– Инициальное звено патогенеза гипогликемической комы: гипогликемия. Она обусловливает:– снижение потребления кислорода нейронами мозга. В связи с этим субстратное «голодание» нервных клеток усугубляется кислородным; – острое нарушение ресинтеза АТФ в нейронах ЦНС; – активация симпатикоадреналовой системы. Катехоламины в данной ситуации тормозят развитие тяжёлой гипогликемии, стимулируя гликогенолиз и вызывая тахикардию, аритмии, дрожь, мышечную слабость, неприятные ощущения в области сердца, потливость, заставляющие пациента немедленно принять глюкозу;
– Недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга вызывает расстройства ВНД и психические изменения: нарастающую сонливость, спутанность сознания и его утрату, головную боль, нарушение речи, судороги.
– Нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной недостаточности).
– Расстройства дыхания, гиповентиляция лёгких, нередко — прекращение дыхания.
– Недостаточность кровообращения проявляется нарушением центральной, органно–тканевой и микрогемоциркуляции. У пациентов развивается острая гипотензия (коллапс).
Поздние осложнения
Признаки поздних осложнений СД наиболее часто появляются через 15–20 лет после выявления гипергликемии. Вместе с тем у некоторых пациентов они могут возникнуть или раньше, или вообще не проявиться. В основе поздних осложнений СД лежат, главным образом, метаболические расстройства в тканях.
Ангиопатии
Специалисты дифференцируют микроангиопатии и макроангиопатии.
Микроангиопатии
Микроангиопатии представляют собой патологические изменения в сосудах микроциркуляторного русла.
В основе механизма развития микроангиопатий лежит: – неферментативное гликозилирование белков базальных мембран капилляров в условиях гипергликемии и активация превращения глюкозы в сорбитол под влиянием альдозоредуктазы (в норме в сорбитол трансформируется не более 1–2% внутриклеточной глюкозы, а при диабетической гипергликемии уровень конвертации увеличивается в 8–10 раз). Избыток сорбитола в сосудистой стенке приводит к её утолщению и уплотнению. Это нарушает – ток крови в сосудах микроциркуляторного русла с развитием ишемии ткани и – транскапиллярный обмен субстратов метаболизма, продуктов обмена веществ и кислорода.
Последствиями гликозилирования белков базальных мембран и накопления сорбитола в стенках микрососудов являются: – нарушение структуры клеток стенок сосудов (набухание, утолщение, развитие дистрофий), –изменение строения белков межклеточного вещества сосудистых стенок и приобретение ими антигенных свойств. Образование АТ к ним ведёт к формированию иммунных комплексов, потенцирующих вместе с АТ повреждение стенок микрососудов, – ишемия тканей. В значительной мере ишемия является результатом снижения образования NO, вызывающего расширение артериол (рис. 915).
Ы ВЁРСТКА вставить файл «ПФ Рис 09 15 NO механизм ишемии тканей при сахарном диабете»
Рис. 9–15. NO‑опосредованный механизм ишемии тканей при сахарном диабете.
Указанные выше изменения ведут к нарушению проницаемости сосудистых стенок, образованию микроаневризм, формированию микротромбов, расширению венул и посткапилляров, новообразованию микрососудов, микрокровоизлияниям, образованию уплотнений и рубцов в околососудистой ткани.
Макроангиопатии
Макроангиопатии у пациентов с СД характеризуются ранним и интенсивным развитием склеротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра. СД является одним из основных факторов риска развития (ускоренного!) атеросклероза.
Патогенез макроангиопатий: ‑ гликозилирование белков базальных мембран и интерстиция стенок сосудов, что стимулирует атерогенез; ‑ накопление сорбитола в стенке артериальных сосудов; ‑ повышение уровня атерогенных ЛПНП и снижение антиатерогенных ЛПВП; ‑ активация синтеза тромбоксана А2 тромбоцитами и другими форменными элементами крови. Это потенцирует вазоконстрикцию и адгезию тромбоцитов на стенках сосудов; ‑ стимуляция пролиферации ГМК артериальных сосудов.
Последствия
Указанные выше (а также и некоторые другие) изменения приводят к развитию более раннего и ускоренного развития атеросклероза, включая: ‑ кальцификацию и изъязвление атеросклеротических бляшек, ‑ тромбообразование, ‑ окклюзию артерий, ‑ нарушения кровоснабжения тканей с развитием инфарктов (в том числе миокарда), инсультов, гангрены (наиболее часто мягких тканей стопы).
Невропатии
Симптомы диабетических невропатий могут наблюдаться уже на ранних стадиях заболевания в любом отделе нервной системы. Они являются одной из наиболее частых причин инвалидизации пациентов. Наиболее выражены невропатии у пожилых пациентов с хроническим течением диабета и значительной гипергликемией.
Виды (рис. 9-16) и м еханизмы развития (рис. 9–17) невропатий. В основе развития невропатий лежат расстройства обмена веществ и интраневрального кровоснабжения.
Ы ВЁРСТКА вставить файл «ПФ Рис 09 16 Основные звенья патогенеза и виды диабетической невропатии»
Рис. 9–16. Патогенез и виды диабетической невропатии
Ы ВЁРСТКА вставить файл «ПФ Рис 09 17 Основные звенья патогенеза диабетической невропатии»
Рис. 9–17. Патогенез диабетической невропатии.
Основными звеньями патогенеза диабетической невропатии являются:
‑ Избыточное гликозилирование белков периферических нервов.
‑ Образование АТ к модифицированным белкам с развитием реакций иммунной аутоагрессии по отношению к Аг нервной ткани.
‑ Активация в нейронах и шванновских клетках трансформации глюкозы в сорбитол, катализируемая альдозоредуктазой.
‑ Снижение интраневрального кровоснабжения с развитием хронической ишемии и гипоксии нервных структур. Одним из ведущих факторов ишемизирования нервной ткани считают дефицит NO. Последний в норме вызывает расслабление ГМК артериол и вазодилатацию. В свою очередь причинами дефицита NO в нейронах являются: 1)снижение активности протеинкиназы С, обусловленное гипергликемией и2 ) дефицит НАДФН2.
‑ Конкурентное торможение транспорта миоинозитола в нервные клетки избытком ГПК. Это обусловливает развитие трёх эффектов: ‑ нарушение синтеза миелина и демиелинизацию нервных волокон, ‑ снижение активности Na+,K+‑АТФазы нейронов, что потенцирует снижение Na–зависимого транспорта миоинозитола в нервную ткань, ‑ замедление скорости проведения нервных импульсов.
