Терапия родителей делинквентов

Если родителей можно вовлечь в консультирование или терапию, терапия делинквентов имеет значительно лучший прогноз. Типично, однако, то, что родители, в особенности отцы, высоко резистентны к включению в терапию. Родительское сопротивление должно исследоваться очень осторожно, и уже затем следует вырабатывать план терапии. Часто матери имеют пограничный характер, страдают от открытых или скрытых депрессий или показывают, что они находятся в постоянном страхе утраты объектов. Как и их дети, они демонстрируют сильные признаки плохого разрешения процесса сепарации-индивидуации. Поэтому при их терапии матерей необходимо обеспечивать надежным временным объектом на протяжении отношений с терапевтом.

Тщательно взвешенные клинические суждения необходимы при решении вопроса, должен ли у матери быть тот же самый или другой терапевт, чем у ребенка. Когда структура характера матери примитивна и недифференцирована, она может в сильной степени полагаться на своего ребенка как на симбиотический объект. Когда ребенок структурирован сходным образом, хорошо было бы встречаться с матерью и ребенком совместно или в семейной терапии, так, чтобы существенные, хотя и патологические защиты, могли поддерживаться, в то время как происходят другие терапевтические виды деятельности. При несколько менее патологических и симбиотических ситуациях отношения матери и ребенка могут выдержать одного и того же терапевта, но при встречах с ним на отдельных сессиях. В случаях, где сепарация-индивидуация почти завершена у матери и ребенка, показаны разные терапевты. Терапевтический подход к матери несколько сходен с терапевтическим подходом к ребенку. То есть необходимо установить нарциссические или симбиотические отношения при помощи техник присоединения. По мере того, как эго матери набирает силу, можно использовать более традиционные модели терапии. Когда муж доступен для встреч, прилагаются все возможные усилия, чтобы помочь ему стать объектом, подходящим для матери. Для этого ему обычно помогают стать нарциссическим объектом, чтобы между мужем и женой установился симбиоз. Это состояние дел обычно продуцирует более адекватные системы контроля для ребенка, в то же время освобождая его от эмоциональных пут и позволяя истинный рост. Часто структуры характера родителей настолько ограничены, что хотя терапевт работает в том направлении, чтобы они стали автономными людьми, он должен быть удовлетворен, если они смогут достичь корпоративного симбиоза.

Одна из самых полных презентаций теории техники терапии нарушений характера у родителей делинквентов представлена в описании Райнера и Кауфмана (104). Настраивая терапию в соответствии с психосексуальной стадией родителей, авторы обнаруживают, что в процессе необходимы четыре шага: (1) установление отношений; (2) достижение идентификации клиента с терапевтом; (3) эмоциональное отделение клиента от терапевта; (4) понимание и инсайт.

Вместо того, чтобы полагаться на одну модальность при терапии делинквентов, будь то индивидуальная, групповая, индивидуальная с родительским консультированием, семейная терапия и так далее, Маршалл (80) ввел понятие "терапии по цепочке", которая является формой семейной терапии. Этот подход учитывает не только сопротивление конкретного пациента, но и все сопротивления от всех членов семьи здоровому функционированию и его, и семьи. Ход терапии для семьи диктуется интервенциями обычно присоединяющейся или поддерживающей природы в точке той системы защит, которая является наиболее разрушительной для терапии или наиболее патологической. Терапевт должен быть готов в любой момент предоставить терапию для любой комбинации членов семьи.

 

Выводы

Подытоживая сказанное, индивидуальный психотерапевтический подход должен диктоваться диагностическим и психодинамическим изучением ребенка, его семьи и его среды, в особенности теми из нас, кто не разделяет интуитивной одаренности Эйххорна. Хотя он избегал знать о ребенке до первого контакта, Эйххорн (4), тем не менее, указывает в конце одной из своих последних статей: "Реабилитация переменчивого ребенка не будет более ограничена случайным успехом талантливых воспитателей, но станет предсказуемым результатом систематической научной работы". Будучи вооружен тщательными диагностическими и историческими данными и руководствуясь теорией, а также обладая личностью, подходящей для работы с антисоциальными и делинквентными детьми, терапевт имеет хорошие шансы справиться с этой гигантской терапевтической проблемой.

Возможно, наиболее ключевое требование в данном случае — это оценка точки, или точек, фиксации в развитии ребенка, в особенности степень нарциссизма, степень симбиоза, уровень объектных отношений и созревание эго-функционирования являются критическими моментами при ориентировании себя относительно ребенка. Поскольку предполагается, что большинство делинквентов функционируют на нарциссическом уровне, где сепарация-индивидуация пройдена не полностью, должны использоваться техники, соответствующие работе с защитами и сопротивлениями. Развитие нарциссического переноса по-видимому является для эффективной терапии sine qua non. Процесс его вырабатывания, хотя иногда и кажется грубым и примитивным, на самом деле требует деликатного и любовного подхода, тщательного исследования и нежного воспитания, точно так же, как ведут себя с младенцем, который ушибся и плачет. Каждая вспышка интуиции и контртрансферного чувства должна фильтроваться через эго терапевта в его усилиях присоединиться с пациенту на его собственном уровне адаптации и защит-сопротивлений. Свободная ассоциация и интерпретация оказываются в этом случае неэффективными. Техники отзеркаливания и присоединения, тщательно сформулированные терапевтом, до делинквента, по всей видимости, доходят. Они дают возможность отдохнуть от обычных атак на защиты делинквента и позволяют пациенту регрессировать и установить отношения, которые не создают той паники и боли, которые он так мало подготовлен выносить. Терапевт и пациент сливаются в своих отношениях, которые не угрожают ни тому, ни другому. Терапевт должен стремиться оставаться постоянно сознающим склонность поддерживать это отношение и всегда готовым вернуться к нему, как только пациент впадет в панику. Однако, когда он видит свидетельство уважения, любви и зависимости пациента, терапевт может начать выдвигать более формальные терапевтические требования к пациенту и использовать традиционные техники, более подходящие для невротического уровня организации. Чуткое обращение нужно обеспечить не только ребенку, но и родителям, и семье. И последнее, но не самое маловажное, терапевт должен поддерживать постоянное осознание влияния макро-переменных, таких как школа, сверстники, сообщество, и имеющиеся у них ресурсы.

 

Индивидуальная терапия в закрытых учреждениях

Психотерапия, так, как она описана в предшествующем разделе, может быть более эффективной, когда она проводится в рамках учреждения. Преимущество исходит в основном от дополнительных и позитивных отношений, которые терапевт поддерживает с сотрудниками и администрацией. Эта область хорошо очерчена в классической работе Стентона и Шварца (139), помимо прочих. Важные "простые" факторы -- это управляемость пациента в связи с вопросом посещения терапевтических сессий и способность учреждения контролировать убегание и отыгрывание пациента. Это особенно хорошо описано у Мастерсона (86) и в серии статей Ринсли (108). Терапевтическая атмосфера, созданная персоналом "остальных двадцати трех часов", в сочетании с планом терапии, составленным терапевтом, является еще одним крупным достоинством проведения терапии в рамках учреждения (82). Трудности могут возникнуть из-за непростых отношений внутри учреждения.

Энтони Дэвидс (31) критиковал учреждения и терапевтов, которые санкционируют политику проведения психодинамической терапии в вакууме, вне бурной реальности жизни пациента. Он сторонник "системы ячеек", которая интегрирует терапевта с жизнью персонала и пациентов. Уиллз (100) и другие склонны утверждать, что для того, чтобы полностью утилизировать перенос, помещение для работы терапевта должно находиться вне территории учреждения.

Журжевич (68) предлагает откровенный подробный отчет эклектической индивидуальной терапии делинквентных девочек, но ничего не говорит подробно о вопросах, связанных с персоналом учреждения. Его попытки оценить результаты своей терапии при помощи психологических тестов можно приветствовать.

Под несколько претенциозным названием Исцеление делинквентов Шилдз (127) предлагает легко читающийся отчет своей терапевтической деятельности с подростками и персоналом. Он находит несколько стадий в прогрессии делинквента: (1) благожелательное поведение; (2) манифестные симптомы; (3) игривый физический контакт; (4) агрессивное безответственное поведение; (5) явная депрессия или дезориентация; и (6) прорабатывания и переориентация. Шилл нашел, что его опыт параллелен опыту Эйххорна в том отношении, что после периода враждебности дети демонстрируют "бурные взрывы эмоций, плач и утрату контроля".

Шоу (126), психопедагогическим образцом которого являлась Летняя Горка Макнейла, основал в 1934 году школу Ред Хилл, Красная Горка. Вдохновленный психоаналитиками и священнослужителями, которые нашли способы любить то, что никто не любит, Шоу, по-видимому, обращается с делинквентами примерно так же, как Эйххорн. Например, с вором Шоу предложил давать мальчику шиллинг каждый раз, как он украдет, и два шиллинга каждый раз, как он украдет и не попадется. Другому мальчику, который был нечестен и не желал принимать щедрость, Шоу предложил часы как раз тогда, когда мальчик планировал украсть часы.

Персонз (95) обнаружил, что 41 мальчик из закрытого учреждения, которые проходили там психотерапию один раз в неделю и групповую терапию два раза в неделю, вели себя в обществе год спустя после выписки лучше, чем 41 контрольный случай.

Торторелла (146) обнаружил, что 39 девочек в учреждениях, которые участвовали в программе погружения в среду и еженедельной психотерапии, достигли значительно более высоких показателей по шкале взрослого интеллекта Векслера при повторном тестировании и более нормальных показателей по мультифазному инвентарному тесту Миннесоты при повторном тестировании, чем 32 девочки, которые не прошли программу.

Возможно, самым тщательным, с наилучшим описанием, и самой успешной программой индивидуальной терапии в учреждении является программа, о которой рассказывают Шор и Массимо (128, 129, 130) и Шор и др. (131, 132). Консультанты приняли на себя активную роль, помогая своим питомцам с аспектами реальностей жизни, особенно в области выбора профессии. Отслеживание через десять лет показывает продолжающиеся улучшения в терапевтических случаях и все большее ухудшение в контрольных случаях.

 

Психофармакология

Отчеты об эффективности различных медицинских препаратов, таких как перфеназин (88), декстроамфетамин (33, 77) и дифенилгидантоин (74) не показывают никаких явных данных о положительных результатах. Представляется правильным, чтобы использование психофармакологии было направлено на конкретные известные диагностированные симптомы, такие как шизофреническое поведение, гиперкинез и депрессия, а не просто на делинквентное поведение как таковое. Например, имипрамин (Тофранил) использовался при лечении энуреза у делинквентов (158).

 

Семейная терапия

Возможно, наиболее хорошо организованная программа семейной терапии для делинквентов обеспечивается группой из университета Юта, во главе которой стоят Парсонз и Александер (93). Утверждая, что действуют на бихейвиоральной основе, полагаясь в значительной степени на системную теорию и используя достаточно жесткие экспериментальные парадигмы, эта группа систематически исследует важные переменные. Более того, результаты заслуживают более чем беглого рассмотрения. Например, они нашли, что в контрольной группе, не проходившей терапии, уровень рецидивизма 50%. В клиентоцентрированной семейной группе уровень 47%. В эклектической психодинамической системной программе уровень 73%. В то время как краткосрочная семейная бихейвиоральная терапия дала уровень рецидивизма 26%. Использованные техники были: (1) называние - обострение способности к наблюдению, особенно в связи с последовательностью событий; (2) взаимные контракты, при которых члены семьи соглашаются изменить свое поведение; и (3) сосредоточение на семейных отношениях родителей, а не на делинквенте. Александр и другие (6) продемонстрировал, что сиблинги, проходящих терапию "делинквентных семей", дают 20% контактов с судебными органами, по сравнению с 40% для семей, не проходящих терапию, 59% для клиентоцентрированной терапии и 63% для психодинамической терапии.

Хотя они тщательно избегают понятия переноса, потому что в значительной степени опираются на навыки структурирования, Александер и др. (6) нашли "неожиданные и ставящие в тупик результаты" в том, что "навыки построения отношений — первичная сензитивность" терапевта оказались фактором, объясняющим 46% вариаций в результате.

Значительная часть работы в семейной терапии с делинквентами возникает в литературе походя, когда обсуждаются разные аспекты семейной терапии. Например, Акерман (1), иллюстрируя явления козла отпущения, описывает терапию делинквента. Феррейра (41) и Кудли (28), обсуждая двойное послание делинквенту в его семье, полагают, что делинквент оплетен "расщепляющим посланием". То есть, ребенок получает двухполюсное послание от матери и от отца. Ребенок склонен не только уйти из поля конфликта, но и родители, как правило, его оттуда выталкивают.

Стирлин (140) в контрастном исследовании шизофренических переменчивых и убегающих из дома детей связывает эти формы поведения с давлением внутри семьи. Шизофренический ребенок связан в модусе двойного послания, убегающий из семьи является продуктом модуса делегирования, в то время как переменчивый ребенок вышвыривается из семейной жизни в порядке функции выталкивающего модуса.

Семейная динамика и женская сексуальная делинквентность под редакцией Поллака и Фридмана (98) предлагает не только великолепные психодинамические и социальные исследования семей делинквентных девочек, но и содержит несколько терапевтически ориентированных статей.

 

Бихейвиоральная терапия

Важная тенденция в терапии малолетних правонарушителей представлена в работе проводившейся бихейвиоральными терапевтами в индивидуальных клинических исследованиях и в крупных программах. В последнее время впечатляющее количество диссертаций, основанных на теории обучения, были посвящены делинквентности. Бихейвиористы фокусируются на индивидуальной терапии, групповой терапии, семейной терапии и программах для учреждений.

Слэк (133) и Швицгебель (121, 122, 123) в своих знаменитых встречах на углу улицы заманивали делинквентов в свои офисы и лаборатории денежными вознаграждениями и демонстрировали, что делинквентов можно кондиционировать приходить на встречу вовремя. наниматься на работу, говорить в магнитофон - и что все это ведет к снижению делинквентных действий. Хотя язык исследования является бихейвиоральным, и местом действия является Бостон, наблюдатели поневоле вспоминают изобретательность, симпатию и прямоту Эйххорна.

Вольф, Филипс и Фиксен (161) и Филипс (97) используют "обучающую семью" в программе под названием Эчивмент Плейс (Дом достижений). Обучающие родители, работающие с пятью, десятью детьми в доме семейного стиля, используют искусственную экономику, чтобы модифицировать поведение дома и в школе.

Паттерсон, Рейд, Джоунс и Конжер (94) основывают свое прямолинейное руководство по тому, как справиться с "агрессивными, неконтролируемыми" детьми на своей работе в исследовательском институте Орегона. Критерии для включения детей в их программу, похоже, ограничивают количество "образцовых делинквентов". Во всей бихейвиоральной литературе очень трудно оценить природу "делинквента" из-за бедности клинических деталей и истории.

Столлак и Герни (141) в своем использовании не терапевтов, а магнитофонов, отметили перенос и сопротивление в этой во многих отношениях по видимости дегуманизированной ситуации. Ветцель (158) использовал по-матерински душевную повариху для подкрепления своей терапии ребенка, склонного к воровству. Уэлш (157) в терапии подростка, который устраивал поджоги, заставлял ребенка все зажигать и зажигать спички, пока тот не "насытился".

Ферстер (42) рассматривает бихейвиоральную терапию как дополнительный инструмент, но не как замену для других форм терапии.

 

Групповая терапия

Область групповой психотерапии для делинквентов стала чем-то вроде терапевтических джунглей. Существует масса клинических отчетов: существуют программы с примесью индивидуальной терапии, групповой терапии в среде и/или семейной терапии; существуют программы для госпитализированных и программы для приходящих пациентов; существует даже несколько хорошо разработанных исследований по результатам. Наиболее запутанный аспект этой невразумительной массы — отсутствие адекватного определения выборок "делинквентов", проходивших терапию.

Одно из немногих исключений из вышеупомянутой мешанины — это работы Славсона (134,135,137) который предлагает не только хорошо организованную теорию, но и блистательные описания пациентов, и тщательные описания и пояснения его терапевтических действий. Зачинатель Терапии Групп Активности, Славсон ограничил ее использование первичными поведенческими расстройствами и не применял ее к детям с "психопатическими" личностями, потому что этот метод требует значительного количества свободы и отсутствия открытого контроля. Однако в работе Исправление делинквента Славсон (134) продемонстрировал, как суть структуры терапии групп активности может поддерживаться с терапевтическим результатом. Хаотическое и бурное отыгрывание, которое возникало на начальных стадиях терапии, напоминает пациентов Эйххорн. Конечное доверие и принятие которого терапевты Славсона добились от мальчиков также напоминают принципы изложенные Эйххорном. В том что называется пара аналитической групповой психотерапией Славсон (134) описывает, как он "выворачивает наизнанку" озабоченность делинквентов внешним миром в интроспекцию, инсайт, контроль и формирование суперэго.

В серии взаимосвязанных исследований Труакс (148 - 154) сосредоточился на нескольких аспектах групповой терапии с делинквентами. Например, Труакс и др. (150 - 154) обнаружили, что терапевты с высоким уровнем эмпатии и не окрашенной властностью теплоты достигали значительных изменений в поведении и в представлении о собственном Я у девочек в спецучреждении. Контрольные групповые сессии привели к менее удачным результатам, в то время как в еще одном исследовании Труакса и др. (151) предшествующее терапии обучение и глубина самоисследования оказались несущественными. Труакс (148) также наблюдал положительные результаты в группах, которые находились в состоянии негативного переноса. Программная природа работы, вместе со встроенными способами измерения результата, представляют собой модель для будущих исследователей. Розенталь (110) и Блэк и Розенталь (21) обеспечили практические указания и техники для терапии сопротивлений делинквентов мужского и женского пола. Шульман (117,118,119) в весьма обширных статьях стремится выработать техники, подходящие для делинквентов. Рахман (100) обсуждает свои встречи с делинквентами с использованием "эго-идентичности" Эриксона в качестве лакмусовой бумажки.

Касов (69) и Адлер и др. (2) рекомендуют использование пары терапевтов для проведения терапии, в то время как Аллен вводит "молчаливого наблюдателя", что дает хорошие результаты. Гадпайль (54) отмечает последовательность сопротивлений терапии, направленную вначале на внешний мир (аллопластическую), а затем на внутренние проблемы (аутопластическую). Томас (145) направляет свои подопечных в использовании логики. Херско (58) делится своим опытом трех лет работы в специальном учреждении для девочек. Корсини (30) отважно описывает две полностью провалившиеся группы в учреждении, где modus operandi групп и учреждения оказались несовместимыми.

Франклин и Ноттэдж (48) в клиническом отчете описали проведение психоаналитической групповой терапии с несколькими нарушенными делинквентами пять раз в неделю, со значительным успехом. В ситуации учреждения Франклин (47) добился ограниченного успеха. Тейлор (144) в контролируемом исследовании в Новой Зеландии наблюдал максимальное улучшение у девочек, проходивших психоаналитическую групповую терапию в учреждении для подростков, по сравнению с группой, получавшей регулярное консультирование, и с группой, не получавшей терапии.

МакКоркл и соавторы (78) описывают групповую программу в Эссексфилдз и в Хайфилдз, в то время как Миллер (87) описывает точное повторение Хайфилдского эксперимента на юге.

Йонг (163) описывает использование и положительные стороны групповой терапии в условиях учреждения. Арнольд и Стайлс (9), сравнивая результаты обзора по исправительным учреждениям по всей стране, проведенного в 1959 и в 1966 годах, отмечает все более охотное использование групповых модальностей.