Тема 8: Сифилитические заболевания центральной нервной системы. Психическая экспертиза кратковременных расстройств психической деятельности.

Психические расстройства в результате сифилитического поражения головного мозга проявляются в различных стадиях заболевания и имеют тенденцию к прогрессирующему течению.

При сифилитическом поражении головного мозга выделяют, исходя из локализации и периода, прошедшего после начала заболевания сифилисом, отдельные самостоятельные клинические формы сифилиса мозга (при первичном поражении оболочек и сосудов мозга) и прогрессивный паралич (при первичном поражении вещества головного мозга – его паренхимы). И сифилис мозга, и прогрессивный паралич возникают в результате заражения бледной спирохетой, однако он резко отличаются по времени начала заболевания, по характеру и локализации патологического процесса, а также по клинической картине.

Прогрессивный паралич в последнее время встречается крайне редко, хотя в соответствии с ростом заболеваемости сифилисом в настоящее время можно предположить увеличение количества больных с прогрессивным параличом через несколько лет.

Психопатологические проявления сифилиса мозга весьма разнообразны и обусловлены главным образом стадией болезни, локализацией и распространенностью патологического процесса.

Психические расстройства при сифилисе мозга сходы с психопатологическими симптомами при других органических заболеваниях головного мозга: энцефалитах, менингитах, опухолях, сосудистых заболеваниях. С учетом этого в их диагностике и дифференцировании от других заболеваний большое значение имеют характерные неврологические симптомы, а также результаты лабораторного исследования.

Наиболее распространенным психопатологическим синдромом 1—2 стадии сифилиса мозга является неврозоподобный (сифилитическая неврастения), при котором наблюдаются невротические, ипохондрические и депрессивные расстройства. Преобладают такие симптомы, как выраженная раздражительность, эмоциональная лабильность, жалобы на головные боли, ухудшение памяти, падении работоспособности. Постепенно формируется лакунарное (частичное) слабоумие. Наблюдаются характерные зрачковые расстройства (вялость реакции на свет), отмечаются патология черепно-мозговых нервов, менингеальные симптомы, эпилептиформные припадки.

Для 2-3 стадий сифилиса характерны психозы, которые классифицируют по ведущему синдрому. Выделяют сифилитические психозы с галлюцинаторно-бредовым, псевдопаралитическим синдромами и расстройствами сознания по делириозному и сумеречному типам.

Галлюцинаторно-бредовой синдром при сифилисе мозге начинается нередко с появления слуховых галлюцинации: больной слышит оскорбления, брань в свой адрес, нервно-сценичные сексуальные упреки, вскоре больной становится с этим расстройством полностью некритичен, считает, что (Н преследуют убийцы, воры и т. д.

На фоне галлюцинаторно-бредовых расстройств мозга наблюдаются эпизоды нарушенного сознания с речевым и двигательным возбуждением.

Галлюцинаторно-бредовый синдром при сифилисе мозга необходимо дифференцировать от соответствующих синдромов шизофрении и алкогольного психоза.

При сифилисе мозга бред и галлюцинации имеют обыденное содержание, связаны с эмоциональным компонентом, развиваются на фоне органического изменения личности, типичными расстройствами памяти, мышления, тогда как при шизофрении они абстрактны, обнаруживаются признаки эмоционального оскудения личности, нарушения мышления. При алкогольном психозе имеют место алкогольные изменения личности.

При сифилитическом процессе всегда имеются характерные неврологические и соматические признаки этого заболевания, а также соответствующие данные лабораторных исследований.

При псевдопаралитическом синдроме на фоне слабоумия по органическому типу (частичному, лакунарному), которое при развитии все больше приобретает картину глобального (полное, с расстройством всех, в том числе и критики, проявлений интеллекта), преобладает благодушный фон настроения, больные эйфоричны, могут высказывать бредовые идеи наличия фантастического содержания. Иногда возникают эпилептиформные припадки, инсульты. Кроме этих важных психотических синдромов могут наблюдаться делириозные и сумеречные расстройства сознания. Разнообразие клинических проявлений, как уже указывалось, зависит от особенностей патологического процесса, Го локализации и распространенности, длительности с момента заражения, от выраженности сифилитической инфекции, от преморбидных особенностей организма. При патологическом (микроскопическом) исследовании выявляется преобладание поражения сосудов, преимущественного любого калибра головного мозга.

В сосудах и оболочках мозга на фоне хронических патологических изменений наблюдаются признаки воспалительного процесса. Патохимическими методами выявляется нарушения углеводного (мукополисахариды) обмена в мозге. Психические расстройства выражены чаще при тех формах сифилиса мозга, при которых отсутствовали грубые очаговые расстройства.

Все разнообразие патоморфологических (при микроскопическом исследовании) изменений головного мозга можно вести к сифилитическим гуммам, которые могут быть множественными и разных размеров, диффузному воспалительному процессу — менингиту и поражению сосудов с картиной облитерирующего эндартериита.

При сифилисе мозга проводится специфическая терапия. Все больные, у которых выявляется сифилис головного мозга, направляются на лечение в психиатрическую больницу. Основным и наиболее распространенным методом лечения сифилиса мозга считается пенициллинотерапия. Проводят несколько курсов. При повторных курсах целесообразно назначать пролонгированные формы пенициллина — экмонвоциллин по 300 000 ед внутримышечно 2 раза в сутки.

Лечение антибиотиками комбинируют с препаратами йода и г.исмута. На курс до 40 г бийохинола. Эти препараты применяют в сочетании с витаминами, особенно группы В1(проводят также общеукрепляющее лечение.

Для лечения больных с психическими расстройствами Используют психотропные средства в зависимости от ведущего синдрома.

СПЭ исключительных состояний. Исключительные состояния - нозологически и симптоматически сборная группа временных расстройств психической деятельности. Они объединяются такими общими клиническими признаками, как внезапное начало, непродолжительность (минуты, редко часы), наличие расстроенного, преимущественно сумеречного помрачнения сознания с полным или частичным запамятованием происходивших в этот период событий. Исключительные состояния возникают у лиц, не страдающих психическим заболеванием, и, как правило, представляют единственный эпизод в течение всей жизни индивидуума. К исключительным состояниям относятся следующие болезненные формы: 1. патологическое опьянение; 2. сумеречное состояние сознания, не являющиеся симптомом какого-либо хронического заболевания. 3. патологические просоночные состояния. 4. патологический аффект. 5. реакция "короткого замыкания".

Исключительные состояния могут возникать у практически здоровых людей. Однако чаще всего они наблюдаются у лиц с той или иной степенью психических отклонений. Последние могут быть обусловлены наличием остаточных явлений после перенесенных в прошлом органических заболеваний центральной нервной системы (черепно-мозговые травмы, инфекции и интоксикации), алкоголизма, психопатического склада характера, неротических расстройств. В настоящее время значительно большее, даже ведущее значение в возникновении исключительных состояний придается разнообразным внешним, временно действующим истощающим моментам. К ним относят психотическое и физическое перенапряжение и переутомление, недосыпание, работу, связанную с переохлаждением или перегреванием организма и т.п. Сочетание этого временно приобретенного предрасположения с имеющейся легко психической неполноценностью и создает предпосылки для возникновения исключительных состояний. Вместе с тем значение существующего легкого патологического фона не следует и недооценивать. В пользу такого утверждения говорит факт известного соответствия между формой исключительного состояния и особенностями изначального патологического фона. Так, сумеречное помрачнение сознания и патологические просоночные состояния, напоминающие таковые при эпилепсии, а также патологическое опьянение чаще возникают у лиц с остаточными органическими заболеваниями центральной нервной системы при воздействии таких временных дополнительных внешних факторов, как интеркуррентные соматические или инфекционные заболевания, алкогольное опьянение, вынужденная бессонница или недосыпание. Патологический аффект и реакция короткого замыкания чаще возникают у психопатических личностей или у лиц с невротическими расстройствами под влиянием психической травмы. При этом для патологического аффекта помимо тяжести и внезапности психической травмы имеют большое значение временно ослабляющие факторы, в то время как для реакции короткого замыкания эта привходящая астенизация не является обязательной. Среди исключительных состояний чаще всего встречается патологическое опьянение. За ним следует сумеречное помрачнение сознание и патологические просоночные состояния; реже встречается патологический аффект и еще реже реакция "короткого замыкания". Патологическое опьянение рассматривается как сумеречное помрачнение сознания, продолжающееся от нескольких минут до нескольких часов. Оно возникает на фоне алкогольной интоксикации, качественно не имеющей ничего общего с клиническими проявлениями простого алкогольного опьянения. Патологическое опьянение возникает обычно в результате приема алкоголя и одновременного воздействия временно ослабляющих организм вредных факторов. К ним прежде всего относятся переутомление, перегревание, астеническое состояние после перенесенных заболеваний и т.п. К причинам, способным в некоторых случаях вызвать патологическое опьянение, на которые мало обращается внимание, могут быть отнесены следующие: беспокойство, неуверенность, выжидательная неосторожность, боязливость субъекта.

Патологическое опьянение возникает, например, у лиц, находящихся в непривычной для них обстановке, среди незнакомых людей. Патологическое опьянение обычно развивается спустя некоторое время после приема алкоголя и независимо от его количества протекает довольно короткое время. В силу своей скоротечности оно почти никогда не бывает предметом врачебного наблюдения. Клинические проявления патологического опьянения психиатрам, как правило приходится восстанавливать ретроспективно на основании свидетельских показаний, содержащихся в материалах уголовных дел. Свидетели обычно показывают, что опьяневший вдруг неожиданно стал тревожным, растерянным, отрешенным от реального мира, движения его стали четкими, быстрыми, высказывания приняли угрожающий характер. Возникшие болезненные переживания обычно обнаруживаются в скудных репликах, в своеобразной напряженной манере себя держать, нередко и в самых совершенных действиях, носящих защитный характер. Находящееся в патологическом опьянении лицо болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя обстановка приобретает для него угрожающий характер. Все это сопровождается растерянностью, тревогой, страхом, иногда достигающим степени безотчетного ужаса. Обычно у лица сохраняется способность осуществлять довольно сложные целенаправленные действия, пользоваться различными предметами, транспортом и т.п. Вместе с тем субъект, находящийся в состоянии измененного сознания, патологически дезориентирован, не способен к речевому общению с окружающими его лицами. Он всегда действует один. Никакие совместные действия в таких состояниях невозможны. Речевая продукция при патологическом опьянении чрезвычайно скудна, а если она есть, то всегда отражает тематику болезненных переживаний. Лица в этом состоянии не реагируют ни на какие внешние реальные раздражители, не отвечают на задаваемые вопросы, их внимание ничем привлечь не удается. Чаще всего болезненные переживания отрывочны, неясны, нестойки, но они всегда имеются, судя по поведению субъектов в этом состоянии. Особенности внешности, необычная, странная манера себя держать в этом состоянии могут свидетельствовать в первую очередь о наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний. Это особенно наглядно бывает для свидетелей, видевших субъекта до развития патологического опьянения. Совершаемые в патологическом опьянении поступки не являются реакцией на какие-то реальные мотивы и действительные обстоятельства и вместе с тем редко представляют собой хаотические, беспорядочные действия. В основе поступков всегда лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. Насильственные действия имеют для субъекта особый, защитный характер, они обычно направлены на устранение переживаемой мнимой опасности. При патологическом опьянении, как правило, мало затрагиваются нервно-психические механизмы, регулирующие автоматизированные навыки, равновесие и действия с моторными процессами. Все это способствует совершению необычайно ловких, сложных и быстрых движений, направленных на реализацию болезненных мотивов. Свидетелей обычно в таких случаях поражает та стремительность и ловкость, с которыми субъект, находящийся в патологическом опьянении, совершает нападение или спасается от мнимых преследователей бегством. Заканчивается чаще всего патологическое опьянение внезапно, как и начинается, иногда оно переходит в сон, после которого отмечается полная амнезия или смутное воспоминание о пережитом. В диагностике патологического опьянения более ценным является не установление факта запамятования событий, а выяснение, что сохранилось в памяти субъекта, какие болезненные переживания он помнит. Существенное значение для диагностики патологического опьянения имеет характер поведения субъекта после совершения правонарушения. Лица, находящиеся в простом алкогольном опьянении, при задержании обычно оказывают сопротивление, нередко вступают в конфликт с работниками милиции, продолжают дебоширить и т.д. Подобного никогда не бывает с субъектом, перенесшим патологическое опьянение. Так, из перенесших патологическое опьянение одни лица при задержании проявляют равнодушие к случившемуся, у них отмечается какое-то не соответствующее обстановке спокойствие, другие напряженно, испуганно озираются по сторонам, стараются вспомнить что-то, вздрагивают при обращении к ним. Всегда отмечается общая физическая слабость, резкая утомляемость. В судебно-психиатрическом отношении клинически наиболее оправдано выделение двух клинических форм патологического опьянения: параноидный, или галлюцинаторно-параноидной, и эпилептоидной. Типичная картина параноидной, или галлюцинаторно-параноидной, формы патологического опьянения сводится к сумеречному расстройству сознания, выявляющемуся во внезапном, без предвестников, возникновении бредовых переживаний, утрате контакта с реальной действительностью, психомотороном возбуждении, аффектах страха, гнева, бессмысленных стереотипных и импульсных двигательных разрядах. Возникшие галлюцинаторно-бредовые переживания, как правило, носят для субъекта устрашающий, опасный для его жизни характер. Агрессивные действия отличаются большой разрушительной силой, внезапностью, жестокостью. Находясь во власти устрашающих болезненных переживаний, субъект может совершать ряд сложных и упорядоченных действий. Действуя в соответствии с переживаемым аффектом и болезненными представлениями, он в ряде случаев вступает в контакт с окружающими, задает вопросы, предупреждает об опасности, внешне производит впечатление правильно ориентирующегося в окружающей действительности человека. Однако характер задаваемых вопросов, само поведение и действия лица отражают искаженно воспринимаемую им окружающую обстановку. Обычно его речь бывает отрывочной, в виде отдельных слов, фраз всегда четких, лаконичных, она носит характер приказаний, угроз и всем своим содержанием отражает болезненно искаженное восприятие окружающей действительности. Нередко в состоянии простого опьянения субъекты в момент агрессии, нападений выкрикивают отдельные слова, такие, как "шпион", "фашист", "война" и т.п., и отрывочные фразы ("вы окружены", "сегодня опасно" и т.п.). Оцениваемые изолированно, оторвано от всей клинической картины простого опьянения, перечисленные высказывания могут вызвать предположение о наличии бредовых переживаний или обманов восприятий. Отличием этих высказываний от речевой продукции при патологическом опьянении является тесная связь их возникновения с присоединившимися к опьянению реальными психотрамирующими переживаниями, сочетание с обычным пьяным возбуждением, употреблением опьяневшими оскорбительных, бранных слов, угроз. Лица в состоянии простого алкогольного опьянения доступны внешнему воздействию. У них наблюдаются и другие физические и психические признаки, характерные для простого алкогольного опьянения. Клиническая картина патологического опьянения эпилептоидной формы сводится к сумеречному расстройству сознания, которое обнаруживается во внезапном возникновении явлений резкого двигательного возбуждения, нарушении ориентировки, контакта с реальной действительностью, появление подозрительности, злобности, настороженности, аффектов страха, гнева и т.п. Двигательное возбуждение в таких состояниях обычно проявляется в чрезвычайно интенсивных, бессмысленных, хаотических агрессивных разрядах, которые совершаются с невероятной жестокостью, злобностью, нередко достигают характера автоматизмов и стереотипных действий. Двигательное возбуждение, агрессивные действия определяются аффектами страха, гнева; они оторваны от действительности, интенсивность их проявлений не зависит от каких-либо моментов реальной обстановки. Находящийся в сумеречном состоянии сознания обычно не убегает, а со злобой и яростью нападает на мнимых "врагов". При совершении агрессивных действий, как правило, отсутствует речевая продукция, нередко отмечается невнятное бормотание, иногда - крик. Двигательное возбуждение, агрессивные действия при этой форме патологического опьянения чаще всего внезапно заканчиваются с переходом в состояние физической расслабленности, малоподвижности, с последующим сном и полной амнезией всего содеянного. К лицам, совершившим правонарушение в состоянии кратковременного расстройства психической деятельности и признанным невменяемыми, необходимо применять меры медицинского характера только тогда, когда для этого имеются соответствующие показания (например, если у лица обнаруживается временное заострение постоянно присущих ему невропсихических аномалий и д.). В ряде случаев такие лица могут быть направлены к районному психиатру по месту жительства для динамического наблюдения. При обнаружении у перенесшего патологическое опьянение или другое кратковременное расстройство психической деятельности органических изменений центральной нервной системы, хронического алкоголизма целесообразно проведение специального лечения в условиях психиатрической больницы.

Патологический аффект. Эта форма исключительных состояний возникает в связи с внезапной и интенсивной психической травмой. Несмотря на кратковременность, в развитии патологического аффекта можно с определенной долей условности выделит три фазы - подготовительную, взрыва и заключительную. В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (тяжелая обида, неожиданное оскорбление, глубоко потрясающее известие и т.д.) происходит резкое нарастание аффективного напряжения с концентрацией всех представлений только на травмирующем моменте. Способность наблюдать и оценивать происходящее, осознавать и оценивать свое собственное состояние глубоко нарушается или просто невозможна. В фазе взрыва возникший напряженный аффект негодования, гнева или исступления сочетается с глубоким помрачнением сознания и неистовым двигательным возбуждением, которое носит автоматический и бесцельный или агрессивный характер. В последнем случае действия носят "характер сложных произвольных актов, совершаемых с жестокостью автомата или машины". Фаза взрыва сопровождается характерным внешним обликом - искажением черт побледневшего или покрасневшего лица, наличием чрезмерно выразительных движений, изменением ритма дыхания. Заключительная фаза проявляется резким истощением психических и физических сил, что влечет за собой либо сон, либо состояние, близкое к прострации, с безучастностью и безразличием к окружающему и содеянному. Воспоминания о происшедшем носят отрывочный характер, но чаще не сохраняются. В судебно-психиатрической практике постоянно возникает необходимость дифференцировать патологический аффект от физиологического. Для последнего не характерно развитие с последовательной сменой фаз; эпизод не завершается сном или резким психофизическим истощением. Однако кардинальным различием этих двух состояний является отсутствие при физиологическом аффекте состояния помрачнения сознания, которое определяет границу между физиологическим и патологическим аффектом.

Реакция «короткого замыкания». Она возникает в результате длительно существующего, интенсивного, молча переносимого аффективного напряжения в форме тоски или отчаяния, нередко сочетающегося с тревожным ожиданием. В сознании доминируют представления, связанные с господствующим аффектом. Совершение противоправного деяния, которое до этого не предполагалось, определяется мгновенно сложившейся, зачастую совершенно случайной ситуацией. Клиническая картина этого крайне редкого расстройства определяется или нарушенным сознанием с автоматическими действиями, или выраженными, не соответствующими поводу, аффективными нарушениями с импульсивными поступками, приводящими к совершению опасных действий, направленных против себя или окружающих. Оканчивается реакция короткого замыкания либо сном, либо резким психофизическим истощением. Воспоминания об эпизоде фрагментированы. Сумеречное помрачнение сознания. Развивается внезапно, обычно непродолжительно (минуты, часы, иногда дни), столь же внезапно исчезает, сменяясь чаще всего глубоким сном. Иногда отмечается только глубокая дезориентировка всех видов (в месте, времени, собственной личности) с сохранностью привычных автоматизированных движений, в связи с чем больные могут даже не привлечь к себе внимания окружающих. Это простая форма сумеречного помрачнения сознания. Если при этом больные непроизвольно блуждают, то говорят об амбулаторном автоматизме. В других случаях отмечается речедвигательное возбуждение, страх, злоба, устрашающего содержания зрительные галлюцинации, бредовые высказывания. Находящийся в таком состоянии больной может совершить необычно жестокие акты агрессии. Позже следует либо полная амнезия психотического эпизода, либо сохраняется смутное воспоминание отдельных бывших расстройств, которые затем забываются (ретардированная амнезия). Встречаются сумеречные состояния сознания, при которых сохраняется элементарная ориентировка в месте, окружающих людях. С такими больными можно вступить в разговор, получить некоторые ответы. Это ориентированные сумеречные состояния сознания. После их исчезновения может наблюдаться полная амнезия.

Патологические просоночные состояния (опьянение сном) - разновидность сумеречного помрачнения сознания. Они имеют важное судебно-психиатрическое значение. Возникают при замедленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе и кошмарными, сновидениями. В этих случаях прежде всего от сонного торможения освобождаются функции, имеющие отношение к движениям, в то время как высшие психические функции, составляющие сознание, еще находятся в той или иной степени торможения. У полупробудившегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего. Возникает страх - и совершаются соответствующие патологическим переживаниям опасные для окружающих поступки. Патологические просоночные состояния заканчиваются сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений. Нередко вместо понятия «состояние помрачения (изменения) сознания» психиатры используют в качестве его синонима понятие «спутанность сознания». Употребление последнего наиболее правильно в тех случаях, когда возникают интенсивно выраженные психические расстройства, которые как бы заполняют сознание больного и нарушают тем самым его правильную ориентировку в месте, времени, окружающем. Чаще всего о спутанном сознании говорят при наличии интенсивного слухового галлюциноза, маниакального и выраженного кататонического возбуждения. Здесь правомерно употреблять такие выражения как «галлюцинаторная спутанность», «маниакальная спутанность», «кататоническая спутанность». Состояние помрачнения сознания и состояния спутанности определяются одновременным нарушением рационального познания (утратой способности отражения внутренних связей, явлений действительности) и нарушением чувственного познания. Происходит полное нарушение познавательного процесса, отсутствующее при других психопатологических расстройствах, когда обычно нарушается в той или иной мере только одна из сторон познания.