Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


 линическа€ картина и диагностическа€ программа при острой кишечной непроходимости




ќбследу€ больного с подозрением на острую кишечную непроходимость необходимо получить ответы на следующие вопросы:

  1. ≈сть ли у больного непроходимость кишечника?
  2.  акой характер она носит (механическа€ или динамическа€)?
  3.  акова форма механической непроходимости (обтурационна€ или странгул€ционна€)?
  4. Ќасколько выражены нарушени€ водно-электролитного баланса, кислотно-основного состо€ни€ и эндотоксикоз?

–езультатом диагностического поиска будет обоснование лечебной тактики, учитывающей особенности патогенеза заболевани€ у конкретного пациента.

ѕервым этапом диагностики ќ Ќ €вл€етс€ сбор анамнеза. ѕри этом необходимо вы€снить, имелись ли у больного предрасполагающие (врожденные аномалии развити€ ∆ “, перенесенные операции, признаки новообразований брюшной полости и т.д.) и производ€щие (как правило физическа€ или пищева€ нагрузка) факторы ќ Ќ. “ребуетс€ тщательно оценить сроки и характер начала заболевани€, особенности болевого синдрома, развитие заболевани€ до момента осмотра.

 линическа€ картина полностью отражает этапы патогенеза ќ Ќ, отчетлива€ стадийность которого позвол€ет выделить три фазы течени€ заболевани€.

ѕерва€, начальна€ фаза, или фаза "илеусного крика", соответствует первому этапу патогенеза непроходимости кишечника. ѕериодически развивающиес€ перистальтические волны формируют типичные схваткообразные боли, чередующиес€ светлыми промежутками. Ѕоли во врем€ схваток острые, чрезвычайно интенсивные. ќписано развитие шокоподобных состо€ний на фоне этих болей. —уществует некоторое отличие характера болей при обтурационных и странгул€ционных формах илеуса. ѕри странгул€ции схватки нос€т практически посто€нный характер или отмечаютс€ сильные ноющие боли, периодически обостр€ющиес€ схваткой. ѕри обтурационной непроходимости после завершени€ схватки боли как правило практически полностью проход€т, самочувствие пациента значительно улучшаетс€. Ќа ранних сроках такой ќ Ќ "светлые" промежутки бывают достаточно продолжительными, что может послужить причиной диагностических ошибок. ќсобенностью болевого синдрома при любой форме непроходимости €вл€етс€ провоцирующее действие пальпации живота, вызывающей схватки.  ишка реагирует на механическое воздействие сокращением. √лубока€ пальпаци€ живота провоцирует перистальтическую волну, и у больного возникает новый болевой приступ.
“ипичный болевой синдром развиваетс€ далеко не всегда, что отчасти объ€сн€ет высокую частоту диагностических ошибок. Ќаши исследовани€ показали, что при обтурационной и странгул€ционной непроходимости схваткообразные боли отмечаютс€ примерно у 70% больных, у остальных 30% боли нос€т посто€нный, ноющий характер. ѕри острой спаечной кишечной непроходимости (ќ— Ќ) характер болевого синдрома полностью зависит от ее вида. ” больных со странгул€ционной спаечной непроходимостью типичные боли отмечаютс€ примерно в 83% случаев. Ќо чаще встречаетс€ остра€ спаечна€ кишечна€ непроходимость без странгул€ции. ѕо нашим данным за последние 10 лет на долю этой формы спаечного илеуса пришлось 68,42% всех случаев ќ— Ќ (соответственно, около 54% всех случаев ќ Ќ). ѕри острой спаечной кишечной непроходимости без странгул€ции схваткообразные боли встречаютс€ всего у 30,34% пациентов. “о есть, наиболее часта€ форма ќ Ќ чаще протекает без типичного болевого синдрома.
»ррадиаци€ болей, не характерна€ при ќ Ќ, практически не имеет диагностической ценности.

’арактерными признаками острой кишечной непроходимости, встречающимис€ в 70-90% случаев, €вл€ютс€ тошнота и рвота. ¬ первой фазе заболевани€ рвота носит рефлекторный характер, рвотные массы представлены желудочным и дуоденальным содержимым, пока без признаков засто€. ѕатогенетическое значение рвоты на этом этапе - усугубление водных и электролитных потерь.

«адержка стула не €вл€етс€ посто€нным признаком острой кишечной непроходимости и встречаетс€ только у 60-70% больных. ѕри этом более чем в половине случаев на фоне задержки стула сохран€етс€ отхождение газов. ќднократный (а иногда, и неоднократный) стул возможен при тонкокишечной непроходимости, каловые массы формируютс€ из кишечного содержимого, оставшегос€ в дистальных по отношению к уровню непроходимости отделах кишечника.

— течением времени "светлые" промежутки укорачиваютс€, периоды схваток станов€тс€ более продолжительными. «атем, в св€зи с нарастанием пареза кишечника, на смену схваткообразным бол€м приход€т посто€нные, тупые, ноющие боли, как правило, без отчетливой локализации. –ефлекторна€ рвота прекращаетс€. Ќаступает второй этап клиники ќ Ќ - стади€ интоксикации, которую иногда благодар€ прекращению болей при неизменном сперва общем состо€нии называют фазой мнимого благополучи€.
¬ начале ее больной действительно чувствует себ€ несколько лучше, однако картина вскоре мен€етс€. ѕрогрессирует вздутие живота. Ќа поздних сроках фазы интоксикации снова по€вл€етс€ рвота. ќднако теперь ее причиной €вл€етс€ крайнее перераст€жение проксимальных отделов тонкой кишки гнилостно измененным содержимым. «ловонные, напоминающие каловые, рвотные массы называют "фекалоидной рвотой". ѕо€вление у больного этого признака €вл€етс€ крайне неблагопри€тным прогностическим критерием, поскольку свидетельствует о значительном перераст€жении и застойных изменени€х в самых проксимальных отделах тонкой кишки. Ќа втором этапе течени€ ќ Ќ €рко про€вл€ютс€ неспецифические признаки эндотоксикоза и гиповолемии.

“реть€ фаза ќ Ќ, характеризуетс€ развитием у больного разлитого перитонита.

ѕриводимые некоторыми авторами сроки развити€ и продолжительность названных фаз течени€ ќ Ќ крайне условны. —уществуют формы илеуса, при которых изменени€ в кишке нарастают исподволь, в течение нескольких суток (подострые формы спаечной или толстокишечной непроходимости), а манифестаци€ клиники начинаетс€, можно сказать, сразу со стадии интоксикации. ѕри странгул€ционных формах илеуса наличие некротизированной кишки достаточно быстро приведет к развитию перитонита, в то врем€ как при обтурационных формах ќ Ќ нарастающий эндотоксикоз окажетс€ фатальным дл€ больного и при остутствии перитонеальных €влений.

 линическа€ картина вкупе с данными анамнеза должны если не убедительно доказать наличие острой кишечной непроходимости, то заставить врача заподозрить это заболевание и провести направленный диагностический поиск. ѕри объективном исследовании дл€ диагностики острой кишечной непроходимости особое внимание следует обратить на состо€ние живота. ќцениваютс€ его размеры, форма, симметричность и участие в дыхании.

¬здутие живота - очень характерный, встречающийс€ в 79-86% случаев признак. ѕримерно в трети случаев метеоризм по€вл€етс€ уже в первые часы заболевани€. ѕри обтурационных и странгул€ционных формах илеуса вздутие чаще локализовано в области преп€тстви€ (примерно у 60% больных) и иногда позвол€ет составить представление об уровне непроходимости. Ќапример, вздутие слепой кишки при локализации причины непроходимости в более дистальных отделах кишечника было описано јншютцем (Anschutz) и Ѕувре (Boweret). ќтчетлива€ св€зь между уровнем непроходимости и характером метеоризма более характерна дл€ толстокишечной непроходимости, что объ€сн€етс€ ограниченной подвижностью толстой кишки. ƒл€ спаечной непроходимости, протекающей без странгул€ции, дл€ тонкокишечной непроходимости и дл€ динамических форм илеуса более характерно общее вздутие живота, иногда весьма значительных размеров.
Ќар€ду с метеоризмом важным свидетельством в пользу острой кишечной непроходимости будет видима€ кишечна€ перистальтика - симптом Ўланге (Schlange), как самосто€тельна€, так и индуцируема€ при пальпации или поколачивании по передней брюшной стенке.
¬идимую асимметрию живота, видимую перистальтику, пальпируемую раздутую петлю кишки и высокий тимпанит при перкуссии называют синдромом ¬ал€. ”частие живота в дыхании сохран€етс€ в течение долгого времени, до развити€ чрезмерного метеоризма или перитонита.


ѕальпаци€ живота у больного с ќ Ќ должна выполн€тьс€ максимально осторожно. √рубые, жесткие действи€ могут не только причинить ненужные страдани€ пациенту (в ответ на пальпацию возможно развитие болевой схватки), но и спровоцировать диастатический разрыв привод€щей или ущемленной кишки, что значительно ут€желит состо€ние больного и ухудшит прогноз. ѕри пальпации необходимо оценить консистенцию брюшной стенки, участки локальной болезненности, напр€жени€ мышц живота, симптомы раздражени€ брюшины. ¬ажно не путать резистентность передней брюшной стенки над раздутыми петл€ми кишки и напр€жение ее при раздражении брюшины. »ногда пальпаторно удаетс€ определить опухоль, инфильтрат, кишечный узел или инвагинат.
»сследование перитонеальных симптомов также должно проводитьс€ крайне аккуратно. »нтенсивна€ пальпаци€, резкое отдергивание руки вызовут сотр€сение перераст€нутых участков кишки, что будет болезненно дл€ пациента. “ака€ болезненность не будет свидетельствовать о раздражении брюшины. ƒл€ получени€ достоверных результатов симптом Ѕлюмберга-ўеткина должен провер€тьс€ при поверхностной пальпации.
¬ажным признаком, оцениваемым при пальпации, €вл€етс€ "шум плеска", описанный ».ѕ.—кл€ровым (1923). Ётот симптом вы€вл€етс€ при легком боковом сотр€сении брюшной стенки, может быть локализованным или определ€тьс€ по всему животу. ѕо€вление данного феномена свидетельствует о наличии перераст€нутой паретичной петли, заполненной жидкостью и газом. ћатье (Mathieu) описал по€вление шума плеска при быстрой перкуссии надпупочной области. Ќекоторые авторы считают по€вление шума плеска признаком запущенности илеуса и при обнаружении его считают показанной экстренную операцию.
ѕри перкуссии живота при ќ Ќ определ€етс€ неравномерность распределени€ тимпанита, характеризующегос€ над раздутыми участками более высоким звуком с металлическим тембром. ѕри перкуссии с плессиметром одновременно с аускультацией можно вы€вить симптом  ивул€ (Kiwull, 1902), перкуторный звук с €сным металлическим оттенком.
«вуковые феномены при ќ Ќ объ€сн€ютс€ резонансом перераст€нутой и напр€женной кишечной стенки. ѕритупление перкуторного звука может определ€тьс€ над опухолевыми и воспалительными инфильтратами, а также в отлогих местах живота - област€х скоплени€ перитонеального экссудата, что более характерно дл€ странгул€ционных форм непроходимости.
јускультативна€ картина при илеусе достаточно скудна и характеризуетс€ в основном усилением перистальтических шумов в фазе илеусного крика и стиханием их с развитием непроходимости с исходом в "мертвую тишину" при формировании пареза кишки. ѕри значительном вздутии живота возможно определить симптом Ћотеиссена (Lotheissen) - выслушивание через брюшную стенку дыхательных шумов и сердечных тонов, которые в норме таким образом не провод€тс€. Ётот феномен известен еще как симптом Ѕейли (Bayley). ѕри аускультации также возможно вы€вление шума падающей капли (симптома —.».—пасокукоцкого).


ќб€зательным этапом обследовани€ любого больного, поступающего в экстренном пор€дке на хирургическое отделение, а особенно, больного с подозрением на острую кишечную непроходимость, €вл€етс€ пальцевое исследование пр€мой кишки. ѕри этом иногда удаетс€ обнаружить причину непроходимости - опухоль пр€мой кишки, каловый завал.  роме того, при этом исследовании может определ€тьс€ зи€ние анального сфинктера и баллонообразна€ пуста€ ампула пр€мой кишки, что известно как симптом ќбуховской больницы, симптом ».».√рекова (1928) или симптом ’огенегга (Hochenegg). ѕри инвагинации кишечника расслабление анального сфинктера известно как симптом √иршпрунга (Hirschprung).

“аким образом, на основании описанных выше клинических данных в большинстве случаев можно достоверно установить или заподозрить наличие острой кишечной непроходимости. ќсобенности анамнеза (предрасполагающие факторы механической кишечной непроходимости) и течени€ заболевани€ позвол€ют судить о механическом характере непроходимости. ќтдельного обсуждени€ заслуживает диагностика формы и уровн€ механической непроходимости. ѕредположительный диагноз вида илеуса (обтурации, странгул€ции, ќ— Ќ и т.д.) строитс€ на основании анамнеза (предрасполагающие факторы, характер болей, особенности их начала, характер болевого приступа, сроки по€влени€ перитонеальных €влений). ќпределить уровень непроходимости сложнее. —читаетс€, что отчетлива€ локализаци€ первого приступа болей или повтор€ющиес€ локализованные схватки, а также характер вздути€ живота могут указать на отдел кишечника, вовлеченный в патологический процесс. ќднако это относительные признаки. Ќекоторую помощь может оказать оценка срока развити€ водно-электролитных нарушений и эндотоксикоза, развивающихс€ тем быстрее, чем проксимальнее локализовано нарушение проходимости кишки. ƒл€ уточнени€ диагноза во всех случа€х следует прибегать к дополнительным инструментальным методам исследовани€, на первом месте среди которых стоит рентгеновское исследование.

–ентгенологическое исследование €вл€етс€ об€зательным дл€ выполнени€ у всех пациентов с острой кишечной непроходимостью. Ќа первом этапе выполн€етс€ обзорна€ рентгенографи€ органов брюшной полости. —нимок делаетс€ в положении "сто€" в пр€мой проекции. ¬ случае т€желого состо€ни€ больного, когда его нельз€ поставить на ноги, дл€ проведени€ исследовани€, допустимо выполнение исследовани€ в латеропозиции (положение лежа на боку). ¬ сид€чем положении исследовать больного не рекомендуетс€, поскольку при этом обычно видна лишь верхн€€ половина брюшной полости. Ќаличие на рентгенограмме горизонтальных уровней жидкости (чаш  лойбера) и контурируемых керкринговских складок (положительный симптом  ейси или "рыбьего скелета") €вл€етс€ бесспорным рентгенологическим признаком острой кишечной непроходимости. ¬ более ранних стади€х кишечной непроходимости рентгенологически может определ€тьс€ скопление газа (без уровн€ жидкости) в петле кишки соответственно определ€емому клинически симптому ¬ал€ - симптом √интце (Hintze). Ќа соответствие раст€нутой и напр€женной петле кишки зоны скоплени€ газа в виде арки указывает симптом Ўтирлина (Stierlin).
ѕри сомнительных результатах обзорной рентгенографии прибегают к рентгеноконтрастным методам исследовани€.   ним относ€тс€ щад€ща€ ирригоскопи€ и полстаканна€ бариева€ проба Ўварца. ѕоследн€€ выполн€етс€ следующим образом: пациенту даетс€ 100 мл. жидкой бариевой взвеси per os. ќбзорный снимок брюшной полости делаетс€ через 2, 4 и 6 часов. ” здорового человека контрастное вещество достигает толстой кишки примерно через 4 часа после приема. «адержка контрастной массы в тонкой кишке более 4 часов говорит о наличии непроходимости.  роме этого, контрастное вещество помогает про€вить поперечную исчерченность тонкой кишки (симптом  ейси).
ќписана методика зондовой энтерографии, при которой контрастное вещество вводитс€ через зонд, проведенный за привратник в 12-перстную кишку. ѕо мнению авторов метода это повышает информативность контрастного исследовани€ и может служить лечебным меропри€тием, обеспечива€ декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. ѕри невозможности контрастного исследовани€ примен€ют так называемую "вод€ную пробу", котора€ заключаетс€ в приеме стакана холодной воды, после чего рентгенологически устанавливаетс€ увеличение количества горизонтальных уровней жидкости.

¬ насто€щее врем€ в диагностике ќ Ќ эффективно примен€ют ультразвуковые методы. ”льтрасонографи€ вы€вл€ет так называемый синдром внутрипросветного депонировани€ жидкости, определ€емый у всех больных с илеусом. ∆идкое содержимое позвол€ет визуализировать кишку, измерить ее диаметр, толщину стенки, проследить складки слизистой, оценить характер перистальтики. ”льтразвукова€ допплерографи€ дает возможность качественно и количественно оценить перистальтическую активность кишки, отличить истинную перистальтику от беспор€дочных сокращений отдельных участков.
¬ысока информативность компьютерной томографии в диагностике непроходимости кишечника.  “ позвол€ет достоверно установить наличие, уровень и степень т€жести заболевани€.

“аким образом, диагноз острой кишечной непроходимости устанавливаетс€ на основании целого комплекса клинических и инструментальных исследований.   сожалению, они не всегда позвол€ют диагностировать характер непроходимости, особенно наличие или отсутствие некроза кишки, что крайне важно дл€ выбора тактики лечени€. Ќекоторые авторы предлагают проводить компьютерный анализ клинических, лабораторных и инструментальных данных, значительно повышающий, по их мнению, результативность диагностического процесса.

ќценка общего состо€ни€ больного с ќ Ќ заслуживает особого внимани€.  ак уже говорилось, первой фазе - фазе илеусного крика - не свойственны выраженные общие про€влени€.  ончно в р€де случаев крайне интенсивные боли могут вызывать шокоподобные гемодинамические реакции, но это скорее исключение, чем правило. ¬ то же врем€ уже на этом этапе начинаетс€ накопление в кишке и распространение во внутренних средах организма первичных факторов эндотоксикоза. “о есть, отсутсвие клинической картины гиповолемии, дегидратации и интоксикации нельз€ считать признаком отсутстви€ данных патологических процессов.
 линическими про€влени€ми синдрома эндогенной интоксикации и дегидратации €вл€ютс€ нервно-психические нарушени€ (нарушени€ сознани€ различной глубины - от сомноленции до сопора и комы, делириозные состо€ни€ с галлюцинозом и психомоторным возбуждением), тахикарди€ (и снижение артериального давлени€ в терминальных фазах), сухость кожных покровов, особенно в паховых складках и подмышечных впадинах. ќднако эти признаки развиваютс€ при значительном прогрессировании названных синдромов и не позвол€ют количественно оценить водно-электролитные потери и степень интоксикации. ƒиагностика степени дегидратации осложн€етс€ тем, что определ€€ водные потери при ќ Ќ, нельз€ ориентироватьс€ на изменение веса больного, поскольку жидкость большей частью остаетс€ в организме, секвестриру€сь в просвете кишки, так называемом "третьем пространстве" (в норме вода распределена во внутриклеточном и внеклеточном пространствах).
ѕервым указанием на водные потери даже при отсутствии клинических признаков служит клинический анализ крови. ѕревышающие норму показатели гемоглобина и эритроцитоз, а особенно, высокие показатели гематокрита (Ht) будут достоверно свидетельствовать в пользу жидкостных потерь. ƒл€ количественного определени€ дефицита ќ÷  можно использовать, например, формулу предложенную Randall'ом (по ё.ћ.ƒедереру, 1971) или формулу Ћ.√.«агородского (1973).
ѕервым этапом диагностики эндотоксикоза также будет оценка клинического анализа крови, лейкоцитарной его составл€ющей. Ћейкоцитоз отражает неспецифический ответ организма на циркул€цию токсических субстанций и позвол€ет косвенно оценить массивность токсемии.  роме того, изменени€ лейкоцитоза в динамике характеризуют состо€ние неспецифической резистентности и еЄ компенсаторные возможности. ¬ среднем лейкоцитоз у больных с ќ Ќ невысок и составл€ет 10,47 Ц 11,51Х109/л. ѕри странгул€ционных формах лейкоцитоз несколько выше. Ќаши данные свидетельствуют, что у больных, поступивших более чем через 12 часов от начала заболевани€ лейкоцитоз достоверно ниже, чем у пациентов, поступивших в первые 12 часов ќ Ќ. Ёто может свидетельствовать об истощении системы неспецифического иммунитета или об угнетении ее на фоне развивающегос€ эндотоксикоза. Ѕолее достоверные данные можно получить, вычисл€€ различные лейкоцитарные индексы, например, лейкоцитарный индекс интоксикации я.я. альф- алифа (Ћ»»).
Ќедостатком лейкоцитарных показателей €вл€етс€ их вариабельность и зависимость от исходного иммунного статуса, который у поступающего в экстренном пор€дке больного неизвестен.  роме того, они не характеризуют непосредственно токсемию.
ќбъективным и достоверным маркером эндотоксемии и отчасти, степени цитолиза, €вл€етс€ концентраци€ веществ низкой и средней молекул€рной массы (¬Ќ—ћћ). ћетодики определени€ ¬Ќ—ћћ достаточно просты и могут быть использованы в экспресс-диагностике.  роме диагностического этот показатель имеет и прогностическое значение.
ќб€зательным этапом диагностики эндотоксикоза должна быть оценка состо€ни€ органов функциональной системы детоксикации, в первую очередь, печени и почек. ќна также проводитс€ на основании исследовани€ лабораторных показателей: креатинина, мочевины, билирубина, трансаминаз и прочих маркеров цитолиза. —обственные исследовани€, проведенные по описанной схеме, позвол€ют утверждать, что эндотоксикоз имеетс€ у всех больных с острой кишечной непроходимостью, причем у абсолютного большинства пациентов функциональна€ система детоксикации на момент поступлени€ состо€тельна. ≈сли ориентироватьс€ только на клинические симптомы, то можно значительно опоздать с началом специфического детоксикационного лечени€ и ухудшить прогноз.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-12-05; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 584 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

Ќачинать всегда стоит с того, что сеет сомнени€. © Ѕорис —тругацкий
==> читать все изречени€...

547 - | 436 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.012 с.