Зависимое расстройство личности

 

Выявляется у 2% населения. В течение многих лет клиницисты считали, что этим расстройством страдают в основном женщины, но последние исследования позволяют предположить, что оно столь же распространено и среди мужчин. Предрасполагающий фактор – хронические болезни в детском возрасте (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

Стержневое проявление – неуверенность в себе, низкая самооценка (А.Бек, А.Фримен, 2002). Люди с зависимым РЛ считают себя слабыми и потому испытывают стойкую, избыточную потребность в том, чтобы о них заботились. Как результат, они привязчивы, покорны и боятся возможного разрыва отношений со своим родителем, супругом или другим близким человеком. Поскольку эти люди так боятся быть отвергнутыми, они очень чувствительны к критике. Они все время стараются удовлетворить желания окружающих, даже если это означает выполнение неприятных обязанностей.Они полагаются на других настолько, что не способны принять самостоятельно важных решений (где им жить, какую работу выбрать и с какими соседями дружить) и редко не соглашаются с мнением другого человека. Женщины этого типа подолгу переносят агрессивного, неверного, сильно пьющего супруга.

Следствием зависимого РЛ является чувствительность к потере любви и помощи, точно также как следствием нарциссического РЛ – чувствительность к ущемлению чувства собственного достоинства, а следствием истерического РЛ – чувствительность к невозможности получить внимание и поддержку.

Многие люди с зависимым РЛ испытывают страдания, чувство одиночества и печаль, а некоторые из них — и отвращение к себе. Тем самым они рискуют стать жертвами депрессивного или тревожного расстройства. Их страх разлуки может стать причиной суицидальных мыслей.

У половины лиц с депрессивными и тревожными расстройствами выявляется зависимое РЛ. Возникновение фобий у зависимых личностей объясняют тем, что фобии помогают получать заботу и защиту со стороны других людей, избегать ответственности, получать вторичную выгоду.Зависимые личности часто обращаются за помощью к специалистам, добросовестно относятся к лечению. Люди с зависимым РЛ предрасположены также к алкоголизму, перееданию и зависимости от табака.

 

Зависимое РЛ нужно отличать от истерического РЛ, при котором также есть склонность к зависимости. По сравнению с истерическим РЛ пациенты с зависимым РЛ менее ярки, менее эгоцентричны, менее поверхностны, более пассивны, покорны, скромны и послушны. Это контрастирует с активностью, общительностью и склонностью очаровывать истерических личностей (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).

 

Возможные причины зависимого РЛ. Психодинамические объяснения зависимого РЛ очень похожи на объяснения депрессии. Например, последователи Фрейда считают, что неразрешенные конфликты на оральной стадии психосексуального развития создают предпосылки для сохраняющейся всю жизнь потребности в опеке и для зависимого расстройства личности. Теоретики объектных отношений схожим образом полагают, что ранняя утрата родителей или неприятие с их стороны могут помешать нормальному опыту привязанности и разлуки, поселяя в некоторых детях страх быть отвергнутыми, сохраняющийся в течение всей их жизни. Другие теоретики психодинамического направления предполагают, что родители некоторых людей с этим РЛ столь сильно опекали своих детей, что породили в них избыточные чувства зависимости, незащищенности и тревоги, связанные с разлукой.

Бихевиористы высказывают предположение, что родители людей с зависимым РЛ непреднамеренно поощряют их несамостоятельное и лояльное поведение. Одновременно они наказывают ребенка за независимые действия, возможно, путем лишения его своей любви. Кроме того, некоторые родители могут подать ребенку пример своим собственным зависимым поведением.

Наконец, когнитивные теоретики убеждены, что лица с этим расстройством придерживаются двух установок, которые вызывают и поддерживают его: 1) они не приспособлены и беспомощны в жизни; 2) они нуждаются в человеке, который защитил бы их и помог выжить. Для этих индивидуумов также характерно дихотомическое (черно-белое) мышление: «Если человек хочет быть зависимым, он должен оставаться совершенно беспомощным» или «Если человек хочет быть независимым, он должен оставаться один». Подобные мысли не позволяют им предпринимать каких-либо попыток по обретению независимости (Комер Р., 2005).

 

Установление контакта. Больные с зависимым РЛ не готовы к равноправному сотрудничеству с психологом, перекладывают на него всю ответственность за свое излечение и благополучие. Важно заставить их взять часть ответственности на себя.

Может возникнуть сильная привязанность к специалисту, нередко они влюбляются в своего психолога. В таких случаях важно поддерживать однозначно профессиональные отношения. Можно сказать пациенту, что подобные чувства нередко возникают во время психотерапии, что, несмотря на эти чувства, нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных.

Помощь. Принципы терапии зависимого РЛ сходны с лечением тревожного РЛ (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). Основная задача – повысить самооценку, уменьшить страх перед независимостью. Пациент должен почувствовать, что независимость не обязательно означает одиночество и потерю близких (А. Бек, А. Фримен, 2002).

Для психотерапевта довольно быстро становится ясно, что зависимость – главная проблема пациента, но сам пациент редко так считает. На первых сессиях психологу нежелательно использовать слова «зависимость» и «независимость». В идеале пациент с помощью направляемого открытия должен первым использовать эти термины. В работе с зависимыми личностями особенно важно активно применять направляемое открытие. Они воспринимают психотерапевта как всезнающего эксперта, возникает соблазн принять на себя авторитарную роль и просто сообщить пациенту в чем его проблема и как с ней бороться. Это подталкивает к формированию зависимости от терапевта. Совместное составление плана сессии может стать упражнением на развитие инициативы.

Когнитивные терапевты стараются помочь людям изменить свои представления о некомпетентности и беспомощности. На первых этапах лечения лучше давать несложные домашние задания, чтобы ослабить убеждение пациента в собственной беспомощности. Вместе с пациентом можно составить иерархию все более сложных самостоятельных действий, начиная от выбора меню на завтрак до принятия решений о выборе работы и места жительства.

Некоторые самостоятельные действия, зависимые люди, также как тревожные, не делают из-за своей пассивности и неуверенности, а другие действия из-за того, что у них нет соответствующих навыков. В этих случаях необходим групповой тренинг общения, уверенности в себе, публичных выступлений, тренинг знакомств и т.д.

Групповая терапия дает возможность получить поддержку со стороны нескольких людей, взамен поддержки со стороны одного-единственного доминирующего человека. Переход от индивидуальной терапии к групповой уменьшает зависимость от терапевта.

Поведение супруга или родителя может подпитывать симптомы пациента, поэтому эффективна семейная терапия. До склонного к чрезмерной зависимости от родителя подростка важно довести мысль: «Одиночества иногда не избежать, это одно из условий жизни. Взросление — это всегда борьба, и всем нам, рано или поздно придется покинуть убежище безопасного детства. К тому же глубоко в душе родители хотят, чтобы это произошло. Они с нетерпением ждут, когда мы перестанем быть по-детски зависимыми и станем их полноценными товарищами».

 

Ананкастное (обсессивно-компульсивное)

Расстройство личности

 

В нашей стране подобное РЛ называли прежде психастенической психопатией. Обсессивно-компульсивным личностным расстройством (ОКЛР) страдают 1-2% населения (мужчины в два раза чаще, чем женщины).

Ключевые слова – «контроль» и «должен» (А. Бек, А. Фримен, 2002). В современном обществе высоко ценятся эмоциональный контроль, дисциплина, надежность и вежливость. Но у обсессивно-компульсивной личности эти характеристики доведены до крайности.

Наличие пяти из ниже следующих признаков позволяет диагностировать наличие ОКЛР:

- перфекционизм;

- «застревание» на мелких, несущественных деталях;

- неразумная требовательность по отношению к другим людям;

- чрезвычайная преданность работе;

- нерешительность;

- сверхсовестливость;

- эмоциональная холодность;

- скупость (бережливость);

- неспособность выбрасывать ненужные вещи.

 

1. Перфекционизм выражен настолько сильно, что мешает завер­шению какого-то задания. Человеку кажется, что то, что он сделал, недостаточно хорошо. Он может доделывать и переделывать работу, или выбросить то, что сделано, и начать все сначала. Чрезвычайно жесткие стандарты.

Их стремление к самоконтролю в своей бессознательной основе имеет желание доминировать над другими, про­являя безукоризненное совершенство, недоступное другим людям. Такое психологическое состояние лишает возможности релаксироваться, отдохнуть, снять психоэмоциональное напряжение. «Внутренний родитель» требует становиться все лучше, никогда не удовлетворяясь.

 

2. «Застревание» на мелких, несущественных деталях, сверхзанятость, фиксация на деталях, правилах, списках, порядке, организации, на бесконеч­ных схемах. Их настолько поглощают организационные моменты и детали, что их работа часто сбивается с графика или так и остается незавершенной, а они при этом могут забывать об отдыхе.

Многие из ананкастных пациентов в глубине души считают себя ни на что не способными. Их излишняя сосредоточенность на контроле за порядком является компенсаторной.

Концентрируются на деталях, не воспринимая целого, как говорят, «не видят за деревьями леса».

 

3. Неразумная требовательность по отношению к другим людям. Стремление подчинить их действия определенному порядку. Все должно делаться только по определенным правилам. Другим не позволяется что-либо менять. Это связано с убежденностью в том, что люди не могут выполнить задание правильно, и за них придется все переделывать заново. Других они воспринимают как слишком легкомысленных, потакающих своим желаниям, некомпетентных.

Отношения с другими людьми складываются плохо, т.к. их «ко­лючее» поведение раздражает.

 

4. Чрезвычайная преданность работе. Озабочены главным образом сферой работы, в контрасте с фиксированными на любви пациентами с ПЛР.

Для них чрезвычай­но важен аспект уважения со стороны работодателей, положитель­ная оценка профессиональной деятельности и вопросы престижа в обществе.

Постоянные мысли о работе с исключением всевозможных развлече­ний: посещения зрелищ, кино, театра.

Как правило, обсессивно-компульсивные люди чувствуют, что любое ослабление целенаправленных действий неправильно. Им не нравятся действия, направленные только на достижение собственного удовольствия, и они не понимают, как можно найти удовлетворение в жизни, если нет постоянной цели и отсутствует усилие, стремление улучшить карьеру, заработать денег и т.д.

Отрицательно относятся к встречам с друзьями, т.к. они отнимают время. Вынужденное присутствие на развлечениях сопровождается вну­тренним беспокойством, с чувством вины и мыслями о напрасно потерянном времени. Вынужденное времяпрепровождение оставляет неприятный след и приводит к увеличению производственной активности с целью наверстать упущенное.

Такой человек принуждает себя выполнять бесконечные задания, выполнять “обязательства”. И, с его точки зрения, эти задания просто существуют, а не выбраны им самим. Обсессивно-компульсивные люди не чувствуют себя свободными. Они ощущают свою неловкость в обстоятельствах, которые дают им глоток свободы. Обычно обсессивно-компульсивным людям тяжело в праздники и выходные. Как только исчезают все задания, обязательства и загруженность работой, на которые они жаловались, у них тут же появляются признаки беспокойства.

Получают удовольствие от осознания успешно решенной проблемы, гордятся способностью справляться с поставленными за­дачами, умением обдумывать и анализировать. Это сильная сторона их личности.

Их черты характера позволяют им создавать стабильные семьи и подолгу удерживаться на работе. Работе они посвящают себя в ущерб семье и друзьям. Получать от работы радость мешает им страх совершить ошибку.

Если они занимают руководящие должности, то создают атмосферу псевдозанятости, заставляя делать ненужные вещи, ко­торые не имеют прямого отношения к производственному процессу. Поэтому их часто обвиняют в «хронофагии», стремлении занять все время своих подчиненных. Косвенно это выражается в желании ви­деть этих людей чаще, «иметь их перед глазами».

Повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний (погоня за успехом, нехватка времени).

 

5. Нерешительность. Все «за» и «против» тщательно взвешиваются, рождаются разно­образные схемы реализации намеченных целей. В результате принятие решения может откладываться. Выбор варианта решения на основании чьего-то совета является нетипичным.

Характерна уклончивость, уход от прямых ответов на вопросы.

Очень часто у таких людей возникает нарушение приспособления. Им очень трудно приспособиться к смене ситуации, например, к условиям другой страны.

Стремление постоянно ссылаться на авторитеты ограничивает возможности самосовершенствования, нахождения новых идей и реализаций.

 

6. Сверхсовестливость, скрупулезность, ригидность в вопро­сах морали, этики и системы ценностей.

Эти особенности являются отражением не культуральных факторов и религиозной идентификации, а результатом активности жесткого superego. Осуждают близких, которые, с точки зрения пациента, недостаточно хорошо выполняют какую-то работу.

Относятся к проявлению сексуальных чувств, как к аморальному явлению.

сверхкритичны к себе, склонны обвинять себя в жадности, тщеславии, похотливости, зависти, лености, черствости и т.д. Они способны осуждать себя не только за действия, но и за мысли, за содержания образов вооб­ражения.

 

7. Эмоциональная холодность, чопорность, роботообразность. Они испытывают трудности с выражением своих теплых чувств, и их отношения часто бывают сдержанными и поверхностными.

Лица с ОКЛР оказываются очень слабыми в ситуациях, которые требуют эмоционального участия. Это делается неискренне, надуманно, вымученно под влиянием размышлений о долге: «Если этот человек пострадал, а он — мой знакомый, я должна/должен проявить участие».

Обсессивные лица переоценивают значение когниций, интел­лекта. Значение ментальных схем гипертрофируется.

Количество совершаемых ошибок, связанных с неспособностью понимать эмоции других людей и эмпатизировать (чувствовать) их, поражает. Они не могут предугадать и правильно оценить даже обычные эмоциональные реакции, не требующие глу­бокого анализа.

Многие из них испытывают затруднения в выражении чувств любви и привязанности. В этих случаях появляются стыд, а иногда тревога.

 

8. Скупость (бережливость). Они редко щедро делятся своим временем или деньгами. Не любят ничем делиться, если этот процесс не приносит им личной выгоды. Не горят желанием одалживать деньги, даже близким; ведут скрупулезный расчет, не любят делать подарки, устраивать при­емы, не тратят время на других.

 

9. Неспособность выбрасывать ненужные вещи с приписыванием последним сентиментального значениям. Не могут расстаться с вещами, которые износились.

Не будучи коллекционерами, они не выбрасывают вышедшие из обращения деньги.

 

Многие клиницисты считают, что обсессивно-компульсивное РЛ и обсессивно-компульсивное расстройство (тревожное расстройство) тесно связаны между собой. Оба расстройства обладают рядом общих особенностей. Кроме того, это РЛ обнаруживается у многих людей (возможно, у 20%), которые страдают тревожным расстройством. Однако другие РЛ (избегающее, гистрионное, шизотипическое и зависимое) могут встречаться у лиц с тревожным расстройством еще чаще.

Возможные причины обсессивно-компульсивного РЛ. Большинство объяснений обсессивно-компульсивного РЛ опираются в значительной мере на объяснения ОК тревожного расстройства, несмотря на сомнительность связей между ними. Как и в случае многих других РЛ, доминируют психодинамические объяснения и опять исследовательские подтверждения весьма скудны.

Чаще встречается у старшего среди сиблингов, при строгом стиле воспитания. Фрейдисты предполагают, что это расстройство возникает из-за того, что родители слишком жестко приучают ребенка пользоваться туалетом на анальной стадии развития, приучая их к горшку, тот копит в себе гневные чувства и остается фиксированным на этой стадии. Он пытаются сдерживать свой гнев, раз за разом подавляя как его, так и свои инстинктивные потребности в дефекации — действия, которые заставляют его быть крайне аккуратным и сдержанным. В результате у ребенка развивается слишком строгое суперэго, или совесть, которая позже ведет к чрезмерному контролю и сдерживанию побуждений.

Когнитивные теоретики указывают на дихотомическое мышление, которое может благоприятствовать жесткости и стремлению к совершенству. Они также замечают, что индивидуумы с этим расстройством, как правило, преувеличивают возможные последствия ошибок и промахов (Комер Р., 2005).

Дифдиагноз. Многие клиницисты считают, что обсессивно-компульсивное РЛ и обсессивно-компульсивное расстройство тесно связаны между собой. Оба расстройства обладают рядом общих особенностей. Однако лишь у 20% больных ОКР выявляется ананкастное РЛ, а у 35% б-х с ОКР вообще нет никаких ананкастных личностных черт. Кроме того, ОКР чаще встречается при зависимом и тревожном РЛ, чем при ананкастном.

ОКР относится к группе тревожных расстройств, а не к РЛ. Многократные перепроверки и тщательные гигиенические процедуры при ОКР являются ритуалами, цель которых уменьшить навязчивые страхи. Навязчивые мысли при ОКР являются эго-дистонными. Пациенты понимают их непродуктивность, тяготятся тем, что тратят на них много времени.

При ОКЛР обсессивно-компульсивные черты ego-синтонны, глубоко внедрены в структуру личности, не воспринимаются как чуждые ego, а как органичный компонент личности. Ананкастные личности не переживают из-за своей скрупулезности, их больше беспокоит соответствие качества выполненной работы их высоким стандартам. В результате они страдают меньше, чем пациенты с ОКР.

Хотя лица с ОКЛР ригидны и упрямы, у них отсутствует реальное желание изменить свою жизнь. Они или не осознают, что их поведение раздражает других, или же просто их это не заботит. Индивидуум с ОКР моется и моется, несмотря на то, что это вызывает у него большую боль и не доставляет удовольствия. Индивидуум с ОКЛР радуется мытью и очищению. Н.Маквильямс (1990) подчеркивает, что серьезно выраженная обсессивность может граничить с паранойей. Она пишет о незначительной дистанции между экстремальной обсессией и бредом.

Тяжелая форма ОКР может усиливать патологические черты личностного рас­стройства с большей вероятностью, чем наоборот.

ОКЛР является прекурсором только определенных вариантов ОКР. Например, связанных с оза­боченностью вопросами порядка, симметрии, последовательности, чистоты и загрязнения, а не другими формами нарушений.

С нарцисстическими личностями ананкастов объединяет склонность к перфекционизму, однако нарцисс более претенциозен и считает, что уже близок к совершенству, анакаст же часто бывает самокритичным.

С нарцисстическими и антисоциальными личностями ананкастов объединяет критичное отношение к другим людям, но ананкасты в отличие от первых двух РЛ критичны также и к себе.

С шизоидными личностями ананкастов объединяет формализм и социальная отчужденность, но только шизоидная личность не способна к построению близких отношений. Обсессивно-компульсивной личности мешает поддерживать межличностные отношения чрезмерная преданность работе и неумение выражать свои чувства.

Компульсивность отличается от импульсивности тем, что при компульсивности определенное действие повторяется снова и снова каким-то по-своему организованным и нарастающим образом. При импульсивности, свойственной пограничным лицам, этот признак отсутствует.

Установление контакта затрудняет интеллектуальное сопротивление изменениям (А. Бек, А. Фримен, 2002). Обсессивные клиенты любят приходить к консультанту с описанием перечня своих проблем или со списком вопросов, которые необходимо обсудить во время консультирования. Очевидно, это отражает желание контролировать ситуацию консультирования и уклониться от прямого эмоционального контакта с консультантом. Когда клиенту не разрешается пользоваться заранее подготовленными текстами или придерживаться установленного им порядка вопросов-ответов, он приходит в замешательство.

Психастенику важно узнать, что люди с подобным характером были ценимы и уважаемы, как А. Чехов, Ч. Дарвин и др. «Оказывается, у меня характер Павлова, Станиславского», — радостно думает психастеник. Он становится более защищен, когда разбирает характеры этих людей не как гениев, а просто как психастеников, и узнает, что Дарвин мучился размышлениями-сомнениями по поводу своей женитьбы и почти всю жизнь страдал ипохондрией, а Чехов не мог публично читать свои произведения. Однако в их характерах, несомненно, было нечто хорошее, ценное, что позволило им стать теми, кем они стали.

Помощь. Считаются эффективными психоанализ и когнитивно-поведенческий подход. Несмотря на то, что медикаментозная и поведенческая терапия оказываются высокоэффективными при лечении людей с обсессивно-компульсивным тревожным расстройством, лица с РЛ часто лучше реагируют на психодинамическую и когнитивную терапии. Психодинамические терапевты, как правило, стараются помочь пациентам осознать, пережить на опыте и принять свои чувства и лежащую за ними неуверенность; они могут также помочь пациентам научиться рисковать и принять как должное свои личные недостатки. Когнитивные терапевты стремятся помочь клиентам избавиться от дихотомического мышления, излишней требовательности, нерешительности, медлительности и хронического беспокойства.

Парадоксальная техника стимуляции к перфекционизму помогает увидеть неадекватность установок больного (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). Из-за перфекционизма ананкастные пациенты действуют только тогда, когда уверены в успехе. Они бесконечно уточняют план действий, чтобы убедиться, что в плане нет ошибок, недооценивая то, что гораздо губительнее то, что план уже запоздалый. Пациент нужно помочь четко осознать, что окружение чаще требует от нас продуктивности, а не совершенства (А. Бек, А. Фримен, 2002).