Экзогенный алкалоз компенсированный

рН 7,44	рCO2 45 мм рт. ст.
SB 30 ммоль/л	ВВ 59 ммоль/л
ВЕ +7,5 ммоль/л	–

Пациенту с СД внутривенно вводят буферный раствор, содержащий бикарбонат натрия.

Основной патогенетический фактор — избыток HCO₃^– в плазме крови.

Смешанные расстройства кислотно-основного равновесия

В клинической практике нередко наблюдаются признаки смешанных (комбинированных) форм нарушения КОС у одного и того же пациента, т.е. газовых и негазовых ацидозов или алкалозов одновременно.

Примеры смешанных расстройств КОС

· Сердечная недостаточность. У пациента может развиться смешанный ацидоз: газовый (в связи с нарушением перфузии альвеол и отеком легких) и негазовый — метаболический (в результате циркуляторной гипоксии) и выделительный почечный (обусловленный гипоперфузией почек).

· Травма головного мозга или беременность. Наблюдается смешанный алкалоз: газовый (вызванный гипервентиляцией легких) и негазовый — выделительный желудочный (вследствие повторной рвоты желудочным содержимым).

Возможны и другие сочетания расстройств, в т.ч. разнонаправленные по изменению показателей КОС. Их нередко называют комбинированными.

Примеры комбинирванных расстройств КОС

· Хронические бронхообструктивные заболевания легких. При них развивается дыхательный ацидоз, а в связи с применением глюкокортикоидов (с целью лечения заболевания легких) одновременно формируется выделительный хлоридзависимый алкалоз. Итоговое изменение рН зависит от доминирования расстройств метаболизма, функций легких и почек.

· Тяжелый хронический гастроэнтерит. Сопровождается рвотой (с потерей кислого желудочного содержимого) и развитием выделительного алкалоза, сочетающейся с поносом (с утратой щелочного кишечного сока) и развитием выделительного ацидоза. В этих и других подобных случаях необходимо частое повторное исследование всех (основных и дополнительных) показателей КОС и проведение гибкого адекватного лечения.

Принципы устранения расстройств кислотно-основного равновесия

Респираторный ацидоз

Главная цель лечения респиаторного ацидоза — уменьшение степени или ликвидация дыхательной недостаточности.

Методы ликвидации респираторного ацидоза различны при острой и хронической формах дыхательной недостаточности.

При острой дыхательной недостаточности выполняют комплекс неотложных (!) мероприятий, направленных на обеспечение оптимального объема альвеолярной вентиляции:

Ú восстанавливают проходимость дыхательных путей (извлекают инородные тела, отсасывают жидкость, слизь или рвотные массы, устраняют западение языка и т.п.);

Ú прекращают поступление в организм избытка углекислого газа (например, нормализуют газовый состав воздуха в скафандрах, летательных аппаратах, помещениях, при выполнении ИВЛ);

Ú переводят пациента на ИВЛ при отсутствии или недостаточности спонтанного дыхания (после восстановления проходимости воздухоносных путей);

Ú при вентиляции легких используют атмосферный воздух или газовые смеси, обогащенные кислородом. При этом концентрация O₂ в газовой смеси должна быть не выше того уровня, который обеспечивает оптимум рO₂ у данного пациента: гипероксигенация организма сопровождается усиленным образованием патогенных реактивных форм кислорода: ¹O^–₂, О^–₂, ^.OН, H₂O₂ и последующей активацией липопероксидных процессов. Важно также помнить о недопустимости применения при выраженной дыхательной недостаточности гипоксических газовых смесей и смесей с добавкой CO₂. Их использование потенцирует гиперкапнию и усугубляет состояние пациента.

При хронической дыхательной недостаточности проводят комплекс мероприятий, основывающихся на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип респиаторного ацидоза направлен на устранение причин ацидоза: гиповентиляции и/или гипоперфузии легких, а также сниженной диффузионной способности аэрогематического барьера. Реализуется этиотропный принцип устранения газового ацидоза с использованием ряда методов:

Ú восстановления проходимости дыхательных путей (например, с помощью бронхолитиков, отхаркивающих средств, дренажа бронхов, отсасывания мокроты) и нормализации легочной вентиляции. При декомпенсированном газовом ацидозе проводят ИВЛ. Это делают под контролем рН для предотвращения гипервентиляции и развития постгиперкапнического газового алкалоза;

Ú улучшения перфузии легких кровью (с помощью кардиотропных средств; ЛС, регулирующих сосудистый тонус и агрегатное состояние крови);

Ú регуляции активности дыхательного центра (ограничивая прием препаратов, снижающих его возбудимость, например, седативных средств или наркотических анальгетиков, и назначая стимуляторы его функции);

Ú ограничения двигательной активности пациента (с целью снижения объема альвеолярной вентиляции).

Патогенетический принцип лечения респиаторного ацидоза имеет целью устранение главного патогенного фактора респираторного ацидоза: повышенного содержания CO₂ в крови (гиперкапнии) и других биологических жидкостях организма. Этой цели достигают проведением мероприятий по устранению причины, вызывающей нарушение газообмена в легких (т.е. — этиотропной терапией) поскольку введение буферных растворов, содержащих гидрокарбонат с целью устранения хронического респираторного ацидоза неэффективно. Это объясняется тем, что экзогенный HCO₃^– быстро удаляется из организма почками, а при нарушениях их экскреторной функции (при почечной недостаточности) может развиться экзогенный алкалоз.

Симптоматическое лечение при респиаторном ацидозе имеет целью устранение неприятных и тягостных ощущений, усугубляющих состояние пациента: сильной головной боли, выраженной и длительной тахи- или брадикардии, психомоторного возбуждения, избыточной потливости и других.

Респираторный алкалоз

Цель лечения респираторного алкалоза — устранение дефицита CO₂ в организме. Терапевтические мероприятия базируются на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип терапии респираторного алкалоза осуществляется путем ликвидации причины гипервентиляции легких:

Ú неадекватной (избыточной) вентиляции легких при выполнении наркоза или в других ситуациях с применением ИВЛ (в этих случаях требуется повторное определение рН и CO₂ крови);

Ú печеночной недостаточности;

Ú интоксикации ЛС (например, салицилатами, адреномиметиками, прогестагенами);

Ú гипертиреоза;

Ú анемии;

Ú гиперпиретической лихорадки.

Ú эмболии легочных сосудов.

Ú стрессового состояния.

Ú травмы мозга и других.

Патогенетическое лечение респираторного алкалоза направлено на нормализацию содержания углекислого газа в организме. С этой целью проводят ряд мероприятий:

Ú дыхание газовыми смесями с повышенным парциальным содержанием CO₂. Для этого используют:

Ú карбоген (смесь, включающую 95% O₂ и 5% CO₂);

Ú метод «возвратного дыхания» — вдыхание воздуха, выдыхаемого пациентом в пакет. В стационарах используют специальный аппарат «возвратного дыхания», позволяющий дозировать содержание CO₂ во вдыхаемом воздухе;

Ú ИВЛ. Этот метод применяют при выраженных расстройствах метаболизма и жизнедеятельности организма, развивающихся в результате хронического газового алкалоза;

Ú коррекцию водно-электролитного обмена с помощью буферных растворов, состав которых зависит от конкретных расстройств обмена ионов и воды у данного пациента.

Симптоматический принцип терапии при респираторном алкалозе преследует цель предотвратить и/или ликвидировать симптомы, отягощающие состояние пациента. Для этого используют противосудорожные, кардиотропные, вазоактивные и другие препараты (в зависимости от симптоматики у каждого конкретного пациента).

Негазовые ацидозы

Основная цель лечения негазовых ацидозов — устранение из организма избытка кислот (H⁺) и восстановление нормального содержания HCO₃^–. Лечебные мероприятия при этом основаны также на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропное лечение негазовых ацидозов подразумевает ликвидацию болезни, патологического процесса или состояния, служащего причиной развития негазового ацидоза. Реализуют этот принцип путем проведения специализированной терапии соответствующего заболевания или состояния (например, СД, алкоголизма, шока, сердечной, печеночной, почечной недостаточности, отравлений); и парентерального введения в организм жидкостей, содержащих кислые вещества (в частности, цитратной крови).

Патогенетическое лечение негазовых ацидозов направлено на нормализацию содержания в жидких средах организма HCO₃^–. Нередко устранение причины само по себе обеспечивает такой результат. Это возможно благодаря способности нормально функционирующих почек восстановить запасы HCO₃^– в организме в течение 2–3 сут. Однако если причина ацидоза быстро не устраняется или это невозможно (например, при хронической почечной или сердечной недостаточности), то предпринимают меры по проведению длительной комплексной терапии. Она включает:

Ú восстановление гидрокарбонатного буфера путем парентеральной инфузии растворов, содержащих гидрокарбонат;

Ú коррекцию водного и электролитного обменов. Это особенно необходимо при значительной гиперкалиемии, а в некоторых случаях — при гипокальциемии, гиперхлоремии. Вводят растворы, содержащие катионы и анионы в объемах, необходимых для коррекции их сдвигов у каждого конкретного пациента;

Ú нормализацию функций почек, легких, печени, системы кровообращения, включая микроциркуляцию. Это способствует активации физиологических механизмов устранения сдвигов КОС;

Ú повышение эффективности обмена веществ в тканях. Это обеспечивает, с одной стороны, ликвидацию избытка кислых метаболитов, а с другой — нормализацию функций органов. Используют растворы, содержащие глюкозу, инсулин, витамины, белки, коферменты.

Симптоматическое лечение при негазовых ацидозах имеет целью устранить симптомы, осложняющие течение основной патологии. Лечение направлено на ликвидацию тяжелой головной боли, нарушений нервно-мышечного тонуса (например, гипорефлексии, мышечной слабости, гиподинамии), расстройств ритма сердца, функций ЖКТ, парестезий, энцефалопатии и других симптомов.

Негазовые алкалозы

Главная цель лечения негазовых алкалозов — восстановление нормального содержания буферных оснований, прежде всего гидрокарбоната.

Терапевтические мероприятия при негазовых алкалозах базируются на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип негазовых алкалозов предусматривает устранение причины, вызвавшей алкалоз: потери кислого содержимого желудка, увеличенной экскреции H⁺ почками, повышенного выведения из организма ионов Na⁺ и K⁺ с мочой при приеме диуретиков, избыточного в/в введения оснований.

Патогенетическое лечение негазовых алкалозов направлено на блокаду ключевых звеньев патогенеза негазового алкалоза. При этом необходимо учитывать, что в организме отсутствуют эффективные механизмы их предотвращения и/или устранения. В связи с этим требуется экстренное проведение комплекса лечебных воздействий:

Ú восстановление содержания кислых валентностей в организме, для чего внутривенно вводят расчетное количество раствора хлористоводородной кислоты;

Ú устранение расстройств электролитного баланса и гиповолемии. Достигают парентеральным введением растворов, содержащих необходимые ионы: натрия хлорида, калия хлорида, солей кальция. В связи с закономерно развивающейся при негазовом алкалозе гипокалиемей, пациентам назначают калийсберегающие препараты (например, спиронолактон), а также комплексные растворы, включающие хлорид калия и глюкозу, вводимые одновременно с инсулином. Это способствует транспорту K⁺ в клетки;

Ú стимуляцию выведения из организма избытка HCO₃^–. С этой целью используют ингибиторы карбоангидразы [например, ацетазоламид (диакарб^ª)], что увеличивает экскрецию гидрокарбоната почками. У пациентов с почечной недостаточностью применяют гемодиализ;

Ú ликвидацию дефицита в клетках АТФ, креатинфосфата и снижение степени нарушения их энергетического обеспечения. Этого достигают введением комплексного раствора «глюкоза+инсулин». Дополнительно используют препараты витаминов группы B, а также A, C, E, многие из которых являются коферментами реакций биологического окисления.

Симптоматическое лечение при негазовых алкалозах направлено на устранение осложнений как основного заболевания, так и самого алкалоза, а также на снятие или уменьшение выраженности симптоматики, усугубляющей состояние пациента. С этой целью:

Ú корректируют белковый обмен. Он нарушается в связи с дефицитом K⁺, выполняющего роль кофактора ферментов протеосинтеза. В наибольшей мере расстройства белкового обмена выявляются в миокарде, нервной системе, поперечно-полосатой мускулатуре (именно это обусловливает развитие сердечной недостаточности, снижение нервно-мышечной возбудимости, перистальтики кишечника, гипотонус и гиподинамию). Для устранения расстройств белкового обмена пациентам вводят (помимо растворов калия) препараты аминокислот и витаминов;

Ú применяют кардиотропные и вазоактивные ЛС, способствующие восстановлению сократительной функции сердца и тонуса сосудов. Это обеспечивает нормализацию центральной и органно-тканевой гемодинамики, а также микроциркуляции крови;

Ú устраняют расстройства функции ЖКТ (проявляющиеся замедлением его перистальтики, запорами, нарушением полостного и мембранного пищеварения). Применяют также препараты ферментов, компоненты желудочного и кишечного сока, холиномиметики.

Глава 15

· Типовые расстройства обмена витаминов

В 1880 г. российский врач Н.И. Лунин доказал, что в пищевых продуктах содержатся вещества, которые не являются белками, жирами, углеводами или минеральными солями, но жизненно необходимы для нормального развития и жизнедеятельности организма.

В 1895 г. профессор В.В. Пашутин выяснил, что широко распространенная в то время цинга развивается вследствие недостатка в пище фактора, образуемого растениями, но не синтезирующегося в организме человека.

В 1911 г. польский ученый К. Функ выделил в кристаллическом виде первый витамин — тиамин (витамин B₁). Термин «витамин» также предложил Функ в связи с наличием у тиамина аминогруппы. Хотя в дальнейшем выяснилось, что многие витамины не содержат аминогруппы и даже атома азота, сам термин сохранился.

Витамины:

низкомолекулярные БАВ,

являющиеся, как правило, коферментами или их компонентами,

необходимые для оптимального обмена веществ и жизнедеятельности организма.

Витамины не являются пластическим материалом и не служат источником энергии.

Виды витаминов

Витамины, витамеры и их функции приведены в таблице 15-1. В настоящее время насчитывают 13 групп, или семейств витаминов. Почти каждое семейство состоит из нескольких витаминов, которые предложено называть витамерами.

Ы Верстка Таблицу 14‑1 расположить на одной странице

Ы Верстка К Таблице 14‑1 имеется примечание, НЕ ОТРЫВАТЬ от таблицы

Таблица 15-1. Классификация витаминов

Витамин	Витамер	Функции
Витамин A	Ретинол*, ретиналь**, ретиноевая кислота	Регуляция остроты зрения (синтез зрительных пигментов сетчатки глаза), дифференцировки клеток
Витамин D	Холекальциферол (D3), эргокальциферол (D2)	Контроль гомеостаза кальция и метаболизма кости
Витамин E	a-Токоферол, g-токоферол	Обеспечение антиоксидантного потенциала тканей и жидкостей организма (мембранные антиоксиданты)
Витамин K	Филлохиноны (K1), менахиноны (K2), менадион (K3)	Регулируют свертываемость крови и метаболизм кальция
Витамин C	Аскорбиновая кислота, дегидроаскорбиновая кислота	Участвует в гидроксилировании тропоколлагена, метаболизме лекарственных средств и стероидов
Витамин B1	Тиамин	Кофермент энзимов декарбоксилирования 2-кетокислот и переноса кетогрупп
Витамин B2	Рибофлавин	Кофермент энзимов восстановления жирных кислот и цикла Кребса
Ниацин	Никотиновая кислота, никотинамид	Кофермент дегидрогеназ
Витамин B6	Пиридоксол, пиридоксаль, пиридоксамин	Кофермент энзимов обмена аминокислот
Фолиевая кислота	Фолиевая кислота, фолацины***	Кофермент энзимов метаболизма карбоновых групп
Биотин	Биотин	Кофермент энзимов карбоксилирования
Пантотеновая кислота	Пантотеновая кислота	Кофермент энзимов метаболизма жирных кислот
Витамин B12	Кобаламин	Кофермент энзимов метаболизма пропионата, аминокислот, карбоновых групп

Ы верстка! подтабличное примечание. Ы

^* — провитамин: a-каротен; ^** — провитамин: криптоксантин; ^*** — полиглутамилфолацины.

Источники витаминов

В отличие от других БАВ, синтез которых происходит в организме, большинство витаминов поступает в организм с пищей, причем в крайне незначительных количествах в сравнении с основными питательными веществами. Из всех известных витаминов, по-видимому, только биотин и витамин K способны синтезироваться в организме человека в достаточном количестве и практически полностью покрывать потребность в них.

Некоторые водорастворимые витамины синтезируются микроорганизмами в кишечнике, но в количествах, недостаточных для восполнения потребностей.

Свойства витаминов

Химическая природа витаминов различна. Например, витамины A и D — циклические одноатомные спирты, витамин К — производное нафтохинона, витамин PP — никотиновой кислоты и т.д.

По свойству растворимости (рис. 15-1) витамины выделяют жирорастворимые (витамины A, D, E и K) и водорастворимые (все остальные) витамины. В последние годы удалось получить водорастворимые формы некоторых жирорастворимых витаминов.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-15-1» Ы

Рис. 15-1. Виды витаминов в зависимости от их жиро- или водорастворимости.

Содержание витаминов в крови взрослого здорового человека приведено в таблице 15-2.

Таблица 15-2. Содержание витаминов в крови

Витамин	Значения в системе измерений	Значения в обычно используемых единицах
A	1,05–2,27 мкмоль/л	30–80 мг%
B1	41,5–180,9 нмоль/л	–
B2	33 нмоль/л	–
B6	14,6–72,8 нмоль/л	–
B12	74–516 пмоль/л	100–700 пг/мл
C	23–85 мкмоль/л	0,4–1,5 мг%
D	5,0–11,4 нмоль/л	–
D2	1,9–16,9 нмоль/л	–
D3	0,060–0,108 нмоль/л	–
E	11,6–46,4 мкмоль/л	5–18 мг/мл
Биотин	36,8–65,5 нмоль/л	–
Пантотеновая кислота	4,70–8,34 мкмоль/л	–
Фолиевая кислота	3,9–28,6 нмоль/л	1,7–12,6 нг/мл

Антивитамины

Под антивитаминами понимают химические вещества, противодействующие биологическим эффектам витаминов. Большинство антивитаминов имеют химическую структуру, сходную с таковой у витаминов (например, пиридоксин и его конкурентный антагонист — дезоксипиридоксин). К антивитаминам относят также некоторые соединения (например, ферменты, разрушающие витамины), не являющиеся структурными антагонистами витаминов.

Антивитамины:

вещества, частично или полностью устраняющие эффекты витаминов путем блокады их взаимодействия с рецепторами, активными центрами ферментов, их разрушения или модификации структуры.

Некоторые антагонисты витаминов применяют при лечении ряда инфекционных заболеваний. Так, структурный антагонист витамина B₆ — изониазид известен как антимикобактериальное ЛС, применяемое при лечении туберкулеза.

Изониазид структурно близок пиридоксину. Механизм его антибактериального эффекта связан со способностью изониазида ингибировать активность ферментов, участвующих в синтезе миколевых кислот, являющихся основными структурными компонентами клеточной стенки микобактерий. Препарат действует и на внутриклеточно расположенные бактерии. Важно, что при монотерапии к изониазиду быстро развивается резистентность.

Существенно, что антивитамины могут привести к типовым формам нарушения обмена витаминов — авитаминозам и гиповитаминозам. Механизмы действия антивитаминов приведены на рисунке 15-2.

Ы верстка! вставить рисунок «рис-15-2» Ы

Рис. 15-2. Основные механизмы действия антивитаминов.

Типовые формы нарушения обмена витаминов

Основными формами нарушения обмена витаминов — это авитаминозы, гиповитаминозы, гипервитаминозы и дисвитаминозы (рис. 15-3); см. также статьи «Болезни витаминной недостаточности», «Гиповитаминоз» и «Гипервитаминоз».

Ы верстка! вставить рисунок «рис-15-3» Ы

Рис. 15-3. Типовые формы нарушения обмена витаминов.

Авитаминозы

Авитаминозы — патологические состояния, развивающиеся вследствие отсутствия в организме витамина и/или невозможности реализации его эффектов.

Наиболее частые причины авитаминозов:

Ú отсутствие витамина в пище;

Ú нарушение всасывания витаминов в кишечнике;

Ú нарушение транспорта витаминов в ткани и органы;

Ú расстройства механизмов реализации эффектов витаминов (отсутствие и/или снижение чувствительности рецепторов к ним, дефицит субстратов, ферментов и других компонентов их эффекторного механизма).

Гиповитаминозы

Гиповитаминозы — наиболее частая и повсеместно встречающаяся форма нарушения витаминного обмена.

Гиповитаминоз:

патологическое состояние,

возникающее в результате снижения содержания и/или

недостаточности эффектов витамина в организме.

По происхождению выделяют экзогенные (первичные) и эндогенные (вторичные) гиповитаминозы (рис. 15-4).

Ы верстка! вставить рисунок «рис-15-4» Ы

Рис. 15-4. Причины гиповитаминозов.

Экзогенные гиповитаминозы

Развитие гиповитаминозов вызывается, в основном, экзогенными факторами. Непосредственная причина экзогенных (первичных) гиповитаминозов — недостаточное поступление в организм одного или чаще нескольких витаминов с пищей.

Для экзогенных гиповитаминозов характерны сезонный характер и латентное течение. Последнее весьма затрудняет диагностику гиповитаминозов, делая ее возможной на основании клинических признаков лишь в небольшом числе случаев. Именно поэтому заключение о наличии гиповитаминоза может быть сделано лишь на основании данных биохимических исследований в сопоставлении с особенностями питания, состояния здоровья, характера проводимого лечения. Это важно потому, что гиповитаминозы наблюдаются, например, при длительном лечении антибиотиками или цитостатиками.

Происходящие в последние десятилетия в целом благоприятные изменения в рационе питания человека дали неожиданный побочный эффект: все более широкое распространение среди населения различных гиповитаминозов. Это обстоятельство объясняется тем, что пищевые продукты подвергаются все более глубокой переработке и очистке. А это приводит к уменьшению содержания витаминов в такой пище. Примером может служить замещение сортов хлеба грубого помола сортами тонкого помола, которые содержат значительно меньше витаминов.

Для коррекции нарушений витаминного обмена в подобных ситуациях предложено 2 способа: регулярный прием поливитаминных препаратов и обогащение витаминами пищевых продуктов. Так, в странах, где широко распространено употребление различных «очищенных» соков и продуктов питания, последние обогащаются витаминами. Этот путь насыщения организма витаминами более физиологичен, чем прием поливитаминных препаратов.

Эндогенные гиповитаминозы

Эндогенные гиповитаминозы делят на приобретенные, наследуемые и врожденные.