Клинические проявления недостаточности кобаламина и фолатов.

Начальные проявления (могут наблюдаться в течение нескольких месяцев до появления развёрнутой клинической картины):

· парестезии;

· болезненность языка или всей ротовой полости;

· красный гладкий («лакированный») язык;

· потеря массы тела (как результат анорексии);

· трудности при ходьбе и выполнении тонких движений руками;

· усталость;

· летаргия.

Развёрнутые клинические проявления:

· нарушения пигментации:

- нежно-жёлтая окраска кожи (сочетание бледности с лёгкой иктеричностью);

- появление очагов гиперпигментации и витилиго;

- обесцвечивание волос;

· фебрильная лихорадка (часто встречается);

· поражения ЖКТ:

–глоссит;

–потеря аппетита (до анорексии), тошнота, рвота;

–стул кашицей несколько раз в день или диарея, метеоризм;

–иногда псевдоопухоль брюшной полости за счёт гипертрофии мышц пилорического сфинктера;

–эпизодические боли в животе различной интенсивности;

· поражения нервной системы в виде периферической нейропатии (за счёт дегенеративных процессов в задних и латеральных отделах спинного мозга, а также в периферических нервах):

–апатия, слабость;

–раздражительность;

–задержка психомоторного развития и потеря навыков, особенно двигательных, у детей раннего возраста;

–наличие непроизвольных движений;

–мышечная гипотония, отсутствие рефлексов;

–парестезии конечностей, отсутствие чувствительности;

–потеря ориентации на фоне нарушения походки;

–положительная проба Ромберга;

–спастический парез с повышением коленных и голеностопных рефлексов;

–появление рефлекса Бабинского.

Диагностика.

При сборе анамнеза пациента обращают внимание на:

· длительный приём антибиотиков и антиконвульсантов;

· тип диеты/питания;

· наличие и длительность диареи;

· хирургические вмешательства на ЖКТ.

Общий анализ крови выявляет:

· анемию;

· повышение эритроцитарных индексов (MCV – может быть до 110–140 фл, RDW);

· макроцитоз эритроцитов;

· много макроовалоцитов;

· выраженный анизопойкилоцитоз эритроцитов;

· наличие телец Жолли и колец Кебота;

· лейкопению (до 1,5×10⁹/л);

· гиперсегментацию ядер нейтрофилов (5 и более сегментов);

· тромбоцитопению (до 50×10⁹/л).

При исследовании костного мозга обнаруживают признаки мегалобластного типа кроветворения:

· клетки крупные;

· ядра зернистые, исчерченные;

· цитоплазма клеток более зрелая по сравнению с ядром;

· диссоциация ядра и цитоплазмы сильнее выражена в более зрелых клетках;

· встречаются клетки, содержащие ядра со слабоконденсированным хроматином;

· множественные, иногда патологические митозы;

· остатки ядер, тельца Жолли;

· клетки, содержащие 2 или 3 ядра;

· качественные нарушения эритропоэза;

· огромные (гигантские) метамиелоциты с подковообразными ядрами;

· гиперсегментацию нейтрофилов;

· многоядерные мегакариоциты.

Результаты анализа мочи выявляют стойкую протеинурию (признак специфического нарушения всасывания витамина В12 в подвздошной кишке).

Определяют:

· уровень витамина В12 в сыворотке крови: нормальные значения – 200-300 пг/мл;

· уровень фолатов в сыворотке крови: нормальное значение – более 5-6 нг/мл (низкое – менее 3 нг/мл, пограничное – 3-5 нг/мл);

· уровень фолатов в эритроцитах: нормальное значение – 74-640 нг/мл;

· уровень экскреции оротовой кислоты в моче для диагностики оротурии.

Проводят исследование желудочной кислотности (исходной и после стимуляции гистамином), содержания IF в желудочном соке (в том числе после добавления соляной кислоты для выявления в желудочном соке антител к IF), биопсию слизистой оболочки желудка.

Определяют антитела к фактору Кастла и париетальным клеткам в сыворотке крови.

В сыворотке крови и в моче определяют концентрацию метилмалоновой кислоты и гомоцистеина:при дефиците фолатов содержание метилмалоновой кислоты в пределах нормы, гомоцистеина – повышено.

Проводят тесты на мальабсорбцию.