Тревожное расстройство личности

(«избегающее», «уклоняющееся»)

Избегающему РЛ подвержены от 0,5 до 1% взрослых, распространенность его среди мужчин и женщин одинакова. Многие дети и подростки также могут быть крайне застенчивы и испытывают дискомфорт среди людей, но обычно такие проявления составляют нормальную часть их развития и не указывают на избегающее РЛ.

В быту для таких людей используют термин «комплекс неполноценности».

Основная черта – интравертированность, основанная на заниженной самооценке (А. Бек, А. Фримен, 2002). Они хотели бы быть ближе к другим, но боятся быть отвергнутыми. Они рассматривают такое отвержение как невыносимое. Для них очень важно, чтобы никто не думал о них плохо, даже люди, которые играют небольшую роль в их жизни. Страх отвержения приводит к скованному поведению, чрезмерной скромности, униженной просительности или демонстративному избеганию.

У них часто нет близких друзей, хотя они в действительности жаждут тесных отношений и часто испытывают депрессию или чувство одиночества. Чтобы как-то заполнить вакуум, некоторые погружаются в мир фантазии и воображения.

В основе их избегающего поведения лежат не столько слабые социальные навыки, сколько страх перед критикой или неприятием, потому что негативная и даже нейтральная оценка других людей подкрепляет их убежденность в собственной «неадекватности». Такие люди робки и нерешительны, боятся сказать какую-либо глупость, покраснеть, показать свою нервозность. Даже в интимных отношениях они выражают свои чувства очень осторожно, боясь быть пристыженными или высмеянными.

Они воспринимают других как критически настроенных, стоящих выше. Если кто-то восхищается ими, то они объясняют это тем, что этот человек просто плохо их знает, а если бы узнал по настоящему, то отнесся бы иначе. Преувеличивается не только негативное отношение окружающих, но и вообще опасности повседневной жизни.

Им трудно говорить на публике, просить, отказывать. В карьере они редко достигают высоких постов, оставаясь малозаметными, всегда готовыми услужить. Их низкая устойчивость к эмоциональному дискомфорту препятствует преодолению застенчивости и более активному самоутверждению.

Маскировка тревожности. Консультант должен уметь разглядеть разные "лики" тревожности, поскольку тревожность часто проявляется не напрямую, а "перевоплощается". Одна из наиболее частых "маскировок" тревожности — переименование. "Я раздражен; я в напряжении; у меня слабость; я боюсь; мне грустно; я постоянно просыпаюсь по ночам; я не чувствую себя самим собой" — клиенты используют десятки слов и выражений для обозначения состояния тревожности. Порой тревожность маскируется определенными действиями. Весь спектр навязчивых действий — от стучания пальцами по столу, кручения пуговиц, докучливого моргания глазами, почесывания и до переедания, чрезмерного пьянства или курения, навязчивой потребности покупать вещи — может означать тревожность.

Тревожность также нередко скрывается за другими эмоциями. Раздражительность, агрессивность, враждебность могут выступать в качестве реакций на вызывающие тревогу ситуации. Некоторые клиенты сами объясняют, что, когда они начинают испытывать напряжение, то становятся саркастичными, язвительными, трудно уживчивыми. Другие клиенты в подобных ситуациях, наоборот, становятся холодными, скованными, неразговорчивыми.

Многоречивость тоже способ маскировки тревожности. Таким образом клиент стремится скрыть свою тревожность и "обезоружить" консультанта. Словесный поток не следует прерывать, нужно лишь уделить внимание скрывающейся за ним тревожности. Непрерывное говорение - это своеобразная форма самозащиты, которую неосмотрительно сразу ломать. Консультант сквозь призму собственных чувств должен проанализировать мотивы многоговорения, имея в виду, что в повседневной жизни клиент точно так же досаждает окружающим пустыми разговорами, стараясь и спрятать свою тревожность, и убежать от нее.

Иногда тревожность заставляет клиента не только сопротивляться, но и демонстрировать враждебность к консультанту, чаще всего в скрытой форме. Клиент с презрением и сарказмом критикует глупых консультантов, которых посещал прежде, рассказывает истории об ошибках психологов и психотерапевтов. Более утонченная форма наступления на консультанта состоит в стремлении подружиться с ним, чтобы консультант воспринимал клиента не как клиента, а как друга. Тревожный клиент- мужчина старается найти общие интересы с консультантом и выступать в роли его партнера по хобби. С этой целью клиенты приносят почтовые марки или другие коллекционируемые предметы, стремясь осуществить обмен, приглашают консультанта на чашку кофе или обед и т.п. Женщины ведут себя сходным образом, но с характерной для них спецификой — стараются подчеркнуть свою женскую привлекательность, демонстрируют материнское или сестринское поведение, проявляют озабоченность внешним видом и здоровьем консультанта, что создает у них иллюзию дружеских отношений. Такое поведение клиентов направлено на "уничтожение" консультанта как профессионала; побуждающими мотивами выступают страх и тревожность, отрицание серьезности проблем. Если консультант поддается влиянию и действительно становится "другом" клиента, возникает много серьезных трудностей в консультативном контакте и, можно сказать, консультирование как таковое заканчивается.

Тревожное РЛ нужно отличать от шизоидного: в обоих случаях мало близких отношений, но шизоидные пациенты в отличие от тревожных не стремятся к установлению близких отношений и не обеспокоены критикой, их устраивает малая социальная активность и они безразличны к критике. При пограничном и истерическом типах личности также может быть повышенная тревожность, но кроме того еще и манипулятивное поведение, раздражительность и непредсказуемость поступков.

Нужно отличать также от социальной фобии. Пациенты с социофобией избегают не близких отношений, а лишь некоторых социальных ситуаций, например, речь перед аудиторией или многолюдные вечеринки.

Тревожное РЛ часто сочетается с различными фобиями, в том числе социофобиями, а также с паническим расстройством, генерализованным тревожным расстройством, депрессией, злоупотреблением психоактивными веществами и расстройством сна (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Возможные причины избегающего РЛ. Теоретики часто выдвигают предположение, что избегающее РЛ может быть вызвано теми же причинами, что и тревожные расстройства, например, внешне обусловленными страхами, неоправданными представлениями или биохимическими аномалиями. Однако исследователи еще не обнаружили прямой связи данного РЛ с расстройствами, относящимися к Оси I.

Теоретики психодинамического направления делают акцент главным образом на интенсивном чувстве стыда, испытываемом людьми с избегающим РЛ. Некоторые связывают этот стыд с переживаниями детства, такими как ранние неприятности с кишечником и мочевым пузырем. Если родители раз за разом наказывают ребенка после таких происшествий или высмеивают его, у человека может сформироваться негативное представление о собственной личности. Такой индивидуум на протяжении всей своей жизни будет ощущать себя недостойным любви и не доверять проявлениям любви со стороны окружающих.

Когнитивные теоретики считают, что резкая критика и неприятие в раннем детстве могут приводить к тому, что люди с замкнутым РЛ начинают думать, что окружающие в большинстве своем настроены критически. В результате эти лица ожидают неприятия со стороны других, неправильно интерпретируют их реакции, игнорируют позитивную обратную связь и, как правило, опасаются социальных ситуаций (Комер Р., 2005).

Установление контакта. Неохотно рассказывают о себе («есть ли что-то такое о чем не решились рассказать?»). Воспринимают терапевта как критически настроенного по отношению к ним. Важно выявлять на сеансе подобные мысли: «как Вы считаете, что я думаю о Вас?» и затем: «Вы можете себе представить какую-нибудь другую реакцию с моей стороны?». Одновременно установление контакта и коррекция неадаптивных мыслей. Стремятся не огорчать терапевта, даже если терапия не приводит к улучшению состояния не дают объективной информации (поощрять к критике – «что вызвало сомнение из рекомендаций?»).Трудно удержать пациента на терапии (избегает встреч – можно использовать для анализа автоматических мыслей, связанных с избеганием), не выполняет поведенческие домашние задания (также можно анализировать мысли, мешающие начать или завершить задание).

Помощь. Терапевты, как правило, подходят к людям с избегающим РЛ во многом так же, как они лечат пациентов с социальными фобиями и другими тревожными расстройствами. Нужно помочь пациенту осознать искажения ожиданий к окружающим, сформировать правильное представление о самих себе, совершенствовать его навыки общения (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Бихевиористы используют технику обучения социальным навыкам и метод контролируемого негативного воздействия с постепенным расширением социальных контактов. Полезен групповой тренинг, ролевая игра (смена ролей с психотерапевтом). Упражнения по выработке социальных навыков: методы ведения беседы, знакомств, управления конфликтами (умение просить, отказывать, критиковать).

Важно повышать устойчивость пациента к эмоциональному дискомфорту, постоянно опровергая их убеждения, связанные с боязнью тревоги (считают, что если они позволят тревоге усилиться, то будут охвачены этим чувством очень долго, увязнут в нем и будут всегда плохо себя чувствовать).

Терапевты, придерживающиеся психодинамического направления, пытаются помочь этим людям увидеть бессознательные конфликты, которые могут иметь место, и преодолеть их. К концу терапии терапевт должен помочь пациенту в том, чтобы увеличить интервалы между встречами. Тревожные пациенты могут чувствовать себя готовыми закончить терапию, но бояться обидеть терапевта таким предложением. Для тревожных личностей эффективна разработанная М.Е. Бурно терапия творческим самовыражением, включающая изучение собственных болезненных расстройств, особенностей своей личности наряду с познанием других человеческих характеров в процессе групповых занятий художественным творчеством.

Антидепрессанты и лекарства, снимающие тревогу, иногда помогают уменьшить социальную тревожность пациента, хотя после прекращения их приема симптомы могут появиться вновь.