Тенденции в современной психоаналитиЧеской супервизии

Хайман Спотниц

 

Современный психоаналитический метод супервизии, который я намерен описать здесь, есть метод последовательного обучения, которое проводится систематически, для того чтобы достичь следующих трех целей.

Первая цель заключается в том, чтобы расширить понимание студентом психодинамики пациента. Пациента может быть трудно понять. Какое бы интуитивное понимание у студента ни возникло, оно обычно глубоко подавлено, так что он чувствует себя весьма удаленным от пациента; в особенности нарциссический пациент производит на студента, решающегося проводить с ним терапию, впечатление чего-то относительно чуждого его собственному опыту. Но образование продуктивного терапевтического взаимоотношения с таким пациентом требует базового понимания болезни.

Вторая цель — это помочь студенту выдержать те чувства, которые индуцирует у него терапевтическое взаимоотношение с шизофреническим пациентом, и использовать эти чувства для того, чтобы способствовать прогрессу данного случая. Принятие и использование таких чувств также очень трудны. Начинающий аналитик предпочитает подавлять их, вместо того чтобы их осознать, поскольку эти чувства, по-видимому, оказываются связанными с тенденциями, которые студент видит у себя. В результате многие аналитики, начинающие терапию, переживают по поводу пациента чувства, а также и мысли, о которых они предпочли бы не знать.

Третья цель данного метода супервизии — это помочь терапевту адекватным образом сообщаться с пациентом. Адекватная коммуникация предполагает нечто значительно большее, чем стандартную технику классического психоанализа, то есть интерпретирование пациента. Собственно говоря, интерпретация играет относительно незначительную роль в ранних терапевтических отношениях, пока не будет разрешена центральная проблема. В отношениях с шизофреническим пациентом рекомендуется обучать пациента испытывать желание убить аналитика и рассказывать аналитику об этом, вместо того чтобы это делать. Однако чувства аналитика часто заставляют его убегать от пациента, вместо того чтобы стоять прямо на линии огня.

Супервизионные отношения не являются адекватными рамками для чисто интеллектуального обучения. Студенту дается свобода учиться на опыте и по ходу дела, и обычно он учится от самого пациента. Терапевтическое обоснование каждого случая, который он проводит под супервизию, таким образом, вырабатывается косвенным образом. Например, после того, как начинающий аналитик наблюдал характерные способы, которыми пациент справляется с агрессивными импульсами, он может задаться вопросом, почему пациент нападает на самого себя, или почему он молчит, вместо того чтобы открыто выразить свою враждебность. Студента, путем вопросов и указаний, побуждают к тому, чтобы он сформулировал свои собственные объяснения поведения пациента и терапевтических нужд в рамках непосредственной ситуации.

Помимо отчета о чувствах и мыслях, вербализованных пациентом, который находится у него в терапии, студенту помогают рассказывать о своих собственных реакциях на эти мысли и чувства. Он весьма склонен бояться таких реакций у самого себя и, кроме того, боится основывать свои интервенции на подобном эмоциональном понимании пациента. Таким образом, студенту требуется значительное количество помощи в том, чтобы узнавать и понимать те чувства, которые в нем индуцирует пациент. Важно добиться, чтобы студент сообщал обо всех мыслях и чувствах своих собственных и пациента; но при этом не предполагается, что студент будет действовать на основании своих мыслей и чувств. Предполагается, что он будет выполнять указания супервизора, после того как студент начал ощущать эти указания как комфортные для него и легко может выполнить их в качестве выражений своей собственной личности.

Цель того, чтобы помочь студенту осознать и описать свои чувства и мысли, в том, чтобы дать ему пережить собственное сопротивление. Студент переживает значительное количество собственного противодействия тому, чтобы осознать свои мысли и чувства в связи с пациентом, в особенности те, которые вполне реалистично провоцируются опасным или угрожающим поведением, или сообщениями пациента. Более того, студент переживает сильное нежелание подчиняться указаниям супервизора; то есть, ему приходится бороться с большим количеством сопротивления супервизору. Как ни странно, это как раз желательно, поскольку в результате процесса анализирования и разрешения этих сопротивлений студент вырабатывает чувства и мысли, которые сделают его способным вступать в отношения с пациентом таким образом, который будет способствовать исцелению.

Принцип разрешения сопротивлений, вместо того чтобы пытаться преодолеть их в ситуации супервизии, это тот же самый принцип, который применяется к лечению пациента. Супервизор действует на основании предпосылки, что если ему удастся устранить все препятствия, существующие к тому, чтобы начинающий терапевт понимал своего пациента, чтобы у него были правильные чувства по отношению к пациенту, и чтобы он обеспечивал его должными интервенциями в нужное время, то студент приобретет способность лечить пациента спонтанно без посторонней помощи. Едва ли стоит добавлять, что развитие способности предоставлять эффективную терапию спонтанно является конечной целью супервизий.

То, что я употребил выражение: “иметь правильные чувства", может создать впечатление, что есть какие-то чувства, которые пациент не должен испытывать от своего аналитика. На самом деле пациенту необходимо сталкиваться с целой гаммой чувств; желательно, чтобы аналитик работающий с ним, обладал всевозможными чувствами, которые он мог бы ему передать. Как раз критическим требованием и является, чтобы аналитик имел в своем распоряжении в точности те чувства, которые пациенту необходимо испытать в конкретной терапевтической ситуации. Чувства в правильной дозировке и последовательности необходимы для того, чтобы помочь пациенту эмоционально созреть.

Мать способствует благоприятному развитию своего младенца тем, что она контролирует те чувства, которым она подвергает его на каждой стадии его роста. Например, она может проявлять радость по поводу его функционирования, выражая теплое одобрение, когда ее ребенок овладевает более зрелыми паттернами поведения или, проявляя гордость, когда он демонстрирует свое последнее достижение. Но мудрая мать охраняет своего младенца от столкновения с интенсивными негативными чувствами.

Точно также и аналитик избегает того, чтобы пациент подвергался таким дозам чувств, которые будут травматичны для него на конкретной стадии их отношений — например, гнева или раздражения от неспособности пациента чему-то научится, или от того, что он недостаточно сотрудничает в терапевтической ситуации. Важно то, что терапевт имеет в своем распоряжении возможность вербально разрядить чувства, которые пациенту необходимы в данный момент. Один аспект обучения начинающего аналитика, как правильно сообщаться с пациентом, это создание для студента на супервизионных сессиях той же атмосферы полного приятия, которую студент должен создать для пациента. Студент не подвергается критике. Супервизор принимает на себя ответственность за разрешение трудностей студента с тем случаем, о котором он докладывает, а также и за то, чтобы сделать для студента приемлемыми указания и интервенции, которые будут способствовать прогрессу пациента.

Часто задается вопрос: Следует ли супервизору в первую очередь сосредоточиться на студенте, или на пациенте, о котором студент докладывает? С моей точки зрения, супервизор не может на самом деле лечить пациента через студента. Супервизор может только реагировать напрямую на ту информацию, которую обеспечивает студент. Я обычно рекомендую, чтобы супервизор изучил этот материал и использовал его для того, чтобы помочь студенту справиться с его собственными проблемами. Таким образом, с каждым студентом приходится работать по своему — то есть таким образом, который не только поможет пациенту, но прежде всего окажется наилучшим для собственного профессионального развития студента.

С этой целью для неопытного аналитика, который учится лечить своего пациента, создается ситуация, аналогичная терапевтической ситуации. Например, точно также как пациенту рекомендуется, чтобы он рассказывал о своих чувствах, мыслях и воспоминаниях, также и студенту-аналитику рекомендуется сообщать коротко, но точно о нескольких сессиях одна за другой. Рассказ о нескольких сессиях в последовательности дает возможность супервизору изучить бессознательные послания, которые проходят между пациентом и терапевтом и между терапевтом и супервизором.

Студенту говорится, что его отчет о терапевтической сессии должен описывать содержание коммуникаций пациента, его чувства и поведения, а также некоторые из его собственных мыслей, чувств и интервенций. Супервизор действует на основании предпосылки, что если студент приложит усилия к тому, чтобы выполнить эти указания, то супервизор — при помощи правильных реакций на студента — сможет помочь ему успешно лечить пациента.

Но точно так же как у пациента вырабатывается сопротивление, у начинающего аналитика обычно вырабатывается сопротивление тому, чтобы подчиняться указаниям супервизора. Многие студенты бывают изумлены разновидностями и силой сопротивлений, которые у них вырабатываются! Они могут принять следующие формы: студент не записывает свои сессии с пациентом, или забывает принести приготовленные записи на супервизионную сессию, или обнаруживает, что эти записи в беспорядке или неразборчивы. Вместо того чтобы дать описание того, что происходит в терапии, студент может использовать супервизионную сессию для того, чтобы выразить недовольство путаными коммуникациями пациента или тем как проходит лечение. Некоторые студенты пропускают сообщения и жалобы пациента, и значительно больше говорят о своих собственных интервенциях или проблемах с пациентом. Или они желают поговорить о своих личных проблемах. Они могут захотеть обсудить трудности со своими женами, детьми или другими родственниками. Некоторые студенты пытаются получить совет в деловых вопросах, или им может захотеться поспорить по поводу теоретических аспектов техники, или по поводу каких-то конкретных предпосылок или перспектив в этой области. Короче, студент может действовать таким образом, который мешает супервизору обеспечить ту информацию, которая будет способствовать разрешению проблем пациента.

На супервизоре лежит ответственность за то, чтобы помочь студенту сообщить тот материал, который нужен для того, чтобы эффективно вести терапию случая, в котором они сотрудничают. Тем не менее существуют две причины по которым супервизор не стремится сломать сопротивление пациента тому, чтобы обеспечить этот материал. Во-первых, важно, чтобы эмоциональные отношения между студентом и супервизором были хорошими, а сказать пациенту, что он не вправе говорить на темы, не относящиеся к пациенту, не способствует хорошим супервизорским отношениям. Желательно, чтобы студент чувствовал себя свободным сообщить все, что он хочет. Во-вторых, существует реальная опасность, что студент, на которого на супервизии налагаются такие ограничения, будет налагать сходные ограничения на своего пациента.

В результате, точно так же как пациенту позволено сопротивляться, а аналитик анализирует и работает над разрешением тех паттернов сопротивления, которые проявляются у пациента, так и супервизор готов обсуждать любую тему, которую хочет обсуждать студент на супервизионных сессиях. Для того чтобы справиться с трудностями студента в том, чтобы обеспечить необходимый материал по пациенту, используются различные техники, но какие бы техники ни употреблялись, цель состоит в том, чтобы позволить сопротивлениям пациента проявиться, быть понятыми и в конечном итоге разрешенными.

В то время как студент — как и пациент в терапевтических взаимоотношениях — имеет право в рамках супервизионных отношений говорить обо всем, о чем ему хочется, любая тенденция со стороны студента вести себя не должным образом, такая как пропуск или опоздания на супервизионные сессии, немедленно обсуждается супервизором. Студент может свободно выразить вербально любые чувства гнева, ненависти, даже отвращения к супервизору, но ему ясно сообщается, что супервизионные отношения окажутся в опасности, если он будет действовать на основании этих чувств. Таким образом студента на примере обучают, как справляться с любыми паттернами сопротивления, которые могут появиться у пациента, угрожающими продолжению терапевтических отношений.

У некоторых студентов возникает мысль, что существует один "правильный" способ лечить пациента, и что именно этому супервизор его и научит. Они могут разочароваться и запутаться, когда им говорят, что существуют различные методы лечения пациента. Нет никаких причин возражать против того, чтобы студент разочаровывался или запутывался, при условии, что он прилагает сознательные усилия следовать указаниям супервизора независимо от того, что он чувствует или думает. Тем временем причины его разочарования и путаницы необходимо исследовать, пока он не придет к ясному их пониманию.

В результате того, что супервизор присоединяется к сопротивлению студента презентации материала случая, студент может в конечном итоге обнаружить, что его собственный способ работы с пациентом лучше, чем тот метод, который предлагает супервизор. Терапевтический метод, который является естественным и применяется спонтанно, обычно оказывается более эффективным, чем метод, которому обучили, если студент рассматривает его как искусственный или чуждый его собственной личности.

В Манхэттенском центре современных психоаналитических исследований, где принято, чтобы студенты при достаточном объеме практики работали с двумя или более супервизорами, и с двумя или более другими студентами в групповой супервизии, для студентов может возникнуть несколько похожая проблема. В первые пять лет моей собственной практики я работал с четырьмя супервизирующими аналитиками и не нахожу, что это число чрезмерно. Однако студенту следует работать с каждым супервизором над отдельным случаем. Теория разрешения сопротивления должна применяться к выполнению указаний того коллеги, который супервизирует данный конкретный случай.

Одним из моих супервизоров был Шандор Радо, и мне до сих пор памятно такое его замечание: "Мне все равно, что вы скажете пациенту, лишь бы пациенту становилось лучше". Такова и моя собственная ориентация при условии, что начинающий аналитик честно рассказывает о сообщениях, чувствах и поведении пациента и о своих собственных чувствах и мыслях в терапевтических отношениях. Когда, однако, студент не обладает правильными чувствами по отношению к пациенту, то честный отчет становится невозможен. В этой ситуации супервизору приходится вмешиваться более активно, для того чтобы изменить эмоциональный климат между супервизируемым и супервизором, и это в свою очередь обычно улучшает эмоциональный климат между пациентом и супервизируемым.

При супервизии основное внимание отдается проблемам, вызванным чувствами, которые пациент индуцирует у начинающего аналитика. Работая с негативными реакциями студента в той мере, в которой они мешают его функционированию на супервизии, супервизор показывает, как студенту следует работать с пациентом, который находится в состоянии негативного переноса. Эти негативные реакции не объясняются студенту; они обычно исследуются вместе с ним и это исследование проводится в атмосфере полного принятия. Могут быть использованы также и другие методы — студенту могут даваться указания, к его негативным реакциям можно присоединяться, отзеркаливать их, или вступать со студентом в обмен эмоциональными посланиями. Если применяется исследующий подход, исследование проводится так, чтобы студент сам мог придти к объяснению тех сомнений, которые у него вызывает его выбор супервизора или продолжение супервизорских отношений.

Исследования негативных реакций начинающего аналитика на супервизию являются демонстрацией того типа вопросов, которые аналитик должен задавать своим пациентам. Вопросы супервизора сформулированы таким образом, чтобы передать его готовность принять ответственность за недовольство и трудности студента.

Супервизор может, например, спросить: "Что на супервизии пошло не так? Как он может улучшить свой метод проведения супервизии? В каких отношениях супервизия была неудовлетворительна?", или вопросы могут быть сосредоточены на пациенте: "Какие трудности пациент создает для аналитика? Что пациент делает такого, что беспокоит терапевта?"

Это простые иллюстрации объектно-ориентированных вопросов. Они имеют различные ценности в терапевтическом процессе. При супервизии они задаются в первую очередь для того, чтобы студент чувствовал себя комфортно. Перенося внимание прочь от его эго на тот вклад, который супервизор или пациент вносит в неадекватное функционирование студента, супервизор стремится снять лишнее напряжение у студента. Благоприятные эмоциональные отношения между супервизором и студентом обычно отражаются в благоприятных эмоциональных отношениях между студентом и пациентом. Любые нарушения в отношениях студента-пациента могут отражаться в изменениях в отношении между студентом и супервизором. Более того, каждый раз, когда пациент испытывает трудности, которые угрожают терапевтическим отношениям, супервизору и студенту, которые научились, как хорошо функционировать вместе, относительно легко помочь пациенту разрешить критическую ситуацию.

Студенты, работающие с тяжелыми случаями шизофренических пациентов, часто рассказывают, что испытывают чувства смятения, отвращения, беспомощности, утраты, безнадежности и тому подобное. Обычно эти чувства индуцированы сообщениями, установками и поведением патологически нарциссичных пациентов. Для того чтобы отличить их от более широко принятых субъективных контртрансферных реакций, я буду называть эти реакции объективными контртрансферами. Супервизор помогает студенту осознавать, что такие чувства соответствуют реальности и не являются антитерапевтичными как таковые, но он должен понимать, что именно вызывает эти чувства, и как вести себя в их присутствии. Никакое чувство, каким бы неприятным оно ни было, не оправдывает неадекватного поведения в терапевтических отношениях — или, если уж на то пошло, в отношениях супервизионных.

При работе с тревожным студентом супервизор регулирует уровень тревоги точно так же, как студента обучают регулировать его при работе с пациентом. Иначе говоря, супервизор либо задает объектно-ориентированные вопросы, либо транслирует эго-синтонное понимание источника тревоги. Если, например, супервизируемый находится под угрозой гомосексуальной паники, супервизор может спросить его: "Не вызываю ли я у вас каким-то образом гомосексуальных импульсов, или не вызывает ли их пациент?". Если тревога вызывается деструктивными импульсами, супервизор может спросить: "Не сказал ли я или не сделал ли я что-то, что вас рассердило?" Или вопрос может быть: "Не вызывает ли у вас пациент враждебность?".

Супервизор в принципе воздерживается от того, чтобы давать такую информацию, которая поощряла бы студента подавлять свои чувства. Иными словами, студенту не помогают избегать анализа чего-либо вызывающего тревогу, что происходит между ним и пациентом или супервизором. Для того чтобы способствовать тщательному исследованию ситуации, супервизор задает вопросы. Он вступает с интерпретациями, только когда такое исследование не смогло успокоить тревогу, и когда по его мнению, эго-синтонная интерпретация ее успокоит.

Супервизируемые часто жалуются на чувство безразличия, презрения или омерзения к пациенту и высказывают мысль, что в связи с этим им следует отказаться от данного случая. В такой ситуации супервизор откликается соответствующими вопросами. Например: "Почему бы аналитику не чувствовать отвращение к пациенту? Чем плохо ненавидеть пациента? Разве чувство беспомощности с пациентом является каким-то оправданием тому, чтобы не продолжать работу с ним? Чтобы не продолжать прилагать усилия помочь пациенту стать зрелой личностью?" Исследуя, в первую очередь через объектно-ориентированные вопросы, тот тип проблемы, который оказался активирован в терапии или в супервизионных отношениях, супервизор обычно может помочь студенту разрешить ее. С другой стороны, после того как студент выработал реальное желание понять пациента, супервизор откликается, давая ему почувствовать его понимание пациента.

Негативные чувства к супервизору студент часто выражает тем, что приходит на супервизионную сессию в неправильное время, неправильно интерпретирует или даже не слышит указания супервизора, или когда студент оказывается беспомощен выполнить указание, которое прежде ему было абсолютно ясно. Один студент, с которым я недавно начал работать, раз за разом приходил в мой офис на день раньше, чем его сессия была назначена. Я велел ему звонить мне, прежде чем он ко мне выходит — указание, которое помогло разрешить это сопротивление.

Супервизору необходимо также осознавать свои собственные негативные чувства к супервизируемому. О контртрансферных реакциях супервизора сообщается очень мало, но многие указания на них похожи на хорошо известные сигналы контртрансферного сопротивления терапевта пациенту. Если супервизор не способен справиться должным образом со своими собственными негативными чувствами, то у супервизируемого образуется блок против раскрытия своих истинных чувств по поводу супервизионных отношений, он не сможет выразить критику в адрес супервизора, или не сможет попросить его о том или другом виде помощи, который супервизор не предоставил.

Поскольку многие студенты начинают супервизию в такое время, когда они в то же время проходят личный анализ, возникает вопрос: А какова роль супервизора в противоположность роли личного аналитика в профессиональном развитии студента? Для студента вполне правильно обсуждать реальные проблемы, которые возникают в его личной жизни, со своим аналитиком, но студент имеет также право говорить о проблемах, связанных с его работой с пациентами в своем личном анализе. С другой стороны, в то время как супервизионный процесс сосредоточен на разрешении проблем, которые он переживает в проведение психоанализа, ему разрешается говорить о своих личных проблемах со своим супервизором. Но если студент в своей роли анализанда тратит больше времени на то, чтобы говорить о пациентах, чем о самом себе, его аналитик вынужден признать, что студент находится в состоянии сопротивления и вести себя соответственно. Напротив, супервизор признает, что студент находится в состоянии сопротивления, когда он сосредоточен на своих личных проблемах, а не на своих проблемах с пациентом, о котором он докладывает. Таким образом, личный аналитик и супервизор должны работать с сопротивлениями, которые принимают противоречащие друг другу формы. Но работая совместно над сопротивлениями, которые студент проявляет в каждой из этих областей, личный аналитик и супервизор помогают студенту стать зрелой личностью и зрелым терапевтом.

Эти две способности идут рука об руку, то есть они работают в одном и том же направлении, помогая различным граням человеческой личности достичь созревания. Более того, учась продуктивно работать с пациентами, студент часто получает дополнительные личные дивиденды, поскольку грани его личности, которых он не осознал в своем личном анализе, оказываются затронуты при работе с тяжело больными пациентами. Когда эти проблемы становятся очевидными, и супервизор помогает студенту разрешить их, помогая этим пациентам достичь их собственного потенциала эмоционального здоровья и счастья, сам студент становится более зрелой личностью.

 

Первая часть этой работы была посвящена общей теории супервизирования аналитического лечения, включая терапию предпсихотических или постпсихотических пациентов в рамках частной практики. Были проведены различные параллели между ситуацией супервизии и ситуацией терапии. Супервизор исследует и разрешает эмоциональные и интеллектуальные проблемы студента как сопротивления супервизионному процессу, тем самым демонстрируя, как студент должен вести себя с пациентом.

Следующее описание серии супервизионных сессий иллюстрирует, как супервизор работает с неопытным аналитиком, начинающим терапию шизофренического пациента. Хотя случай был в некоторых отношениях нетипичным, он хорошо демонстрирует, как супервизор помогает терапевту-неофиту установить контакт с патологически нарциссическим пациентом. Супервизируемая — я назову ее мисс Z — была хорошо проанализированным клиническим психологом.

Пациентка, которую мы назовем Рут, была очень умненькая девятнадцатилетняя девушка, которая уже проявила значительный писательский талант. Она обратилась к психиатру, потому что у нее было ощущение, что она распадается на составные части. Она боялась, по ее словам, провалить экзамены в колледже и забросила роман, над которым проработала уже много месяцев. Она спросила, может ли она получить помощь, не обращаясь за лечением в формальном смысле. Она просто хотела, чтобы кто-нибудь выслушивал ее раз в неделю.

По рекомендации психиатра Рут договорилась с мисс Z о встрече на следующей неделе. На супервизионной сессии, за несколько дней до этой встречи, мисс Z благодарила психиатра за то, что он направил к ней Рут, и выразила готовность с удовольствием с ней работать. Мисс Z спросила, как ей следует вести себя в начальном интервью. Ей было сказано: “Просто задавайте вопросы". Ей объяснили, что она должна слушать пациентку на терапевтических сессиях и время от времени задавать ей вопрос, если пациентка не будет пытаться установить с ней контакт. Краткие вопросы о людях или внешних ситуациях, которые упоминает Рут, будут желательны.

Целью этих вопросов было не повлиять каким-то образом на пациентку, а предоставить ей некоторое количество коммуникации, чтобы смягчить психотические или суицидальные реакции. Необходимость задавать вопросы была обусловлена тем, что отсутствие коммуникации от аналитика вызывали слишком сильную регрессию у пациентки. Поскольку эго-ориентированные вопросы, вероятнее всего, также вызвали бы опасную регрессию, мисс Z было сказано, чтобы она их избегала.

В самом начале супервизируемому предоставляется свобода отчитываться по поводу представляемого случая таким способом, каким он захочет — например, по заметкам, сделанным во время или после каждой сессии, по дословной записи, сделанной во время сессии, по краткому подытоживающему сообщению, или по памяти. Если этот метод обеспечивает супервизора необходимым материалом, супервизируемому можно позволить продолжать им пользоваться. Если такой метод отчета не является удовлетворительным, то необходимо исследовать сопротивление супервизируемого тому, чтобы давать такой точный и полный отчет, какой он, с точки зрения супервизора, должен был дать. Например, если студент полностью полагается на свою память, его могут спросить, почему он не подытоживает материал пациента после сессии или не ведет записей во время сессии. Тенденция студента сосредотачиваться на своих собственных интервенциях и проскакивать мимо коммуникаций пациента может быть исследована аналогичным образом.

Но мисс Z не нуждалась ни в какой помощи в этой области; она отчитывалась великолепно. С самых первых сессий она представляла практически дословный отчет о коммуникациях Рут. Кроме того, у мисс Z были прекрасные записи многих вопросов, которые она задавала пациентке, очень уместных по времени интервенций. В результате мисс Z очень облегчила исследования пациента и отношений пациента-аналитика.

В первые шестнадцать сессий мисс Z задала Рут в целом восемьдесят объектно-ориентированных вопросов. Рут все более и более свободно говорила о своем страхе сойти с ума, и только на одной из этих сессий сделала попытку установить прямой контакт с аналитиком. Рут не демонстрировала никаких чувств по отношению к мисс Z; напротив, она вела себя с мисс Z так, будто та была частью ее разума. Это типично для пациентов в состоянии нарциссического переноса. В то время как Рут сообщала пугающий материал, голос мисс Z, задающий вопросы, создавал впечатление, что Рут нечего бояться, и что мисс Z не встревожена содержанием коммуникаций Рут.

Реакциям мисс Z на эти коммуникации было уделено много внимания на супервизионных сессиях. Несмотря на свой прекрасный контроль, когда она говорила с пациенткой, она осознавала, что сталкивается с трудностями при ведении случая. Она также осознавала, что если бы эти чувства не исследовались в супервизионном процессе, то она не смогла бы помочь пациентке.

В своем рассказе о первых сессиях мисс Z сообщила, что Рут говорит легко, разумно и красноречиво о том, что она не хочет оказываться отсеченной от своих чувств так, как это было у ее отца, и о том, что она боится рисковать. Ей хотелось быть более уверенной в себе в отношениях с людьми. Рут сказала, что ее состояние ухудшается, и упомянула мысли о самоубийстве и сны о самоубийстве, которые ее пугали. Когда супервизор услышал о нарастающей тревоге пациента, он спросил почему мисс Z не задает Рут большее количество вопросов на каждой сессии.

Отчитываясь о своих первых впечатлениях от пациентки мисс Z описала ее как "очень привлекательную" и отметила также, что она чувствует себя как сильная мать с послушным ребенком. Страх Рут поначалу действовал на мисс Z так, что усиливал ее собственное чувство безопасности. Однако, когда Рут начала все больше говорить о самоубийстве и психозе, сама мисс Z начала все больше и больше пугаться.

В относительно короткое время тревоги мисс Z трансформировались до некоторой степени в страх потерять пациентку. Рут начала говорить о том, что уйдет с терапии, если возникнет опасность, что она станет более склонной к суициду или психозу.

Мисс Z находила чувство безопасности в своем дотошном следовании инструкциям не раскрывать пациентке никаких своих чувств. Мисс Z, по-видимому, предполагала, что если она будет тщательно выполнять эти инструкции, то пациентка будет продвигаться в терапии. В результате для мисс Z оказалось огромным сюрпризом, когда Рут начала говорить о том, что уйдет с терапии. В ходе обсуждения с мисс Z в конечном итоге прояснилась проблема, почему несмотря на ее тщательное следование указанию задавать объектно-ориентированные вопросы, состояние Рут ухудшается.

Когда пациенты слышат от аналитика объектно-ориентированные вопросы, они обычно через несколько сессий начинают сами задавать вопросы. Но Рут не пыталась установить контакт с мисс Z до двенадцатой сессии. В это время, после того как она какое-то время говорила о кризисе в своих отношениях с соседкой по комнате, Рут спросила аналитика, что ей делать. Мисс Z ответила вопросом: “А как бы мой ответ вам помог?". Вместо того чтобы ответить, Рут сменила тему. Несколько сессий спустя она спросила мисс Z: “Как вам видится мое положение?". Аналитик ответила: “Как бы моя точка зрения вам помогла?". Перед лицом все учащающихся угроз пациентки уйти с терапии, мисс Z получила указание исследовать с пациенткой, почему она делает так мало попыток установить контакт с аналитиком. Когда мисс Z это сделала, Рут ей сказала: “Каждый раз, когда я задавала вам вопрос, все что я получала, это вопрос, так зачем же я буду снова пытаться?".

На следующей супервизионной сессии было указано на то, что пациентка слишком легко сдается, и что аналитик позволяет ей так сдаваться. Почему бы вам, спросили у мисс Z, не быть более настойчивой? Этот вопрос спровоцировал оживленное обсуждение. Мисс Z выдвинула несколько возражений против такого подхода. Прежде всего она боялась, что дальнейшие расспросы очень рассердят пациентку и послужат для нее стимулом фактически разорвать терапевтические отношения. Еще меньше чем потерять Рут, как пациенту, мисс Z жаждала оказаться мишенью для резкой критики Рут.

Возражения мисс Z были тщательно исследованы на супервизионных сессиях. Затем была высказана идея, что несмотря на то, что Рут говорила, будто она хочет, чтобы ее просто выслушали, на самом деле ей хотелось много большего. По-видимому, она не знала, что она хотела получить от этих отношений, и не знала, как этого попросить. С самого раннего детства Рут ее мать предвидела заранее нужды Рут и удовлетворяла их прежде, чем Рут могла попросить того, чего она хочет, и утвердиться, добиваясь их удовлетворения. Функционируя аналогичным образом с мисс Z, Рут ожидала, чтобы аналитик почувствовала и среагировала на ее нужды и ответила на ее не заданные вопросы. Когда мисс Z этого не сделала, Рут пришла к выводу, что аналитику нет до нее никакого дела. В результате Рут начала пытаться найти какой-нибудь способ завершить их отношения.

После этих обсуждений в конечном итоге мисс Z решилась спросить Рут, почему та не задает ей больше вопросов. Рут, чувствуя, что мисс Z на самом деле хочет, чтобы она задавала вопросы, сказала, что теперь она чувствует себя виноватой, что она их не задавала. Тогда мисс Z сказала ей, что ей нет надобности насиловать себя, задавая вопросы, но что если Рут спонтанно приходит в голову вопрос, она должна непременно не бояться его задать.

Однако Рут объявила во время двадцатой сессии, что она хочет прекратить терапию. Рассказывая о своей непосредственной реакции на это сообщение, мисс Z сказала супервизору: “Я была слишком ошеломлена, чтобы чувствовать гнев или негодование. Я чувствовала, что я пригрела на груди змею. Я была более чем готова покончить с этим".

Угроза оказалась для мисс Z тем более ошеломляющей, что Рут замечательно продвинулась за первые четыре месяца терапии. Ее тоска рассеялась, и ее поведение улучшилось. Она сдала экзамены в колледже с хорошими оценками и говорила о том, чтобы вновь начать работу над романом, который она забросила. Ее парализующие страхи и неуверенность слабели. Она способна стала более прямо общаться с родителями, и они были под большим впечатлением от изменений в ее установках и поведении.

Супервизор предоставлял мисс Z возможность вербализовать все свои реакции на заявление Рут, что она хочет прекратить терапию. "Ну и пусть катится" сказала мисс Z, "Я достаточно долго колотилась, чтобы помочь Рут". Затем мисс Z продолжила: “Но я, должно быть, сделала что-то не так, если бы я проводила более умелые интервенции, эту ситуацию можно было бы предотвратить".

Супервизор ответил: “Но насколько я могу понять, вы буквально следовали моим инструкциям. Все, что вы делали, это задавали некоторое количество объектно-ориентированных вопросов на каждой сессии. Это я виноват в том, что пациентка хочет вас покинуть". Супервизор выразил такое отношение не только для того чтобы успокоить мисс Z, но и для того чтобы помочь ей вербализовать недовольство супервизором за то, что тот позволил ситуации зайти так далеко.

В этот период исследовались различные причины, почему Рут могла хотеть уйти с терапии. Не создала ли мисс Z каким-то образом впечатление, что Рут ей не нравится? Даже если некоторые из вопросов мисс Z наводили на мысль, что Рут ей очень нравится, ее строгое и даже резкое соблюдение инструкций воздерживаться от того, чтобы давать пациентке в этот период какую-то информацию, могли создать у Рут впечатление, что она не нравится мисс Z. В соответствующий момент, может быть, следовало бы исследовать такую возможность.

К счастью, мисс Z была слишком потрясена заявлением Рут, чтобы сказать ей, что ей следует продолжать лечение. Этот же шок помешал мисс Z прибегнуть к какому-либо другому приему, который мог бы усилить сопротивление Рут до того, чтобы вынудить ее в самом деле уйти. Можно однако было предложить отложить действие этого сопротивления, и такая стратегия могла сработать. По этому супервизор инструктировал мисс Z на следующей сессии задать Рут вопрос: “Почему бы нам не обсудить ваш план прекратить терапию? Вы что, так безумно торопитесь, что не можете придти еще на одну-две сессии, чтобы обсудить это?".

Когда эти вопросы были заданы, Рут на них не ответила, но через несколько минут она спросила мисс Z: “Я вам нравлюсь?". Мисс Z ответила дружелюбным образом: “Что у вас могло вызвать мысль, что вы мне не нравитесь?". Рут приняла это как косвенное сообщение, что она действительно нравится аналитику. Тогда Рут сказала, что она еще раз подумает о прекращении терапии, и попросила мисс Z дать ей еще несколько сессий. Они помогут ей решить, хочет ли она продолжать лечение.

Те супервизионные сессии, которые были только что описаны, охватывали первые шесть месяцев случая, который продолжается до сих пор, а начался два года назад. Отношения между мисс Z и Рут стойко улучшались, и первоначальное сопротивление Рут тому, чтобы вербализовать то, как она хочет, чтобы мисс Z помогла ей, в основе своей были разрешены. Около полутора лет назад Рут попросила мисс Z помочь ей стать более сильной личностью. До сих пор мисс Z не предлагала никаких интерпретаций, поскольку Рут не выражала никакого интереса к собственной личностной динамике, но она раз за разом запрашивала общую информацию по поводу аналитического процесса. Мисс Z по рекомендации супервизора эту информацию давала.

Недавно Рут сказала, что теперь она находит, что ей легче говорить с мисс Z и облегчать душу. Рут до сих пор чувствует некоторое напряжение в терапевтической ситуации, но стала чувствовать себя в ней много более комфортно. Временами она даже с удовольствием ждет прихода на терапевтическую сессию.

Самым важным изменением, которое супервизор смог вывести из отчетов мисс Z по этому случаю, является то, что Рут выработала значительно большее количество эмоционального осознания. Теперь она говорит о своем желании выйти замуж и создать хорошую семью.

 

 

После серии супервизионных сессий, которые длились на протяжении от одного до двух лет, студент аналитик обычно способен самостоятельно вести невротических пациентов. Для того, чтобы научиться адекватно справляться с шизофреническими пациентами, может потребоваться пять или более лет супервизий. После пяти лет лечения такого пациента на основе супервизий обучающийся аналитик обычно обретает достаточное понимание пациента для того, чтобы продолжать случай без дальнейшей помощи. Но умение справляться с именно этим пациентом не гарантирует, что он не столкнется с трудностями при лечении других шизофренических пациентов. Завершая супервизионные отношения, я поэтому сообщаю аналитику, что он волен вернуться для консультаций, когда ему понадобиться помощь для того чтобы справиться с конкретной проблемой. Консультации на такой не регулярной основе могут длиться в течение еще пяти лет. Трансформация студента в эмоционально зрелого аналитика, способного успешно лечить шизофренических пациентов, обычно требует десятилетия супервизионной помощи.

 

Итоги

Подводя итог, ситуация между супервизором и студентом аналогична ситуации между супервизируемым и пациентом. При помощи того, как он работает со студентом и над сопротивлением студента, супервизор показывает, как студент должен работать с шизофреническим пациентом, случай которого он ведет согласно указаниям супервизора. Основные проблемы супервизируемого разрешаются таким же образом, как и основные проблемы в терапии. Иными словами, они рассматриваются и разрешаются как сопротивления супервизионному процессу. Эти сопротивления в своих разнообразных паттернах должны быть вызваны, определены, исследованы и разрешены при помощи эффективных интервенций. Супервизор проводит интервенцию тем, что демонстрирует полное принятие, проводит тщательные исследования, дает крайне точные указания, использует техники присоединения и отражения, обменивается эмоциональными посланиями и дает ощутить свое понимание. Студент, который сумеет должным образом обмениваться информацией в супервизионных сессиях и разрешить свои сопротивления тому, чтобы выполнять инструкции супервизора эффективным образом, обычно способен помочь шизофреническому пациенту стать зрелым и сделаться таким человеком, каким он хочет быть.

 

 

1 Автор хотел бы выразить благодарность за помощь Лии Кнопфмахер.

 

1. Автор хотел бы выразить благодарность за помощь штату Северного Вестчестерского центра психотерапии и за пояснения, предоставленные Жаклин Фолли и Цинтией Пламптон.

2. Эта статья была написана изначально для книги КОНТРПЕРЕНОС: ВКЛАД ТЕРАПЕВТОВ В ТЕРАПИЮ под ред.Л.Эпштейна и А.Х. Файнера, Нью-Йорк: Джессон Арресон инк, которая была подготовлена под эгидой Психоаналитического общества Уильяма Аллансона Уайта, Нью-Йорк (находится в печати). Здесь публикуется с разрешения.