Желтухи, обусловленные нарушением экскреции билирубина.

Синонимы: Гипербилирубинемия новорождённых, обусловленная нарушением экскреции билирубина; прямая гипербилирубинемия новорождённых; синдром сгущения желчи.

МКБ Х:

· Р59.1 - синдром сгущения желчи.

· К83.9 - болезнь желчевыводящих путей.

Неонатальный холестаз – нарушение экскреторной функции гепатобилиарной системы в периоде новорождённости; проявляется желтухой, постоянной или периодической ахолией стула, тёмным цветом мочи, увеличением размеров печени, кожным зудом, повышением уровня прямой фракции билирубина, ЩФ, ГГТ, холестерина, липопротеидов и желчных кислот. Причиной неонатального холестаза может быть внепечёночная перинатальная патология, заболевания печени и желчевыводящих путей.

Неонатальный холестаз, обусловленный внепеченочной перинатальной патологией (транзиторный синдром холестаза у новорождённых) – неонатальный холестаз, в основе которого лежат различной степени преходящие изменения желчевыводящих протоков, нарушения проницаемости мембран гепатоцитов, являющиеся обратимыми, которые обуславливают несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных кислот и других компонентов желчи и ограниченной способностью к их выведению.

Клинические критерии холестатической желтухи:

· желтуха с зеленоватым оттенком;

· возможно увеличение и уплотнение печени, реже селезенки;

· периодическая ахолия стула

· насыщенно желтый цвет мочи

· при длительном холестазе (более 2 недель) присоединяется плохая прибавка в массе, кровотечения ЖКТ.

Лабораторные критерии холестатической желтухи:

· повышение уровня прямого билирубина;

· повышение маркеров холестаза: гамма-глютаминтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфотазы (ЩФ), холестерина, бета-липопротеидов, липидов, желчных кислот;

· отсроченное, умеренное повышение АЛТ и АСТ, соотношение АЛТ/АСТ менее или равно 1.

 

Соотношение АсАТ/АлАТ - коэффициент Де Ритиса отражает степень тяжести поражения печени (в норме 1,3—1,4). Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки;

 

· отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ >80%);

· при длительном холестазе (более 2 недель) присоединяется плохая прибавка в массе, нейро-мышечные расстройства, кровотечения ЖКТ.

Рекомендуемое обследование:

- Определение групповой и Rh-принадлежности крови у больного и матери – нет данных за Rh- и АВО-несовместимость.

- Клинический анализ крови – показатели периферической крови нормальные.

- Определение уровня билирубина в крови и его фракций – повышение уровня билирубина с преобладанием прямой фракции более чем на 20% по сранению с уровнем.

- Прямая проба Кумбса с кровью новорожденного ребенка – отрицательная (положительная прямая проба Кумбса является признаком гемолиза).

- Непрямая проба Кумбса с кровью матери – отрицательная.

- Исследование уровня АЛТ, АСТ – часто отмечают отсроченное (по отношению к холестазу) повышение ферментов цитолиза менее чем в 6-8 раз. Коэффициент АЛТ/АСТ менее 1.

- Исследование маркеров холестаза (щелочной фосфатазы, гаммаглютаминтранспептидазы, холестерина, липопротеидов и желчных кислот) – повышение показателей характерно.

- Тесты для выявления внутриутробных инфекций (ПЦР, ИФА) – нет изменений.

- Исследование общего белка, альбумина в крови – как правило, не изменяется. Снижение показателей свидетельствует о нарушении функции печени.

- Уровень фибриногена в крови (отражает синтетическую функцию печени) – часто повышен.

- Исследование коагулограммы (протромбиновый индекс и ПВ) – низкий уровень протромбинового индекса и ПВ (связано с нарушением процессов всасывания витамина К в кишечнике).

- УЗИ печени и желчевыводящих путей – отмечают неспецифические изменения в виде различной степени выраженности увеличения размеров печени, слабого повышения эхогенности её паренхимы.

Лечение. Цель лечения: восстановление проходимости желчевыводящих протоков.

Этиотропное:

· Адекватное лечение основного заболевания, при котором развился синдром холестаза

· Исключение или ограничение потенциально гепатотоксичных лекарств и препаратов крови,

· Раннее начало энтерального питания.

Патогенетическое:

- Назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты в форме суспензии в дозе 20–30 мг/кг в сутки в 2–3 приёма (при выборе желчегонной терапии необходимо учитывать морфофункциональные особенности гепатобилиарной системы у новорождённых, включающие высокий уровень синтеза первичных желчных кислот и незрелость экскреторных механизмов).

- При длительности холестаза более 2 нед. показано использование жирорастворимых витаминов (витамины А, Е, К, D)

 

Заболевания гепатобилиарной системы, проявляющиеся внепеченочным холестазом. В зависимости от уровня поражения гепатобилиарной системы принято выделять болезни, проявляющиеся внепечёночным и внутрипечёночным холестазом.

Причины внепечёночного холестаза у новорождённых:

· Атрезия внепечёночных желчных протоков (АВЖП). Q44

· Киста общего желчного протока. K83.5

Характерно сочетание клинических и лабораторных признаков:

· зеленого оттенка, длительной желтухи

· постоянной ахолии стула,

· интенсивно желтой или темной окраски мочи

· увеличение размеров печени, нередко селезенки

· к возрасту 1 месяца возможно развитие геморрагического синдрома (кровоточивость слизистых ЖКТ, пупочной ранки, внутричерепное кровоизлияние).

· повышение ГГТ, β-липопротеидов, холестерина, ЩФ, желчных кислот, степень выраженности которых в динамике нарастает от минимального повышения в течение первых 2-3 нед жизни до значительного повышения к 2-3 мес.

· отсутствие визуализации желчного пузыря при УЗИ натощак.

При получении сомнительных результатов УЗИ и отсутствии точной информации о цвете стула больного целесообразно проведение теста с использованием урсодезоксихолевой кислоты, назначение которой в дозе 20 мг/кг/сут в течение 1,5–2 нед при АВЖП не меняет картину УЗИ желчного пузыря, а стул остается обесцвеченным. Выявление атрезии внепеченочных желчных ходов – показание к консультации хирурга.

Неонатальный холестаз, обусловленный внутрипеченочными причинами (указывается в составе основного заболевания):

· прогрессирующий семейный внутрипеченочный холестаз (К76.8 -другие уточнённые болезни печени);

· доброкачественный семейный внутрипеченочный холестаз;

· метаболические нарушения;

· инфекционные заболевания;

· синдром Алажиля (К 83.8 другие уточнённые болезни желчевыводящих путей, Q 44.5 - другие врождённые аномалии желчных протоков) - синдромальная форма патологии, включающая сочетание не менее трёх из пяти основных признаков: хронический холестаз, в основе которого лежит врождённая гипоплазия внутрипечёночных желчных протоков, сердечно-сосудистые дефекты, аномалии позвоночника, дефекты глаз, характерные черепно-лицевые признаки);

· атрезиявнутрипеченочных желчных ходов

· неонатальный гепатит, фетальный гепатит

Р35.3 - врождённый вирусный гепатит;

К77.0 - цитомегаловирусный гепатит, токсоплазменный гепатит;

К75.0 - другие воспалительные болезни печени;

К75.8 - другие уточненные воспалительные болезни печени.

Таблица № 13