Принципы медикаментозной терапии.

1. Монотерапия низкой дозой в течение 4 недель с оценкой эффективности гипотензивного эффекта (по данным ежедневного мониторинга уровня АД, «офисному» АД на приеме у врача).

2. Низкая эффективность является показанием для увеличения дозы до средней терапевтической или комбинированная терапия (с привлечением гипотензивного препарата другой фармакологической группы).

3. Отсутствие контроля АД и/или появление побочных эффектов – показание для смены препарата или назначение комбинированной терапии.

Рекомендации по медикаментозной терапии лиц до 18 лет с АГ основаны на результатах отчета Второй рабочей группы по контролю артериального давления у детей и подростков, рекомендаций детской секции ВНОК (2005). Среди препаратов, рекомендованных для лечения детей и подростков, рассматривается ряд препаратов из различных фармакологических групп с высоким уровнем доказательности терапевтической эффективности при минимальном уровне нежелательных побочных эффектов и хорошей переносимости. Данные препараты апробированы у детей и подростков и широко используются в данной возрастной группе в течение последнего десятилетия (табл. 80).

Таблица №80.

Антигипертензивные препараты для амбулаторных больных

С АГ 1-17 лет (2005)

Класс	Препарат	Дозы	Доказ-ть	FDA	Примечание
ИАПФ	Эналаприл	начальная: 0.08 mg/kg до 5 mg/день мax: 0.6 mg/kg до 40 mg/день	RCT	да	1. Все ИАПФ запрещены при беременности 2. Требуют контроля азотемии 3. FDA одобрил применение ИАПФ у детей старше 6 лет с СКФ>30 мл/м.
Фозиноприл	Дети > 50 kg: начальная: 5–10 mg/день мax: 40 mg/день	RCT	да
Лизиноприл	начальная: 0.07 mg/kg до 5 mg/день мax: 0.6 mg/kg до 40 mg/день	RCT	да
Квинаприл	нач.: 5–10 mg/день мax: 80 mg/день	RCT, ЕО	нет
Блокаторы рец-в АТII	Ирберсартан/ апровель	6–12 years: 75–150 mg/день 13 years: 150–300 mg/день	СS	да	1. Все БРА запрещены при беременности 2. Требуют контроля азотемии 3. FDA одобрил БРА у детей старше 6 лет с СКФ>30 мл/мин
Лозартан	нач.: 0.7 mg/kg до 50 mg/день мax: 1.4 mg/kg до 100 mg/день	RCT	да
Теветен	нач.: 300 mg/день max: 900 mg/день	RCT	да
Диуретики	Гидрохлор-тиазид	От 0.3 mg/kg Max: 2 mg/kg до 50 mg/день	ЕО	нет	Требуют контроля электролитов, глюкозы
Индапамид	1,5 мг/сут.	ЕО
β-блокаторы	Атенолол		CS	Нет	Противопоказаны при астме и диабете, ограничения при редком ритме
Бисопролол	2.5/6.25 mg/день 10 mg/день	RCT	Нет
Метопролол	нач: 1–2 mg/kg мax: 6 mg/kg до 200 mg/день	CS	Нет
БКК	Амлодипин	дети 6–17 лет: 2.5–5 mg один раз в день	RCT	да

FDA – food and drug administration (комитет по контролю продуктов питания и лекарственных средств, США), RCT – randomized control trail (рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, уровень доказательности - А), CS – control study (серии случаев, уровень доказательности С), ЕО – opinion experts (мнения экспертов, уровень доказательности D).

 

Оценка эффективности гипотензивной терапии проводится через 2-4 недели, обратное развитие симптомов поражения органов-мишеней ожидается не раньше, чем через 6 месяцев и оценивается по данным лабораторных и функциональных исследований (эхоКГ, оценка глазного дна, микроальбуминурия). При отсутствии терапевтического эффекта назначается комбинация из двух (иногда трех) препаратов разных фармакологических групп, этим достигается влияние на различные патогенетические механизмы и уменьшение терапевтической дозы и соответствующих дозозависимых нежелательных эффектов.

Комбинированная терапия

· ИАПФ + диуретик

· АРА + диуретик

· Бета-адреноблокатор + ИАПФ

· Бета-адреноблокатор + диуретик

· Бета-адреноблокатор + блокатор Са-каналов

· ИАПФ + АРА

· ИАПФ + антагонист кальция дигидропиридинового ряда.

При назначении комбинированной терапии необходимо выбирать препараты таким образом, чтобы их нежелательные побочные эффекты не совпадали и не потенцировали друг друга (с этой целью рекомендовано применять только препараты с пролонгированным терапевтическим действием, метаболически нейтральные и с минимально выраженными нежелательными побочными действиями).

 

Общее правило медикаментозного лечения детей с АГ – непрерывность – обеспечивает стабильный контроль уровня АД, органопротективный эффект, профилактику гипертонических кризов и сосудистых осложнений заболевания

 

Гипертонический криз – это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД.

ГК чаще возникают при симптоматических АГ:

· врожденные пороки сердца,

· острый гломерулонефрит,

· системные заболевания соединительной ткани,

· реноваскулярная патология,

· феохромоцитома,

· черепно-мозговые травмы.

Клинически ГК разделяют на

· неосложненный – сопровождается выраженной головной болью, носовыми кровотечениями, тошнотой, рвотой, ухудшением зрения и слуха («как будто в тумане, голова обернута ватой»)

· осложненный – характеризуется появлением и прогрессированием симптомов острого поражения органов-мишеней (острая сердечная недостаточность, ишемия миокарда, головного мозга, расслоение аневризмы аорты и т.д.).