый день 6-8 раз в день

ћасло —ливочное масло, растительное  аждый день —ливочное - 10 г в сутки в составе различных блюд.

–астительное - 10мл (2 ч ложки) в сутки

 

ѕ–»ћ≈–Ќќ≈ ћ≈Ќё ƒЋя ƒ≈“≈… 12-18 ћ≈—я÷≈¬.

ѕрием пищи ћеню ќбъем

1-й день

«автрак  аша молочна€ 150мл 150 мл

‘рукты 30г (половинка) 30 гр/половинка

‘руктовый чай 120мл 120 мл

ќбед —алат овощной с зеленью и растительным маслом 40г 40 г

—уп-пюре овощной 120мл 120 мл

ћ€сные тефтели 50г 50 г

 артофель отварной 80г 80 г

 омпот 120мл 120 мл

ѕолдник  исломолочный напиток 120мл 120 мл

“ворог 50г 50 г

‘рукты 100г 100 гр/1 шт

”жин ќвощное рагу 120г 120 г

 урина€ котлета 70г 70 г

’леб черный 30г 30 г (1 ломтик)

¬ода 100г 100 г

ѕеред сном ƒетский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл

2-й день

«автрак  аша молочна€ 150мл 150 мл

‘рукты 30г 30 гр/половинка

‘руктовый чай 120мл 120 мл

ќбед ћорковь терта€ со сметаной 40г 40 г

—уп рассольник 120мл 120 мл

ћ€сные тефтели 50г 50 г

–ис отварной 80г 80 г

—ок 120мл 120 мл

ѕолдник  исломолочный напиток 180мл 180 мл

’лебцы (детские крекеры) 20г (3-4шт) 20 г (3-4 шт)

‘рукты 100г 100 гр/1шт

”жин ќвощное рагу 120г 120 г

 урина€ котлета 70г 70 г

’леб черный 30г (1ломтик) 30 г (1 ломтик)

¬ода 100г 100 г

ѕеред сном ƒетский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл

3-й день

«автрак ќмлет 80г 80 г

’леб с маслом 40г (1 бутерброд) 40 г (1 бутерброд)

 акао на молоке 120 мл 120 мл

ќбед ѕомидоры с растительным маслом 40г 40 г

—уп рисовый с морковью 120мл 120 мл

–ыбное блюдо 50г 50 г

ќвощное рагу 80г 80 г

 омпот 120мл 120 мл

ѕолдник  исломолочный напиток 180мл 180 мл

ѕирог с €блоком 50г 50 г

‘рукты 80г 80 г (1 некрупн.)

”жин √речка отварна€ с маслом 120г 120 г

ћ€сна€ котлета 70г 70 г

ќгурец свежий 30г 30 г (1/3 шт)

¬ода 100г 100 г

ѕеред сном ƒетский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл

 

ѕ–»ћ≈–Ќќ≈ ћ≈Ќё ƒЋя ƒ≈“≈… 18-36 ћ≈—я÷≈¬.

ѕрием пищи ћеню ќбъем

1-й день

«автрак  аша молочна€ 150 мл 150 мл

‘рукты 30 г/половинка 30 г/половинка

‘руктовый чай 120 мл 120 мл

ќбед —алат овощной с зеленью и растительным маслом 50 г 50 г

—уп-пюре овощной 120 мл

120 мл

ћ€сные тефтели 60 г 60 г

 артофель отварной 80 г 80 г

 омпот 150 мл 150 мл

ѕолдник  исломолочный напиток 200 мл 200 мл

’лебцы (детские крекеры) 40 г(6-7 шт) 40 г (6-7 шт)

‘рукты 100г (1,5шт) 100 гр/1,5 шт

”жин ќвощное рагу с рисом 170г 170 г

 урина€ котлета 70г 70 г

’леб черный 30г (1 ломтик) 30 г (1 ломтик)

¬ода 100г 100 г

ѕеред сном ƒетский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл

2-й день

«автрак «апеканка творожна€ 100г 100 г

’леб 30г (1 ломтик) 30 г (1 ломтик)

‘рукты 70г 70 г

‘руктовый чай 120мл 120 мл

ќбед ћорковь терта€ со сметаной 40г 40 г

—уп рассольник 120 мл 120 мл

ћ€сные тефтели 60г 60 г

–ис отварной 80г 80 г

—ок 150мл 150 мл

ѕолдник  исломолочный напиток 200мл 200 мл

’лебцы (детские крекеры) 30г (4-5шт) 30 г (4-5 шт)

‘рукты 100г (1-1,5шт) 100 г/1-1.5 шт

”жин ћакароны 150г 150 г

 урина€ котлета 70г 70 г

—алат с помидорами и растительным маслом 30г 30 г

¬ода 100г 100 г

ѕеред сном ƒетский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл

3-й день

«автрак ќмлет с сыром 70г 70 г

’леб с маслом 30г (1 бутерброд) 30 г (1 бутерброд)

‘рукты 100г (1,5шт) 100 г/1,5 шт

 акао на молоке 150 мл 150 мл

ќбед ѕомидоры с растительным маслом 40г 40 г

—уп рисовый с морковью 120мл 120 мл

–ыбное блюдо 60г 60 г

ќвощное рагу 80г 80 г

 омпот 120 мл 120 мл

ѕолдник  исломолочный напиток 200 мл 200 мл

ѕирог с €блоком 50г 50 г

‘рукты 100г (1,5шт) 100 г/1,5 шт

”жин √речка отварна€ с маслом 120 г 120 г

ћ€сна€ котлета 70г 70 г

ќгурец свежий 30г (1\3 шт) 30 г (1/3 шт)

¬ода 100г 100 г

ѕеред сном ƒетский молочный напиток 3-4 ступени 200мл 200 мл

 

 

—огласно Ќациональной программе по питанию детей после года рекомендуетс€ ежедневно употребл€ть не менее 400 - 450 мл молочных продуктов, включа€ 200-220 мл молочных напитков 3 и 4 ступеней

Х ¬ключение в молочный рацион 200-220 мл молочных напитков 3 и 4 ступени, например перед сном

¬ состав молочной смеси входит необходимое количество витаминов и минеральных веществ которые позвол€ют наиболее полно обеспечить потребности детей раннего возраста. ƒл€ улучшени€ процессов минерализации костной ткани, особенно интенсивных в этом возрасте, в состав продукта введен витамин D3, оптимизировано соотношение кальци€ и фосфора. ƒл€ профилактики железодефицитной анемии в состав продукта вводитс€ железо, а также цинк и кальций. “акже в составе молочной смеси ребенок получает полиненасыщенные жирные кислоты, которые активно участвуют в формировании мозга ребенка.

ѕневмони€

ѕневмони€ - острое инфекционно-воспалительное заболевание лѐгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных эле- ментов респираторных отделов лѐгких.

 Ћј——»‘» ј÷»я

¬небольничные пневмонии развиваютс€ в домашних услови€х, чаще всего как осложнение ќ–¬». - √оспитальными (нозокомиальными) считают пневмонии, развивающиес€ не ранее 72 ч с момента госпитализации ребѐнка и в течение 72 ч после его выписки. - ¬нутриутробными, или врождѐнными, называют пневмонии, возникшие в первые 72 ч после рождени€ ребѐнка; развившиес€ в более поздние сроки считают приобретѐнными или постнатальными. Х ѕо рентгеноморфологическим признакам выдел€ют очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную пневмонии. - ќчаговые бронхопневмонии характеризуютс€ катаральным воспалением лѐгочной ткани с образованием экссудата в просвете альвеол. ќчаги инфильтрации размером 0,5-1 см могут быть расположены в одном или нескольких сегментах лѐгкого, реже - билатерально. ќдин из вариантов очаговой пневмонии - очагово-сливна€ форма. ѕри этой форме отдельные участки инфильтрации сливаютс€, образу€ большой, неоднородный по плотности очаг, занимающий нередко целую долю и имеющий тенденцию к деструкции. - —егментарные бронхопневмонии (моно- и полисегментарные) характеризуютс€ воспалением целого сегмента, воздушность которого снижена из-за выраженного ателектатического компонента. “акие пневмонии нередко имеют склонность к зат€жному течению. »сходом зат€жной пневмонии могут быть фиброзированиелѐгочной ткани и деформации бронхов. -  рупозна€ пневмони€ (обычно пневмококкова€) отличаетс€ гиперергическим крупозным воспалением, имеющим циклическое течение с фазами прилива, красного, затем белого опеченени€ и разрешени€. ¬оспаление имеет лобарное или сублобарное распространение с вовлечением в процесс плевры. - »нтерстициальна€ остра€ пневмони€ характеризуетс€ развитием мононуклеарной или плазматической клеточной инфильтрации и пролиферацией интерстициальной ткани лѐгкого, очагового или распространѐнного характера. “акую пневмонию чаще всего вызывают определѐнные возбудители (вирусы, пневмоцисты, грибы и т.д.). Х ѕо клиническим про€влени€м выдел€ют нет€жѐлые (неосложнѐн- ные) и т€жѐлые (осложнѐнные) формы пневмонии. “€жесть последних может быть обусловлена развитием токсического синдрома, дыхательной недостаточностью, сердечно-сосудистыми нарушени€ми, отѐкомлѐгких, деструкцией лѐгочной ткани, возникновением плеврита или эктрапульмональных септических очагов и т.д. Х ѕневмонии могут иметь острое и зат€жное течение. - ѕри остром течении и адекватном лечении клинико-рентгенологическое разрешение пневмонии наступает через 4-6 нед от начала заболевани€. - ќ зат€жном течении пневмонии говор€т в случае отсутстви€ обратной динамики процесса в сроки от 1,5 до 6 мес€цев.

Ё“»ќЋќ√»я

¬озбудители пневмонии многообразны: вирусы, бактерии, патогенные грибы, простейшие, микоплазмы, хламидии и другие микроорганизмы, которые нередко образуют ассоциации.

ѕј“ќ√≈Ќ≈«

ќсновной путь проникновени€ инфекции в лѐгкие - аэрогенный. ¬озбудители, попада€ в дыхательные пути, распростран€ютс€ по ним в респираторные отделы лѐгких, чему способствует предшествующа€ ќ–¬». ¬ирусы, поражающие слизистую оболочку дыхательных путей, нарушают защитную барьерную функцию эпители€ и мукоцилиарный клиренс, а избыточна€ продукци€ слизи в верхних дыхательных пут€х защищает микроорганизмы от бактерицидного действи€ бронхиального секрета, способству€ их проникновению в терминальные респиратор- ные бронхиолы. «десь микроорганизмы интенсивно размножаютс€ и вызывают воспаление с вовлечением прилегающих участков паренхимы лѐгкого. ‘ормированию воспалительного очага в лѐгких способствует также нарушение проходимости бронхов и развитие гипопневматозов. Ќарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркул€ции, воспалительна€ инфильтраци€, интерстициальный отѐк и снижение воздушности лѐгочнойпаренхимы привод€т к нарушению перфузии газов и гипоксемии. ѕоследн€€ сопровождаетс€ респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и по€влением клинических признаков дыхательной недостаточности и гипоксии тканей. ѕневмони€ у детей нередко сопровождаетс€ не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркул€торных нарушений, перегрузки малого круга кровообращени€, обменно-дистрофических изменений миокарда.  Ћ»Ќ»„≈— јя  ј–“»Ќј Ќаиболее частые общие симптомы пневмонии - повышение температуры тела до фебрильных значений (выше 38?C), сохран€ющее- с€ более 3 дней (при отсутствии лечени€), и признаки интоксикации (бледность, сероватый оттенок кожи с мраморным рисунком, в€лость, расстройства сна и аппетита). ” грудных детей нередко возникают срыгивани€ и рвота. –еспираторна€ (лѐгочна€) симптоматика может быть представлена одышкой, влажным, реже сухим кашлем, цианозом носогубного треугольника и стонущим дыханием при т€жѐлых формах заболевани€. ќднако все эти признаки непосто€нны. ”корочение перкуторного звука над отдельным участком лѐгкого, усиление бронхофонии, изменение характера дыхани€ (чаще ослабление) и локальные мелкопузырчатые хрипы или крепитаци€ в том же месте позвол€ют поставить диагноз пневмонии по клиническим данным. ќднако обнаружить эти локальные признаки удаѐтс€ далеко не всегда (только у 60-80% больных). ќтсутствие симптомов локального поражени€ лѐгких при наличии общетоксических, воспалительных и Ђреспираторныхї про€влений не позвол€ет исключить диагноз острой пневмонии! ƒополнительные методы исследовани€ вы€вл€ют типичные дл€ пневмонии изменени€ в анализах крови воспалительного характера (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, увеличение —ќЁ). Ќа рентгенограммах, в зависимости от характера поражени€ лѐгких, обнаруживают инфильтративные или интерстициальные изменени€.  линическа€ картина во многом зависит от формы пневмонии, т€жести течени€ и особенностей возбудител€, вызвавшего заболевание. ќднако определить этиологию пневмонии исключительно по клини- ческим признакам весьма затруднительно, а часто и невозможно. “€жесть пневмонии определ€етс€ наличием и степенью выраженности синдромов, осложн€ющих еѐ течение: дыхательна€ недостаточность, токсический синдром, сердечно-сосудиста€ недостаточность, нарушени€  ў—, деструкци€ лѐгких, развитие плеврита и др.  линико-рентгенологические варианты пневмонии  линические про€влени€ пневмонии завис€т также от распространѐнности воспалительного процесса. ќчагова€ пневмони€ обычно возникает на 5-7-й день ќ–¬». ¬новь поднимаетс€ температура тела, нарастают симптомы интоксикации, по€вл€ютс€ признаки Ђлѐгочногої синдрома (кашель, одышка), а также локальные изменени€ в лѐгких. ћожет по€витьс€ периоральный цианоз, участие в акте дыхани€ вспомогательной мускулатуры, вт€жение межреберий, раздувание крыльев носа. ” детей первых мес€цев жизни нередко наблюдают ритмичное покачивание головы в такт ды- ханию, кратковременные периоды апноэ, срыгивани€, неустойчивый стул. Ќа рентгенограммах грудной клетки вы€вл€ют инфильтративные очаги 0,5-1 см в диаметре, усиление лѐгочного рисунка, расширение корн€ лѐгкого и снижение его структурности (рис. 11-1 на вклейке). ¬ периферической крови по€вл€ютс€ изменени€ воспалительного характера. ќчагово-сливна€ пневмони€ чаще всего имеет т€жѐлое течение и может сопровождатьс€ симптомами токсикоза, сердечно-лѐгочной недостаточностью, осложн€тьс€ деструкцией лѐгочной ткани. Ќа рентгенограммах вы€вл€ют большой, неоднородный по интенсивности очаг затенени€, занимающий несколько сегментов или целую долю (рис. 11-2 на вклейке). —егментарные пневмонии могут развитьс€ у детей разных возрастных групп. ¬ процесс вовлекаетс€ полностью один или несколько сегментов лѐгкого (полисегментарна€ пневмони€). ƒл€ этой формы пневмонии типичны лихорадка, признаки интоксикации и дыхательной недостаточности разной степени выраженности.  ашель редкий или отсутствует, аускультативные данные скудные, особенно в первые дни болезни. —опутствующа€ викарна€ эмфизема не всегда позвол€ет вы€вить укорочение перкуторного звука над участками поражени€. ” 25% детей заболевание протекает при отсутствии физикальных изменений в лѐгких. ѕроцесс репарации нередко зат€гиваетс€ до 2-3 мес. Ќа месте неразрешившегос€ воспалени€ в сегменте могут формироватьс€ фиброателектаз и локальные бронхоэктазы. ѕри рентгенологическом исследовании вы€вл€ют гомогенные сегментарные тени и расширение соответствующего корн€ лѐгкого со снижением его структурности.  рупозна€ пневмони€. «аболевание вызывает пневмококк. ’арактерно бурное начало, высока€ лихорадка с ознобом, болезненностью в грудной клетке при дыхании и кашле, нередко с выделением в€зкой Ђржавойї мокроты. ¬ динамике интенсивность токсикоза нарастает. ƒыхательна€ недостаточность нередко достигает III степени. ћожет развитьс€ абдоминальный синдром: рвота, боли в животе с по€влением симптомов раздражени€ брюшины. “ечение крупозной пневмо- нии циклическое.  ритическое или литическое падение температуры тела происходит на 7-10-й день болезни. ѕо€вление влажного кашл€ с мокротой и влажных хрипов над зоной поражени€ свидетельствует о начале периода разрешени€. Ќа рентгенограммах в период разгара заболевани€ вы€вл€ют гомогенные тени с чѐткими границами, соответствующими поражѐнным дол€м с вовлечением в процесс корн€ лѐгкого и плевры, в периферической крови - признаки острого воспалительного процесса. ѕродолжительность стадий крупозного воспалени€ под воздействием антибактериальной терапии, как правило, уменьшаетс€. ѕоэтому в насто€щее врем€ нередко наблюдают редуцированное течение крупозной пневмонии, и клиническое выздоровление наступает через 1,5-2 нед. »нтерстициальна€ пневмони€ свойственна в основном дет€м первых мес€цев жизни; в более старшем возрасте возникает при интеркуррентных заболевани€х или иммунодефицитных состо€ни€х. –азвитие интерстициальной пневмонии св€зано с определѐнными возбудител€ми, поражающими именно межуточную ткань лѐгкого (вирусы, пневмоцисты, хламидии, микоплазмы и др.). »зменени€ в лѐгких могут носить распространѐнный или очаговый характер. ѕри т€жѐ- лой интерстициальной пневмонии в клинической картине преобладают симптомы быстро развивающейс€ дыхательной недостаточности II-III степени. ’арактерны цианоз, одышка, мучительный кашель со скудной мокротой, нарушени€ функций ÷Ќ—, срыгивани€, рво- та, вздутие грудной клетки, ослабление дыхани€. Ќередко вы€вл€ют признаки правожелудочковой недостаточности. “ечение острой интерстициальной пневмонии может быть длительным, возможно развитие пневмофиброза. Ќа рентгенограммах на фоне эмфиземы лѐгких обнаруживают усиленный и деформированный сетчатый интерс- тициальный рисунок или крупные инфильтраты (Ђхлопь€ снегаї). »зменени€ в крови завис€т от этиологии (вирусы или бактерии). ¬озможны нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение —ќЁ, лейкопени€ и лимфоцитоз. “€жесть, особенности клинических про€влений, исходы пневмонии завис€т во многом от состо€ни€ макроорганизма, особенности возбудител€, вызвавшего заболевание, адекватности терапии.   развитию деструкции склонны пневмонии, имеющие крупные сливные инфильтраты в лѐгких. ѕри этом этиологи€ их может быть весьма разнообразна (гемофильна€ палочка, некоторые штаммы пневмококка, стафилококк, грамотрицательна€ флора и т.д.). ѕротекает така€ пневмони€ как септический процесс со склонностью к развитию деструкции в первые дни заболевани€. ¬ последние годы увеличилось число так называемых атипичных пневмоний, протекающих нередко без лихорадки, с минимальными физикальными изменени€ми в лѐгких. ¬ызывают эти пневмонии внутриклеточные возбудители (микоплазмы, хламидии), дл€ них характерно длительное зат€жное течение. «аслуживает внимание пневмоцистна€ пневмони€, вызываема€ условно- патогенным паразитом Pneumocystiscarinii, поражающим людей с иммунодефицитом. Ёта пневмони€ протекает с €влени€ми дыхательной недостаточности. Ћетальность достигает 50%. ѕневмонии новорождѐнных выдел€ют в отдельную группу в св€зи с особенност€ми этиологии, условий инфицировани€, т€жестью кли- нических про€влений и прогноза. ¬ыдел€ют врождѐнные, развивающиес€ в течение 72 ч после рождени€, и неонатальные пневмонии, которые могут быть ранними (5-6-й день после рождени€) и поздними (2 нед жизни). ¬ клинической картине преобладают симптомы интоксикации, дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых и метаболических нарушений. ƒеструктивные формы пневмонии “€жесть течени€ пневмонии, особенности клинических про€влений, исходы заболевани€ во многом определ€ютс€ состо€нием макроорганизма (преморбидный фон, возможности иммунного ответа на инфекцию и т.д.) и вирулентностью возбудител€, вызвавшего заболевание. “ак, деструктивные формы пневмонии могут быть вызваны гемофильной палочкой, некоторыми серотипами пневмококка (1, 3, 5, 6, 9, 14, 19), грамотрицательными микроорганизмами (клебсиелла, синегнойна€ палочка и др.), многими штаммами стафилококков. “енденцию к нагноению и образованию полостей деструкции нередко имеют пневмонии с крупными сливными инфильтратами в лѐгких.  линическа€ картина такой пневмонии соответствует септическому процессу: гипертерми€, токсические про€влени€, централизаци€ кровообращени€. „асто деструкци€ лѐгких осложн€ет пневмонию в первые 1- 2 дн€, поэтому антибиотикотерапи€ не всегда может изменить течение патологического процесса. ¬ крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, высокую —ќЁ. Ќа рентгенограммах грудной клетки (рис. 11-3 на вклейке) вы€вл€ют массивную неоднородную инфильтрацию в лѐгком, в котором час- то бывают видны полости с уровнем жидкости и воздушные полости (буллы). ¬ таких случа€х обычно наход€т реакцию со стороны плевры, нередко пиопневмоторакс со смещением средостени€ в сторону здорового лѐгкого.

 

ƒ»ј√Ќќ—“» ј

ƒиагноз пневмонии став€т на основании следующих данных. I. ќценка общих симптомов, свойственных этому заболеванию. Х ‘ебрильна€ лихорадка более 3 сут. Х “ахипноэ с вт€жением межрѐберных промежутков без признаков обструкции. Х ѕризнаки интоксикации (отсутствие аппетита, нарушение сна, в€лость, бледность). II. ¬ы€вление локальной симптоматики в лѐгких. Х ”корочение перкуторного звука в определѐнном участке лѐгкого. Х »зменение характера дыхани€ и усиление бронхофонии в той же области. Х Ќаличие локальных мелкопузырчатых хрипов или крепитации. Х јсимметри€ физикальных изменений в лѐгких.

Ћ≈„≈Ќ»≈

Ћечение больных пневмонией можно осуществл€ть в стационаре или дома при условии посто€нного контрол€ за его состо€нием, организации Ђстационара на домуї с ежедневными посещени€ми участкового врача и медсестры. ѕоказани€ дл€ госпитализации: пневмони€ у ребѐн- ка первых мес€цев жизни; осложнѐнноет€жѐлое течение заболевани€; лобарное поражение лѐгкого у ребѐнка до 3 лет, поражение 2 долей лѐгкого и более независимо от возраста пациента; от€гощѐнность соматическими заболевани€ми преморбидного фона; невозможность организации полноценного ухода и лечени€ ребѐнка на дому. ѕри госпитализации больного в специализированное пульмонологическое отделение необходимо придерживатьс€ принципа одномоментного заполнени€ палат, соблюдени€ элементарных проти- воэпидемических меропри€тий (влажна€ уборка, проветривание и кварцевание помещений, ношение ухаживающим персоналом масок и т.д.). ÷елесообразно ограничить врем€ пребывани€ ребѐнка в стационаре острым периодом заболевани€ во избежание реинфицировани€ его вновь поступающими больными. –ежим ƒл€ успешного лечени€ пневмонии необходима организаци€ охранительного режима: все манипул€ции и исследовани€ должны быть максимально щад€щими, необходим индивидуальный уход за ребѐн- ком, лучше всего матерью. –ебѐнку назначают постельный режим, при этом ему надо часто мен€ть его положение в кровати, брать на руки. —ледует ограничить физическую активность ребѐнка на врем€ острого периода заболевани€ с постепенным увеличением нагрузки после улучшени€ состо€ни€. ƒетский сад или школу ребѐнок может посещать не ранее чем через 3-4 нед после выздоровлени€. ‘изические нагрузки после т€жѐлой пневмонии противопоказаны ещѐ в течение 6-12 нед. ƒиета ѕитание ребѐнка должно соответствовать возрастным потребност€м. ќднако, учитыва€ снижение аппетита в острый период заболевани€, больного следует кормить часто, малыми порци€ми, предлагать ему любимые блюда. ѕосле улучшени€ самочувстви€, нормализации температуры тела аппетит быстро восстанавливаетс€. ƒет€м младше 6 мес желательно давать грудное молоко или адаптированные молочные смеси. —ледует ограничить количество углеводов, так как они усиливают бродильные процессы в кишечнике, а метеоризм, высокое сто€ние диафрагмы затрудн€ют дыхательные движени€, усиливают одышку. ќчень важен рациональный питьевой режим с учѐтом физиологической суточной потребности в жидкости. ќбъѐм получаемой жидкости следует корригировать соответственно дополнительным неощутимым потер€м (повышенна€ температура тела и одышка). Ётиотропное лечение —разу же после установлени€ диагноза острой пневмонии следует начать антибиотикотерапию. ¬ыбор антибактериального препарата в большинстве случаев бывает эмпирическим, так как выделение возбудител€ из дыхательных путей и установление его чувствительности к антибиотикам требует времени и не всегда бывает возможным даже в стационарных, а тем более в домашних услови€х. ¬ыбор стартового препарата производ€т по косвенным признакам, позвол€ющим предположить этиологию пневмонии у каждого конкретного больного с учѐтом его возраста, условий возникновени€ пневмонии (домашн€€, госпитальна€), особенностей клинических про€влений заболевани€, преморбидного фона (наличие т€жѐлой соматической патологии, иммунодефицита, проводимой »¬Ћ и т.д.), предшествующей антибактериальной терапии. ¬озбудители внебольничных (амбулаторных) пневмоний обычно обладают достаточно высокой чувствительностью к антибактериальным препаратам, в то врем€ как госпитальные пневмонии часто вызываютс€ антибиотикорезистентной больничной микрофлорой. ¬ детской практике дл€ лечени€ пневмоний чаще всего используют препараты пенициллинового р€да (преимущественно полусинтетические), цефалоспорины I-IV поколени€, макролиды и аминогликози- ды. Ёти препараты, примен€емые как монотерапи€ или в комбинации друг с другом, чаще всего позвол€ют подавить основной спектр возбудителей пневмонии у детей. ¬ случа€х т€жѐлыхосложнѐнных пневмоний, обусловленных антибиотикоустойчивой микрофлорой, или при недостаточной эффективности терапии первого выбора в педиатрии используют и другие группы антибиотиков: гликопептиды (ванкомицин), карбопенемы [имипенем+циластатин, меропенем], линкосамиды (клиндамицин, линкомицин). ” детей старшего возраста (старше 12 лет) в лечении могут быть использованы фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), тетрациклины (доксициклин). ¬ зависимости от т€жести пневмонии лечение можно проводить одним антибактериальным препаратом или сочетанием нескольких антибактериальных средств. ѕри неэффективности лечени€ первоначально выбранным антибиотиком его следует заменить на альтернативный препарат из другой группы. Ёффективность терапии антибиотиками оценивают через 36-48 ч. Х ”лучшение общего состо€ни€ и аппетита, снижение температуры тела до субфебрильных значений, отсутствие отрицательной динамики воспалительного процесса в лѐгких следует расценивать как положительный результат антибактериального лечени€. Х —охранение фебрильной лихорадки при улучшении общего состо€ни€, уменьшении симптомов интоксикации, отсутствии отрицательной динамики изменений в лѐгких свидетельствует о неполном терапевтическом эффекте. ¬ этой ситуации об€зательной смены антибактериального препарата не требуетс€. Х —охранение высокой лихорадки, ухудшение общего состо€ни€ и/или отрицательна€ динамика изменений в лѐгких или плевральной полости свидетельствуют об отсутствии эффекта от проводимой антибактериальной терапии. Ќеобходимо в об€зательном пор€дке сменить антибиотик. Х ѕрепараты первого выбора при лечении внебольничных (домашних) пневмоний у детей - пенициллины, цефалоспорины II поколени€ и макролиды. »з препаратов пенициллинового р€да предпочтение отдают полусинтетическим аминопенициллинам, а также ингибитор-защищѐнным препаратам. Ћечение лѐгких и среднет€жѐлыхнеосложнѐнных форм домашних пневмоний можно проводить одним антибиотиком дл€ перорального применени€. “акже, при необходимости, можно использовать Ђступенчатыйї метод введени€ антибактериального препарата: первые 2-3 дн€ до получени€ терапевтического эффекта антибиотик ввод€т внутримышечно, а затем используют пероральную форму того же препарата (например, ампициллин+сульбактам дл€ перорального и парентерального применени€; цефуроксим дл€ внутримышечного и перорального применени€) и т.д. ѕри т€жѐлом, осложнѐнном течении внебольничной пневмонии, неэффективности препаратов первого выбора предпочтение отдают цефалоспоринам III поколени€ и комбинации антибиотиков разных групп (например, пенициллины или цефалоспорины II поколени€ с аминогликозидами). ѕрепараты ввод€т преимущественно парентерально (внутривенно или внутримышечно). Х Ѕольшие трудности представл€ет лечение госпитальных пневмоний, часто вызываемых грамотрицательными возбудител€ми и метициллинрезистентным стафилококком. ѕри лечении нет€жѐлыхнеосложнѐнных форм госпитальной пневмонии с успехом используют полусинтетические ингибитор-защищѐнные пенициллины и цефалоспорины IIIII поколени€. ’ороший терапевтический эффект при т€жѐлых формах пневмонии в большинстве случаев удаѐт- с€ получить от применени€ антибиотиков пенициллинового р€да последних поколений (азлоциллин, пиперациллин) или цефалоспоринов III-IV поколений в комбинации с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин). Х ƒл€ лечени€ атипично протекающих пневмоний, вызываемых хламиди€ми и микоплазмами, стартовыми препаратами €вл€ютс€ макролиды(азитромицин, рокситромицин, кларитромицин и др.). Х Ћечение пневмоцистной пневмонии антибиотиками не приносит успеха. ¬ этом случае эффективным может быть использование препаратов, обладающих антипротозойной активностью (ко-тримоксазол, сульфаметрол+триметоприм), метронидазол. ѕоказана длительна€ оксигенотерапи€. ѕатогенетическа€ и симптоматическа€ терапи€ ѕатогенетическа€ и симптоматическа€ терапи€ т€жѐлых (осложнѐнных) форм пневмонии направлена на ликвидацию дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистых нарушений, токсического синдрома, изменений  ў— и др. –еабилитационные меропри€ти€ ƒолечивание детей с остаточными €влени€ми осложнѐнной пневмонии лучше проводить в санатории, но большинству больных специальной реабилитации не требуетс€. ÷елесообразно рекомендовать постепенное увеличение физических нагрузок, дыхательные и общеукрепл€ющие упражнени€, достаточное пребывание на свежем воздухе.

Ѕ»Ћ≈“ є35





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-12-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1112 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

—тудент всегда отча€нный романтик! ’оть может сдать на двойку романтизм. © Ёдуард ј. јсадов
==> читать все изречени€...

746 - | 566 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.072 с.