Этиология и классификация острой кишечной непроходимости

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

 

 

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ ПО ТЕМЕ

” КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ”

Новосибирск 2012

 

Острая кишечная непроходимость

Мотивационная характеристика темы: кишечная непроходимость довольно часто встречается в медицинской практике. В хирургических стационарах его частота достигает 7-10 % по отношению к другим заболеваниям. Знания клиники, диагностики этого заболеваний позволят избежать диагностических ошибок и эффективно помочь больному человеку.   Цель занятия: Изучить клиническое течение, вопросы диагностики, тактики и лечения острой кишечной непроходимости. Cтудент должен знать (входящий уровень): 1- анатомию и физиологию кишечника. Cтудент должен знать (исходный уровень): 1- этиопатогенез ОКН, 2- клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, 3- классификацию, 4- принципы лечения, 5- прогноз данного заболевания.   Студент должен уметь (входящий уровень):Собирать жалобы, обследовать больного с кишечной непроходимостью, назначить обследование, читать и интерпретировать анализы, уметь определить необходимый объем лечебных мероприятий, представить прогноз течения заболевания. Вопросы для обсуждения: 1- Причины возникновения острой кишечной непроходимости: а – анатомические предрасположения, б- функциональные предпосылки, в- патологические состоянии, способствующие развитию ОКН. 2 – Патогенез развития ОКН, 3 – Клиника ОКН, 4- Классификация, 5 – Диагностика, 6 – Лечение: А - принципы консервативного лечения, Б – принципы опреативного лечения, Г – показания к оперативному лечению, 7 – Прогноз. Из предшествующего курса студенты должны знать: 1.Расположение кишечника в брюшной полости. 2.Анатомию. 3.Физиологию. 4.Лабораторную диагностику. Понимать: 1.Механизм возникновения непроходимости.   Уметь: 1. Читать рентгенограммы. 2. Проводить обследование больного с ОКН. 3. Проводить поверхностную и глубокую пальпацию живота. 4. Выполнять перкусию, аускультацию живота.   Контрольные тесты на входящие знания: S:НАЗВАНИЕ КИШКИ, СЛЕДУЮЩЕЙ ЗА ПРОПУЩЕННЫМ ОТДЕЛОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ -: восходящая -: прямая -: правый изгиб -:левый изгиб -: нисходящая -: поперечная -: слепая : ПРАВИЛЬНАЯ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛОВ ТОЛСТОЙ КИШКИ 1. Слепая 2. Восходящая 3. Правый изгиб 4. Поперечная 5. Левый изгиб 6. Нисходящая 7. Сигмовидная 8. Прямая 9. Поперечная   : НАЗВАНИЕ ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ НА ЛАТИНСКОМ ЯЗЫКЕ -: fractura -: ileus -: luxacio -: vulnus -: ulcus :РЕНТГЕНОВСКИЙ ПРИЗНАК ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ -: чаши ………….     Из лекционного материала студент должен знать: 1.Симптомы ОКН 2.Классификацию. 3.Тактику дежурного хирурга при лечении больного с ОКН, (экстренная операция) 4.Виды операций при ОКН 5.Диагностика ОКН 6.Дифференциальная диагностика Понимать: 1.Патогенез кишечной непроходимости 2.Механизм и последствия осложнений болезни 3.Последствия нарушения пассажа по кишечнику.   Уметь: 1.Дифференцировать острую кишечную непроходимость с печеночной коликой, острым панкреатитом, осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. 2.Иртерпретировать данные лабораторных исследований 3.Определить симптомы: Валя, Склярова, Лоттейссена, Кивуля. 4.Составить и обосновать план лечения больного   Расчёт времени занятия: 1. Вводное слово преподавателя -5 мин. 2. Предварительный опрос студентов -20 мин. 3. Курация больных по теме истории болезни – 15 мин. 4. Курация больных с заболеваниями прямой кишки – 20 мин. 5. Клинический разбор больных, историй болезни по теме- 40 мин. 6. Продолжение опроса студентов – 60 мин. 7. Подведение итогов занятия – 5 мин. 8. Три перерыва по 5 мин. - 15 мин. Итого: 180 мин.

Изложение основного материала

Введение

Острая кишечная непроходимость (острая непроходимость кишечника, илеус, острый илеус) - состояние, развивающееся при прекращении пассажа содержимого по кишечнику. Причины, приводящие к этому различны. Можно сказать, что кишечная непроходимость не является самостоятельным заболеванием, а осложняет различные острые и хронические заболевания органов брюшной полости. Но вне зависимости от механизма нарушения проходимости кишки у пациента развивается типичный комплекс тяжелых патологических изменений, проявляющихся характерной симптоматикой. Именно универсальность патогенеза и клиники, и соответственно, единые подходы в диагностике и лечении требуют рассмотрения такого полиэтиологичного состояния, как острая кишечная непроходимость, в качестве самостоятельной нозологической единицы.

Частота заболеваний острой кишечной непроходимостью относительно невелика и составляет по различным данным от 4 до 20 случаев на 100000 населения. Прогнозируется рост заболеваемости острой кишечной непроходимостью, преимущественно спаечными формами и обтурационными формами, осложняющими рак ободочной кишки. Это связывают с расширением объема операций на брюшной полости и ростом заболеваемости раком ободочной кишки. Среди всех неотложных хирургических заболеваний илеус составляет от 1,2 до 9,4%. При этом острая кишечная непроходимость сохраняет лидирующее положение как причина смерти больных с "острым животом". Смертность при ОКН остается крайне высокой, в некоторых группах больных не претерпев изменений с 50-х годов нашего века. В среднем летальность варьирует в пределах 4,3 - 18,9%, достигая у больных старше 60 лет 36%, а среди пациентов с ранней послеоперационной кишечной непроходимостью - 82%. Отчасти такая высокая летальность связана с поздним началом лечения. Одной из причин задержки оказания помощи является несвоевременная диагностика заболевания.

Современные представления о патогенезе острой кишечной непроходимости как о многокомпонентном процессе, сочетающем рефлекторные, дегидратационные и интоксикационные компоненты начали складываться уже в 20х-30х годах нашего века и часто являлись развитием и компиляцией идей, высказанных ранее. Нельзя сказать, что процесс этот завершен. Прогресс патологической физиологии и биохимии, появление более развитой экспериментальной базы создают условия для уточнения наших знаний о патогенетических механизмах острой кишечной непроходимости.

 

Этиология и классификация острой кишечной непроходимости

Среди этиологических факторов острой кишечной непроходимости принято выделять предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие факторы создают основу для последующего развития острой кишечной непроходимости. Они могут быть врожденными и приобретенными.
К врожденным относятся разного рода особенности и аномалии анатомического строения кишки и кишечной стенки: удлинение участков кишки (мегаколон, долихосигма), незавершенность поворота кишечника, врожденные стенозы и окклюзии кишечника (например, ахалазия прямой кишки), пороки развития нервно-мышечного аппарата кишки (аганглиоз толстой кишки или болезнь Гиршпрунга).
К приобретенным факторам следует отнести спаечный процесс в брюшной полости, развивающийся после операций и воспалительных заболеваний органов брюшной полости, приобретенные наружные и внутренние грыжи, наличие новообразований, обтурацию просвета желчными камнями, фитобезоарами, каловыми камнями, гельминтами. Доказана предрасполагающая роль нерегулярного, несбалансированного и недостаточного питания в развитии предрасположенности к илеусу.

Даже при наличии нескольких предрасполагающих факторов илеуса заболевание развивается только при воздействии производящих факторов. Такими факторами могут стать резкое повышение внутрибрюшного давления, тяжелая физическая нагрузка, обильная пищевая нагрузка. Существенных закономерностей в распределении пациентов с острой кишечной непроходимостью по полу, возрасту или профессии не обнаружено. Некоторые авторы отмечали повышение частоты кишечной непроходимости в июле-августе по сравнению с январем-февралем, но сезонные колебания заболеваемости незначительны и, по-видимому, связаны с особенностями питания в летний период (богатая клетчаткой растительная пища в большом количестве).

Вероятно, первая научно обоснованная классификация острой кишечной непроходимости создана в XVII веке Ранхиным, разделившим все виды илеуса на вызванные закупоркой кишки изнутри (obturatio) и сдавлением кишки извне (compressio), относя в эту же группу ущемленные грыжи. В 1948 году А.Г.Соловьев сформулировал классификацию ОКН почти в нынешнем ее виде. В дальнейшем она неоднократно модифицировалась различными авторами, однако принципиальное деление ОКН на механические и динамические формы неизменно сохранялось. В настоящее время используется классификация, приведенная В.П.Петровым и И.А.Ерюхиным в своей монографии "Острая кишечная непроходимость" (1985).