Пограничный подтип (пограничное РЛ).

Распространенность: 1-2% населения, женщины в 2-3 раза чаще.

Название отражает промежуточное положение между неврозом, депрессией и шизофренией (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Ключевое нарушение – крайняя нестабильность самооценки, настроения, поведения. Отсюда крайне нестабильные отношения с окружающими (А. Бек, А. Фримен, 2002).

J.Kreisman, H.Straus (1991) считают целесообразным разделить девять диагностических критериев пограничного личностного расстройства (ПЛР) на четыре первичные сферы, что должно учитываться при целенаправленном лечении:

1. Нестабильность настроения:

- неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания;

- аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней);

- хроническое чувство пустоты;

- неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать.

2. Импульсивность и неконтролируемое поведение:

- импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство);

- повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение.

3. Межличностная психопатология:

- модели нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся наличием альтернативы между экстремальной идеализацией и девальвацией;

- нарушение идентичности: отчетливо и постоянно нестабильный «Я»-имидж или ощущение себя.

4. Нарушение мышления и восприятия:

- транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности).

Неистовые порывы избежать реального или воображаемого покидания. Страх покидания занимает центральное место в структуре фобий при ПЛР. Этот страх выступает не в качестве изолированного феномена, а негативно воздействует на различные формы поведения:нарушает формирование близких отношений, нарушает формирование идентичности, предрасполагает к значительным колебаниям настроения, предрасполагает к взрывам гнева и самодеструктивному поведению.

Пациентам с ПЛР необходимо постоянное присутствие рядом другого человека/людей для ощущения психологического комфорта. Они частично выходят из ситуации страха, фиксируясь на переходных объектах в степени, свойственной раннему детскому возрасту. В качестве переходных объектов используются детские игрушки, куклы, фотоснимки, письма, предметы одежды, голос близкого человека, врача. Все эти объекты становятся символами связи с отсутствующим человеком, на котором фиксирован пациент. А.Schmalny с соавт. (1994) обратили внимание на то, что среди взрослых пациентов, находящихся в условиях больницы, больные с ПЛР очень часто приносят с собой в палаты игрушечных животных, что создает им условия психологического комфорта. Корреляция с ПЛР составила 61%.

Ситуация усложняется тем, что, наряду со страхом покидания, на бессознательном уровне при ПЛР присутствует страх поглощения, связанный с представлениями о полном контроле со стороны другого человека.

Страх покидания заставляет пациентов искать интимности даже в случайных отношениях. В связи с такой неутоленной жаждой к интимности пограничный пациент пытается устанавливать новые отношения такой интенсивности, которая невозможна на сколько-нибудь длительное время.

Аффективная нестабильность и отчетливая реактивность на средовые ситуации (например, интенсивная эпизодическая депрессия, раздражительность или тревожность, обычно длящиеся несколько часов и редко несколько дней). Настроение пациентов при ПЛР часто и неожиданно без видимых причин меняется. Внешне это проявляется так. Человек, пребывающий в состоянии, например, приподнятости, заражает своей энергией других, но это состояние носит кратковременный характер, в тот же или на другой день оно меняется. На первый план могут выступать апатия, подавленность, злость, склонность к конфликтам, чувство одиночества, ничтожности и непонимания. Эти состояния трудно или вовсе не прогнозируемы.

Пациенты стараются объяснить свое состояние таким образом, чтобы преуменьшить его, сослаться на формальные факторы, которые спровоцировали его, с нивелированием значения внутренних причин.

Стремление подчеркнуть недемонстративность своего поведения сопровождается гордостью от осознания его естественности. Использование психологической защиты позволяет пациентам квалифицировать свое изменяющееся состояние как встречающееся у каждого человека, но, поскольку, с их точки зрения, люди лицемерны, они скрывают это.

Определенная степень критичности к себе сохраняется, но пограничные личности не любят говорить на эту тему. Характерна настороженность, которая связана с возможной квалификацией их состояний как психической патологии. Поскольку иногда они не контролируют себя, возникает страх, что их признают неадекватными.

Хроническое чувство пустоты. Также очень типичное для пограничных личностей психоэмоциональное состояние - хроническая пустота и хаос. Это состояние активизируется в трудно переносимые пограничными лицами периоды одиночества. Оно опасно для них — это зона риска. Чувство одиночества особенно обостряется в случае отсутствия человека, с которым они находятся в интимных отношениях. При этом изменяется переживание времени, которое воспринимается как текущее бесконечно и невыносимо медленно. Появляется экзистенциальная тревога с мыслями о том, что «Что-то должно произойти», «Я сейчас окончательно сойду с ума», «Моя психика начнет распадаться, взорвется, я перестану существовать». Такие переживания образно квалифицируются как «биологический страх отсутствия существования».

Характерное для ПЛР чувство пустоты — особый феномен, выражающийся в ощущении бессмысленности, бездонного эмоционального вакуума, что может приводить к кризису идентичности, отчаянию и суициду. Пациенты описывают это чувство как ощущение своей незначимости, незаметности, возможности своего исчезновения. По сравнению с обычной депрессией, тревогой, злобой или чувством скуки, переживание пустоты наиболее резистентно к коррекции. Пустота и отчуждение — черты пограничной депрессии, отличающие последнюю от большой депрессии.

Чтобы смягчить ощущение внутренней пустоты пациенты находятся в постоянном лихорадочном поиске общения, нередко в форме промискуитета.

Неадекватная, интенсивная злость или трудность ее контролировать. Пограничная злость, описываемая как ярость, характеризуется большой интенсивностью и непредсказуемостью. Некоторые пациенты с ПЛР стараются подавлять ярость в связи со страхом, что она может привести к мщению и покиданию. Подавленная ярость обращается вовнутрь и ведет к самодеструкции. Ее вспышки шокируют окружающих и способны резко изменить их отношение к пограничным пациентам. В отличие от других психических нарушений, также включающих взрывы ярости, в случаях ПЛР ярость возникает на фоне хронической дисфории, чувство злости присутствует большую часть времени, являясь фактически фоновым состоянием.

Неумение контролировать свой гнев приводит к частым обидам и оскорблениям других людей, проявлению по отношению к ним агрессии, разрыву отношений.

Импульсивность, по крайней мере, в двух самоповреждающих зонах (например, расточительство, секс, злоупотребление субстанциями, раскованное вождение машины, обжорство). Важной характеристикой пограничного РЛ является импульсивность — внезапное возникновение желания, которое реализуется без каких-либо задержек, несмотря на возможную опасность для самих носителей расстройства и окружающих.

Иногда это связано со стремлением заглушить какие-то неприятные эмоции, страх. Импульсивность выражается в уходе в алкоголизацию, употреблении ПАВ, покидании дома, установлении контактов с антисоциальными лицами, стремлении любой ценой испытать острые ощущения, участии и азартных играх, трате денег, совершении различного рода безрассудств, подвергании опасности своей жизни и жизни других. Периоды импульсивности обычно кратковременны. Иногда они длятся до нескольких дней, а затем проходят.

Импульсивность является повторяющимся нарушением. С нею непосредственно связаны различные деструктивные действия, включая суицидные попытки, самоповреждения, взрывы ярости, антисоциальные эксцессы. Самодеструктивный характер пограничной импульсивности отличает ее от импульсивности при других состояниях, как, например, АЛР, биполярное нарушение, ПТСР.

С возрастом отмечается некоторое ослабление импульсивности: пациенты старшего возраста проявляют ее реже, чем молодые.

Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения. Воодушевленность, увлеченность, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.

Повторяющееся суицидное поведение, жесты или угрозы, или самоповреждающее поведение. Непосредственная причина суицидальных попыток у лиц с ПЛР не сводится только к импульсивности. К числу дополнительных, провоцирующих самоубийство факторов, относятся конфликты с интимными партнерами. Необходимо решить, вызвана ли суицидальность пациента желанием таким образом получить в ответ проявления симпатии (типично для пограничной динамики) или же мотивацией является отчаяние и безнадежность (депрессивное психическое состояние).

Анализ попыток самоубийства выявляет наличие интереса к нему, начиная с детского периода жизни. Суициды и разговоры на эту тему притягательны. Суицидальные сценарии присутствуют в воображении, получают развитие в фантазиях, становятся чем-то вроде хобби, к которому пациенты периодически возвращаются.

Наиболее часто неустойчивость и риск совершения самоубийства достигают своего пика в период молодости, а затем постепенно идут на убыль.

Суицидные попытки не всегда бывают только манипулятивными, 5-7% лиц с пограничным РЛ убивают себя. ПЛР занимает четвертое место как фактор риска суицида после депрессии, шизофрении и алкоголизма (в свою очередь, часто развивающиеся при ПЛР). Более 70% носителей ПЛР имели в анамнезе историю суицидных попыток или самоповреждающего поведения (СПП), в то время как в случаях других форм РЛ эта цифра составляла всего 17,5%.

Интересно, что психиатры и психологи, страдающие ПЛР, испытывают к совершавшим суицидальные попытки пациентам особый интерес и устанавливают с ними хороший неформальный контакт.

Одним из наиболее характерных признаков пограничной личности является членовредительство с частым нанесением себе порезов, микротравм. Самоповреждающее поведение у них может сопровождаться аналгезией. У людей, которые мало их знают, возникает впечатление о демонстративности, шантаже, стремлении привлечь к себе внимание. Незавершенное самоубийство не носит у них, как правило, демонстративного характера. Тем не менее, после неудавшейся попытки состояние может измениться, и стремление свести счеты с жизнью становится неактуальным.

CПП может быть обусловлено различными целями:

1) стремлением посредством физической боли избавиться от душевного дискомфорта, чувства опустошенности, скуки;

2) релаксироваться, снять напряжение, выразив таким образом свой гнев;

3) чтобы наказать себя за отрицательные («плохие») качества;

4) акт отчаяния (крик о помощи), отражающий невозможность передать свое состояние словами.

СПП у лиц с ПЛР характеризуется недооценкой его риска для жизни, что увеличивает этот риск.

Модели нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующихся наличием альтернативы между экстремальной идеализацией и девальвацией. Нужно думать о возможности ПРЛ в тех случаях, когда предъявляется разнообразный набор проблем, которые могут часто меняться, имеет место путаница в чувствах и отношениях.

Больные необъективно оценивают себя и окружающих. Их отношения с людьми носят неупорядоченный, конфликтный характер.

Конфликты с другими людьми обусловлены нереалистическими инфантильными ожиданиями полной преданности, чередованием идеализации и обесценивания.

Так же как при параноидном РЛ, пограничные пациенты воспринимают мир как опасное и враждебное место. Но параноидные личности рассчитывают на собственные силы в борьбе с угрозами, а пограничные считают себя слабыми и бессильными. Зависимые личности также считают себя слабыми и они решают свои проблемы, пытаясь найти человека, который бы о них позаботился. Пограничные личности считают, что они по своей сути неприемлемы и должны всеми способами скрывать этот факт, чтобы быть принятыми. Поэтому близость и зависимость пугает их возможностью разоблачения, они мечутся между зависимостью и автономией, не решаясь склониться ни к одному из двух вариантов. Промежуточное положение они также не могут спокойно воспринимать. Пограничные личности выбирают между стремлением к зависимости и активным уходом от нее, вместо того, чтобы в умеренной степени полагаться на других людей.

Важной причиной для хаотичных межличностных отношений является полярное восприятие значимого другого по формуле «только хороший» или «только плохой», что типично для восприятия детьми 1,5—3 лет. Дети этого возраста с трудом переносят двойственность или неоднозначность и расщепляют мир на исключительно хорошие или исключительно плохие зоны. Пограничный пациент застревает на этом детском максимализме.

На исходе близких отношений принцесса (Диана) раскрывает отрицательные черты в другом человеке... ранее она видела в нем только хорошее... Диана не могла акцептировать факт, что любые отношения имеют свои взлеты и падения».

В начале знакомства обнаруживают тенденцию к развитию выраженного положительного отношения к какому-то человеку. Через сравнительно короткий промежуток времени это отношение сменяется на абсолютно противоположное. Происходит обесценивание этого человека.

Это связано, во-первых, с изменением базисного настроения пограничного пациента, например, от приподнятого до состояния со знаком «минус».

Во-вторых, речь идет о когнитивном переходе к другому полюсу с унижением и обесцениванием «кумира».

Глубинная причина такой метаморфозы заключается в следующем. В обычной жизни пограничные личности переносят на вызывающего восхищение человека что-то из своего прошлого, идентифицируя его не с какой-то конкретной значимой фигурой из их жизни, а со своей «мечтой», содержанием которой является фантазия о воображаемом герое. Прототипом героя могут служить персонажи художественных произведений. Однако человек, на которого эти черты переносятся, при более тесном контакте не соответствует ожиданиям пограничной личности, и в процессе общения с ним неизбежно возникают противоречия. Он оказывается несостоятельным, не совпадающим с выдуманным положительным образом, не выдерживающим проверки реальностью. Отсюда реакция злости, содержанием которой является вопрос: «Как я могла/мог так ошибиться?!» Гнев на себя проецируется на конкретного человека, которым ранее восхищались.

Такого рода ситуации у пограничных лиц часто возникают во время анализа, когда аналитик первоначально воспринимается как положительная фигура, соответствующая существующему в психической структуре определенному имиджу. Пациент с восторгом относится к нему, но в ходе психоанализа нарастает несоответствие.

М.Балинт обращает внимание на наличие у лиц с пограничной организацией определенной динамики в анализе, когда положительное отношение к аналитику сменятся не злобой, а состоянием, которое автор характеризует как разочарование с элементами апатии и подозрительности. В результате сочетания разочарования, апатии и подозрительности формируется состояние, которое аналитик воспринимает как отгороженность. Некоторые специалисты при этом говорят о потере контакта с пациентом, его формальном и пассивном отношении к участию сеансах.

Сами пациенты объективно обнаруживают у себя потерю интереса к анализу. Они с легкостью отказываются от дальнейших сеансов. Возникающие на этом фоне критические замечания аналитика (а такие бывают, потому что состояния отгороженности болезненно переживаются специалистом, способствуя развитию у него комплекса неполноценности) и реакция раздражения усиливают состояние подозрительности у пациента.

На межличностные отношения влияет еще одна особенность лиц с ПЛР, которую называют «всепоглощающим сейчас». Для пациентов с ПЛР не существует прошлого, а только настоящее. Если в настоящем происходит что-то плохое, весь положительный опыт отношений стирается мгновенно. Имеет место «эмоциональная амнезия», в результате которой для психологического комфорта нужно постоянно переживать положительные подкрепления.

Эти люди обладают тонкой психической организацией с хорошо развитой эмпатией. Они умело распознают эмоциональное состояние человека, с которым общаются. Они понимают, что это их сильная сторона. Они характеризуют себя как хорошо разбирающихся в межличностных отношениях.

Обостренное восприятие людей приводит к психическим микротравматизациям и провоцирует изменения состояния.

При выборе партнера используется хорошо развитая эмпатия. Выбирается человек, умеющий вступать к глубокие отношения и делиться своим «Я». Выбор, как правило, делается безошибочно. В силу выраженного чувства одиночества и ощущения своей несостоятельности, возникает потребность в примыкании к наиболее подходящему тебе человеку. Возникновение связи сопровождается страхом покидания, страхом предстоящего разрыва. Постоянное пребывание в состоянии готовности к разрыву отношений провоцирует его. Лица с ПЛР считают, что в них есть нечто такое, что отталкивает других людей, и раньше или позже разрыв отношений обязательно произойдет.

Человеку с ПЛР во взаимоотношениях с другими важен как можно более совпадающий по длительности период времени совместных отношений. Отсюда требования от партнера соответствия в переживаниях, в содержании мышления. Такая задача в целом невыполнима. Возникают несовпадения, о чем «сигнализирует» обостренная эмпатия. В ответ возникает отрицательная реакция: «Если сейчас это так, то потом будет еще хуже. Это начало конца отношений». Осознание и опознание несоответствий провоцируют крайне травматичный для пограничных личностей разрыв отношений.

Лица с пограничным расстройством мечтают об идеальной любви, об установлении связи с человеком, который понимал бы их, разбирался в возникающих состояниях и проявлял к ним терпимость.

Люди с пограничным расстройством ценят и оберегают отношения со значимым «Я»-объектом, т.к. они понимают, что ничего более ценного у них нет. Этим объясняется присутствующий в их жизни постоянный страх быть покинутой/покинутым.

Нарушение идентичности: отчетливо и постоянно нестабильный «Я»-имидж или ощущение себя. Еще одна характерная для пограничных личностей особенностей – слабое чувство идентичности, неопределенность Я-образа.

Лица с ПЛР часто бывают не похожими сами на себя, т.к. любят менять свое поведение, внешний вид, способ самовыражения. Такого человека можно принять за кого-то другого.

Трудности в самооценке и самоидентификации могут касаться также и определения своей половой принадлежности. Некоторые пограничные личности испытывают затруднения в самоопределении тендерной идентичности, не зная, кем себя считать: мужчиной или женщиной.

Диффузность идентичности приводит к случайности и непостоянству во всех сферах жизни: целях, ценностях, выборе друзей, сексуальных партнеров, мужей/жен и др. Диффузная идентичность неизбежно ведет к периодическому возникновению чувства экзистенциальной пустоты, бессмысленности всего происходящего, что может сопровождаться отчаянием, чувством невыносимой скуки.

Транзиторная (преходящая), связанная со стрессом паранойя или тяжелые диссоциативные симптомы (чувство нереальности). У людей с пограничным РЛ обычно не нарушена ориентировка в окружающей обстановке, однако у 20-40% из них могут быть психотические эпизоды с бредом, галлюцинациями, искажением образа тела, диссоциативными нарушениями.

Дж.Гандерсон и М.Сингер в 1975 году включали в симптомы ПЛР кратковременные психотические переживания, однако только в DSM-IV (1994) психозы вошли в качестве одного из диагностических признаков ПЛР. Очевидно, такое запаздывание можно объяснить привычкой психиатров локализовывать психотические эпизоды на Первой оси. Психозы при ПЛР возникают у пациентов совершенно неожиданно, хотя непосредственно перед их развитием они действовали в обычном для них стиле. Внезапное резкое изменение психического состояния приводит окружающих их людей в состояние растерянности и замешательства. У близких, знакомых, членов семьи даже могут появиться идеи самообвинения, мысли о том, что они «сделали что-то не так», спровоцировали, не смогли предотвратить нарушение.

Психотические состояния в структуре ПЛР обычно кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов), после них пациенты возвращаются к норме.

Клиническая картина психических расстройств психотического уровня включает развитие подозрительности, бредовых идей особого значения, отношения, отравления; возможны иллюзорные восприятия, галлюцинации, спутанность, чувство нереальности себя и происходящего.

Течение. У лица с ПЛР главным образом, в возрасте 20-29 лет выявляется наиболее выраженное нарушение функционирования, что связало с трудностями покидания родительского дома и одновременной эмоциональной уверенностью в отношениях и профессиональной карьере.

После достижения 30-летнего возраста наступает некоторое смягчение. Поведение становится менее самодеструктивным, улучшается способность формировать близкие взаимоподдерживающие отношения или же обходиться без таковых. У лиц, злоупотребляющих алкоголем, может проявиться тенденция к прекращению алкогольного поведения.

Возраст после сорока лет, согласно М. Стоуну, является для пациентов вторым критическим периодом, в котором относительная эмоциональная стабильность, способность к получению удовлетворения, приобретенные ранее, укрепляются, или же клинические проявления, наоборот, обостряются. Неблагоприятный вариант обычно связан с экзистенциальными психологическими травмами (развод, потеря основной эмоциональной поддержки).

М.Стоун считает, что определяющим фактором в прогнозе развития расстройства является отсутствие или наличие враждебности. Автор выделяет в этом контексте симптом «пограничной злости», придавая ему детерминирующее значение. Пациенты с ПЛР, у которых злость и «скандальность» сохраняются в середине жизни, в конце концов, истощают терпение их мужей/жен или других близких людей, от которых они зависят. Злость, враждебность к окружающим приводят к усилению социальной изоляции, депрессии, возобновлению алкоголизма, суицидам. В то же время, многие пациенты, избавившиеся от враждебности, в 40-50 лет могут настолько измениться, что характеристики, свойственные ПЛР, к ним уже более неприменимы.

Возможные причины пограничного РЛ. Страх быть отвергнутым окружающими мучает многих людей с пограничным РЛ, теоретики психодинамического направления, стараясь объяснить это расстройство, опять рассматривают ранние взаимоотношения ребенка с родителями. Например, сторонники теории объектных отношений предполагают, что отсутствие внимания со стороны родителей в детстве может приводить к утрате самоуважения, повышенной зависимости и неспособности пережить разрыв отношений.

При исследовании лиц, которые признались в том, что они неоднократно наносили себе раны, ожоги или причиняли иные повреждения, были получены следующие данные. Эти люди сообщили, что целью их действий было убедиться, что они еще живы или реально существуют; уменьшить негативные чувства, такие как гнев, страх или чувство вины; подавить мучительные воспоминания; получить повод позвать окружающих на помощь.

Исследования показывают, что раннее детство многих людей с пограничным РЛ хорошо согласуется с данной точкой зрения. Родители этих индивидуумов часто не обращали на них внимания, отвергали их или вели себя каким-то иным неадекватным образом. Кроме того, детство людей с этим расстройством нередко отмечено частой сменой, разводом или смертью родителей. Во многих исследованиях были также выявлены случаи когда-то полученных людьми с пограничными симптомами серьезных травм, включая физическое и сексуальное насилие, а иногда даже инцест. Некоторые теоретики полагают, что это расстройство может быть продолжением посттравматического стресса, спровоцированного ужасами раннего детства.

Некоторые особенности пограничного РЛ связывают с биологическими аномалиями. У страдающих им людей, которые отличаются особой импульсивностью, выражающейся в суицидальных попытках или агрессии против других лиц, очевидно, понижена активность серотонина в головном мозге. У людей с этим расстройством также отмечаются аномалии сна, схожие с теми, которые бывают у депрессивных личностей. Биологические наблюдения подтверждает то, что близкие родственники людей с пограничным расстройством страдают им в пять раз чаще, чем население в целом.

Наконец, некоторые теоретики социокультурного направления полагают, что случаи пограничного расстройства чаще происходят в обществах, которые меняются быстрыми темпами. Когда общество становится неустойчивым, доказывают они, у многих его членов неизбежно появляются проблемы с идентичностью, чувство опустошенности, повышенная тревожность и страхи быть отвергнутыми. Семейные ячейки могут распадаться, и люди начинают меньше беспокоиться о социальных вопросах. Перемены такого рода в современном обществе могут объяснить возрастающее количество случаев этого расстройства (Комер Р., 2005).

Установление контакта. В отношениях с психологом больной повторяет свой стереотип крайне эмоционального и нестабильного взаимодействия с людьми. Но это же дает и возможность на примере отношений с психологом показать пациенту то, как он ведет себя с другими значимыми людьми (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Психолог является частью мира, который пограничный пациент считает опасным и враждебным, поэтому доверять терапевту также опасно. Он болезненно реагирует на изменение времени встреч или их места, на перерывы в терапии, часто неверно истолковывает высказывания, намерения и чувства психолога. Такие простые вещи, как рукопожатие, изменение позы терапевта или несвоевременное самораскрытие со стороны терапевта могут создать для пограничного пациента значительный дискомфорт. Трудно предвидеть, что именно вызовет дискомфорт, нужно быть внимательным к проявлениям дискомфорта, выясняя его причины. Можно сказать такому клиенту: «Мне бы хотелось серьезно рассмотреть любые предложения, направленные на то, чтобы сделать терапию более комфортной». Как только клиент понимает, что он имеет определенный контроль над тем, как размещаться во время встречи, какие темы выбирать для обсуждения, этот контроль сам по себе делает отношения менее опасными. Когда психолог, заметив замешательство клиента, говорит: «Вы можете не говорить на эту тему, если она слишком болезненна для Вас» – вероятность откровенного рассказа возрастает.

Если важные темы упорно избегаются лучше, не оказывая прямого давления, обсудить «за» и «против» подобного выбора тем для обсуждения. Или прийти к компромиссу: часть времени обсуждаются темы, предложенные клиентом, часть времени – предложенные терапевтом.

Конфликт между поиском помощи и страхом уязвимости и отвержения делает отношение пациента к психотерапии двойственным (непонятное прекращение групповой или индивидуальной терапии).

Важной является способность психолога выдержать бурные эмоциональные реакции больного и не отказаться от него. Когда у пациента возникают агрессивные реакции, нужно отвечать на них быстро и открыто, сначала проясняя мысли и чувства клиента и затем обсуждая его неправильные представления и возникшие разногласия. Нужно обсуждать ожидания клиента и его опасения.

У самого терапевта пограничные клиенты могут вызывать сильные эмоциональные реакции: от вызванной сочувствием депрессии до гнева, безнадежности или сексуального влечения.

Пациенты с пограничным РЛ обычно вызывают у специалистов следующие чувства (Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М., 2005):

- обвинение пациента в отсутствии улучшения;

- убежденность в том, что пациенту будет лучше умереть;

- врач не перезванивает в ответ на телефонные звонки пациента;

- врач не оценивает тщательно текущий риск назначенных препаратов;

- причиной неудачного лечения считается мотивация пациента;

- чрезмерное использование лекарственных препаратов, потенциально вызывающих привыкание;

- споры с пациентом;

- споры с другими специалистами относительно пациента.

Пациенты, страдающие пограничным РЛ, могут также вызывать у врачей и выраженные позитивные чувства. Данные ощущения могут привести к другим формам поведения врача, нарушающим ход лечения, которые включают:

- убеждения или действия врача, направляемые мыслями о том, что он может всё;

- фантазии и действия, направляемые мыслями о спасении: «Только я могу спасти этого пациента»;

- романтические и сексуальные фантазии или действия;

- сохранение секретов;

- домашние телефонные звонки;

- нарушение обычных границ: предложение кофе, обсуждение личных проблем врача.

Свои эмоциональные реакции терапевт может использовать для лучшего понимания межличностных проблем клиента – то, что раздражает в клиенте психолога, может раздражать и других людей. Появление у пограничного пациента новых симптомов и кризисных состояний не должно восприниматься психологом как чрезвычайное событие и вызывать чувство безнадежности – эти новые симптомы и кризисы могут исчезнуть также быстро, как появились. Терапевты необходимо найти баланс между сопереживанием гневным чувствам таких клиентов и корректировкой их взглядов.

Важно установить в процессе терапии рамки, защищающие от манипуляций (такие пациенты часто настаивают особом подходе). Как быть, если пациент делает неожиданный телефонный звонок терапевту с просьбой срочно встретиться в связи с неожиданно изменившимся эмоциональным состоянием? С одной стороны – это проверка терапевта на отзывчивость, с другой – терапевт должен продумать, как далеко он готов зайти в своей отзывчивости и установить четкие последовательные границы (отказывать нужно твердо, но без возмущения). Возможна краткая телефонная консультация, при необходимости - перенос встречи на более ранний срок (это лучше, чем длительный разговор по телефону).

Если терапевт устанавливает четкие границы и способен быть отзывчивым в пределах этих границ, то большинство пациентов смогут приспособиться к этим границам.

Все усилия по установлению терапевтических отношений окупаются сторицей, так как опровергают мысли пациента о том, что другие люди опасны и о том, что другие люди не смогут его принять, если обнаружат их «ущербность» (обычно преувеличенную). Для пациентов также важно понять и принять то, что их примет не каждый человек, и они способны справиться с отвержением.

Помощь. Необходима коррекция нереалистического восприятия себя и других людей. Для этого анализ конкретных элементов поведения дает больше, чем глубинный психоанализ бессознательных переживаний. Терапевты стараются помочь пациентам понять точку зрения окружающих, предложить альтернативную интерпретацию событий.

Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М. (2005) рекомендуют следующие вмешательства при нарушенном контроле над эмоциями:

* Обеспечьте структуру. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают интенсивные, плохо понятные эмоции, а их мышление становится рассеянным и дезорганизованным. Они испытывают последовательные трудности при обеспечении порядка во внутреннем опыте. Временами самодеструктивное поведение является лучшей, хотя и примитивной попыткой «приземлить» их эмоциональное состояние. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают значительно меньшее смятение и предпринимают меньше негативных поступков, если их окружение является четко структурированным. Они нуждаются в ясных видах на будущее и четком определении ролей.

* Будьте выдержанными. Пациенты с пограничным РЛ переполнены эмоциями и успокаиваются, когда психотерапевт спокойно разбирает проблемы, приведшие к подобным эмоциям. Избегайте выражения чрезмерных эмоций.

* Помогайте пациентам признавать их собственный опыт, познавая свои чувства, в то же время четко устанавливая ожидание поведенческого контроля. Многие (возможно, большинство) пациентов с пограничным РЛ выросли в травматичном и склонном к насилию окружении. Чувства и потребности этого ребенка игнорировались. Вырастая, такие дети превращаются во взрослых, которые, с одной стороны, переоценивают важность своих эмоций и, с другой — глубоко смущены и приведены в смятение собственными эмоциональными переживаниями.

* Рассмотрите возможность проведения частых, коротких, регулярных контактов для нуждающихся, зависимых или соматизированных пациентов с пограничным РЛ. Мягко ободряйте пациента, обсуждая с ним взаимосвязь между психологическими стрессорами и эмоциональным стрессом и соматическими симптомами.

* Будьте бдительны в отношении риска суицида. Открыто обсудите этот риск с пациентом. При выписывании препаратов учитывайте возможность передозировки, количество выписываемого препарата.

Помощь в преодолении межличностных барьеров:

* Искренне взаимодействуйте с пациентом, проявляя теплоту и участие, но соблюдая соответствующие профессиональные границы. Избегайте взаимодействий, выражающих как неотзывчивость, так и чрезмерную вовлеченность.

* Своим поведением выражайте профессиональную компетентность и в то же время открыто и буквально признавайте незначительные ошибки. Представление себя как непогрешимого или всесильного играет на идеализацию консультанта пациента с пограничным РЛ. Идеализация в любом случае приводит к разочарованию и гневу; никто не может соответствовать фантазиям и совершенству. Модель, в которой врач не предстает совершенством, снижает интенсивность гнева, появляющегося в ответ на ожидаемое разочарование.

* Проводите физикальное обследование только в присутствии взрослого, независимо от пола врача или пациента. Пациенты, страдающие пограничным РЛ, испытывают значительные проблемы при вторжении в их личное пространство и могут неверно толковать значение физикального обследования или других процедур. В состоянии гнева пациенты могут также сознательно или бессознательно искажать воспоминания о физикальном контакте.

Дополнительные общие рекомендации:

* Помните о высоком риске коморбидного злоупотребления психоактивными веществами и большой депрессии. Избегайте назначения препаратов вызывающих привыкание.

* Старайтесь наладить комплайенс, действуя прямо, спокойно и неосуждающе; рассмотрите возможность заключения письменных контрактов.

* Избегайте общих утверждений, а также высказываний по типу «черное-белое» или «всё или ничего». Предоставьте пациенту выбор. Рассмотрите возможность компромисса.

* Устанавливайте ограничения, действуя спокойно, невраждебно и неосуждающе.

* Соблюдайте баланс. Постоянно спрашивайте себя: «Не реагирую ли я на жалобы пациента чрезмерно или недостаточно?». Целью является достижение «золотой середины».

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ). Метод ДПТ был впервые предложен М.Лайнехэном в 1993 году и представляет собой вариант когнитивно-бихевиоральной терапии. В основе метода лежит гипотеза о центральной роли ставших привычными нарушений мышления, что ведет к дезадаптивному поведению. Симптомы ПЛР возникают в результате неспособности регулировать эмоции, возникающие при столкновении пациента/пациентки с неблагоприятными ситуациями. Терапия проводится индивидуально и в группе с целью обучить пациентов новым навыкам и мотивациям. В лечении выделяются четыре первичные стадии (Короленко Ц.П., Дмитриева Н. В., 2009):

1. Первая стадия направлена на развитие навыков установления лучшего контроля над поведением в различных ситуациях.

2. Вторая стадия фокусируется на прошлых травмах и помощи в проработке их на новом уровне.

3. Третья стадия направлена на усиление самооценки.

4. Четвертая стадия концентрируется на усилении чувства «личного счастья».

Термин «диалектическая» в названии метода отражает важную роль очевидного синтеза полярных друг другу явлений.

Первая полярность, на которую терапевт обращает внимание, - это принятие и изменение. Если обращается внимание только на частые резкие изменения эмоционального состояния, характерные для ПЛР, то пациенты обычно чувствуют, что их по-настоящему не понимают и, более того, осуждают. Это приводит к реакциям гнева, потере контакта, прерыванию лечения. У некоторых пациентов/пациенток развивается состояние подозрительности с пассивностью и внешним безучастием.

Вторая часть — фиксация на принятии сопровождается большими трудностями, связанными с принятием лицами с ПЛР себя, других людей и жизни в целом. Сами пациенты без психотерапевтической помощи не в состоянии фиксироваться на развитии принятия. ДПТ пытается восполнить это, обучая пациентов навыкам заботы о себе, других и окружающем мире, умению фиксироваться на осознании текущего момента, и вести себя в соответствии с важными для них целями и ценностями.

Основные стратегии терапии в структуре ДПТ представлены использованием: а) теории обучения; б) дзэн-буддизма; в) диалектической философии.

Теория обучения применяется в трех направлениях: 1) классическое условное рефлексирование; 2) оперативное рефлексирование; 3) моделирование.

Классическое условное рефлексирование заключается, как известно, в том, что если стимулы (два или более) повторяются во взаимном сочетании, то реакция на один из них становится обученной реакцией на другой/другие, совпадающие по времени и/или месту с ним стимулы. Если пациентка/пациент испытали облегчение от эмоциональной боли или страха, нанеся себе повреждение ножом, вид ножа может вызвать стремление к самоповреждению. Такого рода дезадаптивное обученное поведение следует изменить в процессе переобучения.

Оперативное рефлексирование связано с последствиями поведения, которые могут вести к усилению или ослаблению последнего.

Дезадаптивное поведение у лиц с ПЛР сформировалось как результат моделирования поведения родителей, других членов семьи, знакомых. Психотерапевт может стать положительной моделью для пациента.

В то время как теория обучения фиксирована на процессе изменения, дзэн-буддизм концентрируется па принятии момента, акцептировании себя и окружающего мира. Принятие реальности, которую невозможно или очень трудно изменить, способно смягчить страдание.

М.Лайнехэн анализирует три характеристики диалектического мышления и поведения, которые должны сформировать у себя лица с ПЛР:

1. Принцип взаимосвязи и целостности.

2. Принцип полярности.

3. Принцип постоянного изменения.

Принцип взаимосвязи и целостности важен для лиц с ПЛР, в связи с диффузной идентичностью и фрагментарностью «Я». Акцентируется положение о том, что люди и объекты не могут оцениваться по их фрагментам, не принимая во внимание отношений между отдельными частями.

Принцип полярности. Подчеркивается свойственное природе существование противоположных сил, идей, элементов. Необходим синтез, интеграция, т. к. каждая полярность имеет какую-то цель и открытый или скрытый смысл.

Принцип постоянного изменения. Люди влияют, воздействуют друг на друга, все взаимосвязано и находится в состоянии изменения, в процессе межличностных коммуникаций каждый из участников контакта изменяется. Пациентка/пациент во взаимном контакте с терапевтом используют как ориентированную на принятие, так и ориентированную на изменение терапевтические стратегии. Пациентки/пациенты обучаются навыкам, нацеленным на усвоение подходов принятия и изменения.

Групповая терапия дает возможность пациентам, с пограничным РЛ, установить тесные отношения с несколькими людьми, вместо того чтобы выплескивать все свои эмоции на одного-двух «избранных» и возлагать все свои надежды только на них. Усилить чувство идентичности помогает обратная связь.

Психоаналитический авторитет Мастерсон сообщает, что психотерапия пограничного РЛ обычно требует от 5 до 7 лет.

Фармакотерапия носит вспомогательный характер, помогает уменьшить эмоциональные и агрессивные вспышки (карбамазепин, литий, нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики).

Прогноз. Дж.Крайсмэн и X.Строс (2004) анализируют факторы, на основании которых представляется возможным прогнозировать развитие ПЛР. Положительные прогностические признаки включают:

- высокий интеллект;

- физическую привлекательность;

- удожественный талант;

- самодисциплину;

- вовлечение в двенадцатишаговую программу, в случаях злоупотребления ПАВ.

К отрицательным прогностическим характеристикам относятся:

- хроническая враждебность и раздражительность;

- наличие в истории жизни (анамнез) антисоциального поведения;

- тяжелое родительское насилие;

- тяжелая патологическая ревность;

- эксцентричное, отчужденное поведение;

- бедность;

- злоупотребление веществами без включения в двенадцатишаговую программу.

Дж.Крайсмэн и X.Строс выделяют также факторы, «коррелирующие с негативным прогнозом». К ним относятся:

1. Хроничность. Чем дольше существуют симптомы, тем больше вероятность продолжения течения расстройства.

2. Сочетанность симптомов нескольких расстройств (коморбидность): наличие других нарушений, таких как депрессия, или злоупотребление субстанциями, которые ухудшают прогноз.

3. Импульсивность. Чем более постоянно и сильно выражен этот симптом, тем менее вероятно достижение полного его устранения.

4. Нарушенные отношения с родителями. Плохие отношения с родителями в детстве и позже во взрослом периоде предсказывают плохой исход.

5. Нетрудоспособность. Пациенты, получающие пособие по инвалидности, имеют худший прогноз, чем те, кто способен поддерживать себя экономически.

Истерическое расстройство личности (гистрионное РЛ,от лат. histrio - актер)

Распространенность: 2-3% населения, значительно чаще у женщин. Однако недавние исследования позволяют предположить, что мужчины и женщины подвержены этому расстройству в равной степени.

В последние годы пациентов с этим нарушением стало больше, также как ипохондриков и лиц с нарциссическим РЛ. Меньше становится возбудимых, драчунов – человечество умнеет, люди понимают, что своего лучше добиваться не напролом.

Ключевое слово – «демонстративность». Свои чувства они выражают в драматической, преувеличенной форме. Даже описывая повседневные события, они прибегают к театральным жестам и вычурной речи.

Стержневая черта – стремление привлекать к себе внимание и очаровывать других людей. Их убеждение – «если я не очарую, не заинтересую людей, они откажутся от меня» (А. Бек, А. Фримен, 2002). Самое непереносимое – равнодушие со стороны окружающих, лучше уж роль “отрицательного героя”.

Выделяется ряд признаков, четырех из которых достаточно для клинической диагностики гистрионического личностного расстройства: