В динамике развития острого панкреатита отек приводит к увеличению размеров железы, при этом она может становиться гипоэхогенной или неоднородной. У 67 % пациентов эхогенность ткани поджелудочной железы может быть настолько сниженной, что ее невозможно отличить от прилежащих селезеночной и воротной вен. Однако у пациентов с выраженным воспалительным процессом может наблюдаться усиленное отражение эхосигнала при кровотечении или панкреонекрозе. Последний связан с ферментативным расщеплением крови, тканевого детрита и омылением жира в ложе поджелудочной железы.
При геморрагическом панкреатите обычно отмечается значительное увеличение поджелудочной железы, эхоструктура ее становится неоднородной. Прилежащие мягкие ткани могут быть отечными, пониженной эхогенности. Контуры поджелудочной железы могут быть нечеткими.
Зоны некротического расплавления поджелудочной железы при ультрасонографии визуализируются как участки минимальной эхоплотности с неровными контурами различной степени четкости.
Поджелудочная железа имеет лишь тонкую фиброзную оболочку без истинной капсулы. Жидкость из воспаленной железы легко проникает через покрывающую ее оболочку и распространяется на прилежащие ткани, особенно в малый сальник и забрюшинное пространство. Жидкость, особенно в малом сальнике, может быть локализована при блокаде винслова отверстия. Ультрасонографические проявления острого перипанкреатита заключаются в исчезновении контуров поджелудочной железы и/или появлении эхонегативной жидкости в полости малого сальника. Во многих случаях образовавшийся перипанкреатический инфильтрат может быть отчетливо визуализирован при ультрасонографии.
Поджелудочная железа располагается в переднем забрюшинном пространстве вместе с двенадцатиперстной кишкой, а также с восходящей и нисходящей ободочной кишкой. Вследствие экссудации и некроза тканей может происходить накопление жидкости и распостранение воспалительного экссудата по брюшине, что приводит к развитию панкреатогенного перитонита с наличием асцита. Жидкость может распространяться в брыжейку поперечной ободочной кишки, что увеличивает риск тромбоза, ишемия брыжейки и перфорации. Сужение просвета ободочной кишки в результате воспалительного процесса может имитировать клиническую картину рака. Через пищеводное отверстие диафрагмы и ее ножки воспалительный выпот может распространиться в средостение.
Вторичная инфекция воспаленной железы или скопления жидкости могут дать начало образованию абсцесса.
Возможны сосудистые осложнения в виде тромбоза селезеночной или воротной вен, ложной аневризмы селезеночной артерии и инфаркта селезенки.
В 20 % случаев в результате некроза тканей и осмотического всасывания жидкости образуются псевдокисты. Самыми частыми локализациями их являются поджелудочная железа, малый сальник и переднее околопочечное пространство. Они могут образовываться и в селезенке, стенке желудка, печени и даже в грудной клетке.
2. Псевдокисты поджелудочной железы.
Ложная киста — скопление жидкости с неэпителизированными стенками, содержащее панкреатические ферменты. Они возникают в 10—20% случаев панкреатита, могут разрешаться спонтанно, при инфицировании требуют дренирования. Стенка такой кисты с течением времени подвергается фиброзу и в дальнейшем можетобызвествляться.
Псевдокисты обычно выглядят как анэхогенные пространства, заполненные жидкостью. Псевдокисты могут содержать внутренние эхосигналы, если содержат некротизированные ткани или сгустки. Небольшие скопления жидкости часто рассасываются и, если они менее 5 см в диаметре, могут быть излечены консервативно. Жидкость может пропотевать через ткань и поэтому псевдокисты могут также обнаруживаться на некотором расстоянии от поджелудочной железы. По данным литературы, они могут располагаться даже в средостении и в мошонке. Без лечения некоторые скопления жидкости могут увеличиваться, вызывая растяжение малого сальника или заполнение всей брюшной полости.
Псевдокисты могут осложняться кровотечением или разрывом в прилежащие структуры, например, в кишку или кровеносные сосуды. Кровотечение может давать феномен «расслоения» жидкости. Большинство псевдокист (80 %) разрешаются самопроизвольно. Лечить псевдокисты необходимо, если они быстро увеличиваются в размерах или инфицируются. Жидкость можно дренировать в желудок оперативным путем или введением дренажа под рентгенологическим контролем. В псевдокисте, а также в другом скоплении жидкости или в зоне некроза может развиться абсцесс. В таком случае жидкость может быть повышенной эхогенности и с наличием уровня. Чаще всего причиной инфицирования является Escherichia coli. В воспаленной поджелудочной железе может развиться кровотечение, при этом ее эхогенность повышается.
Причины ложноположительного диагноза псевдокист поджелудочной железы.
● Растянутый желчный пузырь.
● Петли кишечника, растянутые жидкостью.
● Холедохеальная киста.
● Киста опухоли поджелудочной железы.
Аспирация псевдокисты повышает риск инфицирования и должна выполняться только по строгим показаниям. Чрескожное дренирование может быть выполнено под контролем ультразвукового исследования. Дренаж может быть также введен через желудок, подобно марсупиализации, выполняемой в хирургии.
