Ботулотоксин оказывает повреждающее действие на различные структурно-анатомические образования периферической нервной системы: нервно-мышечный синапс, нервные окончания преганглионарных нейронов и парасимпатических постганглионарных нейронов. Токсины избирательно блокируют высвобождение ацетилхолина в этих структурах. Наиболее уязвимыми являются нервно-мышечные синапсы.
Вещество проникает в организм через желудочно-кишечный тракт с заражённой водой и пищей, а при применении его в виде аэрозоля – через органы дыхания и раневые поверхности. Смертельная доза токсина для человека при алиментарном способе воздействия составляет 50 нг/кг массы тела. Наибольшей токсичностью ботулотоксин обладает при попадании в организм через раневые поверхности (LD50 менее 1нг/кг)
В пищеварительном тракте ботулотоксин не разрушается и всасывается через слизистые оболочки желудка и кишечника. При ингаляции аэрозоля вещество проникает в дыхательные пути и адсорбируется на поверхности слизистой оболочки бронхов, бронхиол и альвеолоцитов, где также происходит его всасывание. Циркулирующий в крови токсин постепенно разрушается протеазами плазмы.
Клиника.
Скрытый период составляет от нескольких часов до суток и более (чаще до 36 часов). Продолжительность периода зависит от пути поступления токсина в организм и дозы.
В клинической картине выделяют общетоксический, гастроинтестиальный и паралитический синдромы. Первые симптомы – это вегетативные реакции (тошнота, рвота, слюнотечение). Через 1-2 сут постепенно развивается неврологическая симптоматика. Усиливается общая слабость, появляется сухость во рту и сухость кожных покровов. Нарушается зрение (затруднена аккомодация, расширяются зрачки, слабая их реакция на свет). Основным проявлением интоксикации является постепенно развивающийся паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Процесс начинается с глазодвигательной группы мышц (диплопия, нистагм). Ранним признаком отравления является птоз век. Позже присоединяется паралич мышц глотки, пищевода, гортани, мягкого нёба. Затем присоединяется парез (а позже и паралич) мимической мускулатуры, жевательных мышц, мышц шеи, верхних конечностей и т. д. мышечная слабость нарастает в нисходящем направлении и порой первоначально более выражена в проксимальных мышечных группах конечностей (важный диагностический признак). Токсический процесс постепенно нарастает. Иногда лишь на 10-е сутки и в более поздние сроки может наступить смерть от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии (при тяжелых поражениях на 3-5 день заболевания). Расстройств чувствительности при поражении ботулотоксином не бывает. Сознание у пострадавшего полностью сохранено. Нередко присоединяются острые пневмонии, токсический миокардит, сепсис (при раневом процессе). Летальность при отравлении ботулотоксином составляет от 15 до 30%, а при несвоевременном оказании помощи может достигать 90%.
Итак признаками ботулизма являются:
- отсутствие лихорадки;
- полностью сохранено сознание;
- нормальная или замедленная частота пульса;
- отсутствие нарушения чувствительности;
- симметричность неврологических нарушений.
Лечение.
Специфическим противоядием ботулотоксина является противоботулинические сыворотки в/м по 1000-2000 МЕ каждого типа с последующим наблюдением 10-12 дней. Табельных средств медицинской защиты нет. При необходимости перевод на ИВЛ.
Сакситоксин. Тетродотоксин – эти вещества действуют на возбудимые мембраны всех типов клеток организма: нервных, мышечных, железистых. Внешние признаки тяжёлого отравления этими веществами напоминают действие миорелаксантов.
Сакситоксин (яд моллюсков, но этот яд моллюски не вырабатывают, а поступает он к ним в результате поедания жгутиковых одноклеточных). Сине –зелёные водоросли пресноводных водоёмов также синтезируют сакситоксин. Смертельная доза составляет по разным данным 0,004 – 0,01 мг/кг. Через рот смертельная доза – 0,25 мг/кг.
Тетрадотоксин обнаружен в тканях целого ряда живых существ, в частности и среди рыб (Фугу), лягушек, моллюсов (1 вид). Вещество выделено в чистом виде. Это -бесцветный порошок, хорошо растворимый в воде. Доза в 0,005 мг/кг для собак подкожно вызывает у них рвоту и нарушение дыхания, а доза более 0,006 мг/кг в течение часа приводит к гибели в результате прекращения дыхания и асфиксии.
Механизм действия
Тетродотоксин и сакситоксин полностью блокируют проникновение ионов Na+ по ионным каналам возбудимых мембран внутрь клеток. При этом становится невозможным формирование потенциала действия возбудимых мембран – нарушается проведение нервных импульсов по нейронам, сокращение миоцитов.
Клиника.
Спустя 10-45 мин появляется тошнота, рвота, боли в животе, понос. Ранними признаками поражения являются парэстезии в области рта, губ, языка, дёсен, распространяющиеся на шею, покалывание, ощущение жжения кожи конечностей. Позже развивается бледность кожных покровов, беспокойство, общая слабость, онемение конечностей, возникает ощущение невесомости тела. Зрачок сначала сужен, затем расширен. В тяжёлых случаях взгляд фиксирован, зрачковый и корнеальный рефлексы отсутствуют, появляются признаки бульбарных нарушений: затруднение глотания, речи (иногда – афония), нарастают брадикардия и гипотензия, отмечается гиперсаливация, профузная потливость, понижение температуры тела. Дыхание становится поверхностным, развивается цианоз губ и конечностей. Появляется подёргивание отдельных групп мышц, тремор, нарушение координации движений. Начавшись в области конечностей, постепенно развивающийся паралич распространяется на другие мышечные группы, охватывая всё большие группы мышц. Сознание, как правило, сохраняется до конца интоксикации. Смерть наступает от паралича дыхательной мускулатуры и асфиксии в течение 6-24ч от начала интоксикации. Если больной выживает, в течение последующих суток наступает практически полная нормализация состояния, в большинстве случаев, без отдалённых последствий.
Помимо паралитической формы выделяют также гастро-интестинальный и аллергический варианты течения отравления. Первый проявляется общими признаками отравления: недомогание, слабость, чувство жажды, саливация, боли в животе, тошнота, рвота, понос.
Аллергическая форма отравления развивается у отдельных лиц с повышенной чувствительностью к токсинам. Характерно появление экзантем (эритематозная форма). Иногда на слизистых оболочках образуются пузыри.
Лечение. Специфических средств профилактики и лечения нет.
В порядке оказания доврачебной и первой врачебной помощи – вызвать рвоту, зондовое или беззондовое промывание желудка. Проведение патогенетической и симптоматической терапии. ИВЛ.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- изложение рефератов;
- решение ситуационных задач
5.4. Итоговый контроль знаний:
- ответы на вопросы по теме занятия;
- решение тестовых заданий по теме;
- решение ситуационных задач.
Тестовые задания по теме:
001. УСЛОВНО НЕЙРОТОКСИКАНТЫ ДЕЛЯТ НА ГРУППЫ
1) влияющие на синтез, хранение нейромедиатора
2) влияющие на высвобождение и захват нейромедиатора
3) влияющие на захват нейромедиатора
4) влияющие на выброс нейромедиатора
5) вызывающие функциональные и органические нарушения нервной системы
002. СРЕДИ НЕЙРОТОКСИКАНТОВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ВЫДЕЛЯЮТ
1) невротического действия
2) парасимпатическое действия
3) действующие непосредственно на органы
4) нервно-паралитического, психодислептического действия
5) симпатического действия
003. К ОВТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТНОСЯТСЯ
1) фосген, дифосген
2) люизит, трикрезол
3) метанол, этиленгликоль
4) талий, тетраэтилсвинец
5) фосфакол, пропуксор, альдикарб, гидразин
004. К ОВТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОРГАНИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ОТНОСЯТСЯ
1) зарин, зоман, карбофос, дихлофос
2) тетрадотоксин, сакситоксин
3) талий, тетраэтилсвинец
4) бициклофосфаты, норбонан
5) тетанотоксин, гидразин
005. В МЕХАНИЗМЕ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ФОС РАЗЛИЧАЮТ
1) угнетение постсинаптических мембран М-холинорецепторов
2) угнетение постсинаптических мембран Н-холинорецепторов
3) перевозбуждение М- и Н-холинорецепторов
4) повреждение синапса
5) повреждение постсинаптических мембран
006. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОС В ЛЁГКОЙ СТЕПЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье
2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз
3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе
4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища
5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек
007. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОС В СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье
2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз
3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе
4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища
5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек
008. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ИНТОКСИКАЦИИ ФОС В ТЯЖЁЛОЙ СТЕПЕНИ ЯВЛЯЮТСЯ
1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье
2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз
3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе
4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища
5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек
009. ОСНОВНЫМИ СИМПТОМАМИ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОТРАВЛЕНИЯ ФОС ЯВЛЯЕТСЯ
1) бледность кожи с акроцианозом, тремор мышц, удушье
2) апатия, возбуждение, галлюцинации, чувство страха, миоз
3) гипергидроз, усиление секреции слюнных желёз, бронхоспазм, бронхорея, миоз, боли в животе
4) миоз (мидриаз), акроцианоз, утрата сознания, гипотензия, редкое дыхание, арефлексия, фибрилляция мышц туловища
5) общая слабость, астенизация, повышенная раздражительность, устрашающие сновидения, невротические расстройства (нейропатии), нарушение функции ж.к.т., печени и почек
010. К МЕРОПРИЯТИЯМ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ФОС ОТНОСЯТСЯ
1) надевание противогаза, проведение ЧСО, введение антидота, ИВЛ
2) проведение ЧСО, дача антидота, ИВЛ, кислородотерапия, введение сердечнососудистых и дыхательных средств
3) проведение ЧСО, введение антидотов, кислородотерапия (карбоксигенотерапия), симптоматическая терапия
4) проведение полной санитарной обработки, введение антидотов, кислородотерапия (карбоксигенотерапия), симптоматическая терапия
5) только введение антидота и сердечно-сосудистых средств
Ситуационные задачи по теме:
Задача № 1. В приёмное отделение ЛПУ доставлен молодой человек в состоянии эйфории. Запаха алкоголя не ощущается.
Объективно: tо тела 37,8оС. Лицо и кожа плечевого пояса гиперемирована, отмечается обильное слюноотделение. В локтевых ямках видны следы иньекций. В лёгких везикулярное дыхание. ЧДД=16 в мин. Пульс 60 в мин. АД 140/80мм.рт.ст. Язык обложен желтоватым налётом. Живот болезнен в правом подреберье, печень у края рёберной дуги, болезненна при пальпации.
В анализе крови мочи свободный гемоглобин.
Вопрос:
1. установите диагноз.
2. каким веществом произошло отравление?
3. степень отравления.
4. Чем обусловлено изменения в анализе мочи и крови?
5. Окажите первую врачебную помощь.
Задача № 2. В токсикологическое отделение больницы поступил больной с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту, боли в суставах, на периодически возникающие судороги, бессонницу, панический страх. Выяснено, что длительное время принимал фенобарбитал.
Объективно: кожные покровы обычной окраски, повышенной влажности, отмечается дрожание рук и пальцев. t тела 38,5оС. Обращает на себя внимание атаксия, дизартрия, заторможенность и рассеянное внимание, эмоциональная неустойчивость, снижение интеллекта и памяти.
Вопрос: какая стадия интоксикации наблюдается у пациента? Окажите квалифицированную медицинскую помощь.
Вопрос:
1. установите диагноз.
2. степень поражения.
3. какая стадия интоксикации?
4. Окажите квалифицированную медицинскую помощь.
Задача № 3. В лечебно-профилактическое учреждение из очага химического поражения поступил пострадавший. Предъявляет жалобы на неприятные ощущения в глазах, снижение зрения вдаль, боль в глазницах, чувство стеснения в груди, слабость, головные боли, тошнота.
Объективно: пациент несколько возбужден, отмечается гиперемия склер, зрачки сужены, незначительное слезотечение. Брадикардия, АД 110/60 мм.рт.ст.
Вопрос:
1. установите диагноз с указанием
2. путь проникновения ОВ в организм пострадавшего.
3. степень поражения
4. типа ОВ (АОХВ)
5. Окажите первую врачебную помощь.
Домашнее задание для уяснения темы занятия.
(Согласно методическим указаниям для обучающихся к внеаудиторной работе студентов по теме следующего занятия)
