| Масса тела при рождении, г | Фототерапия, мкмоль/л | Обменное переливание крови, мкмоль/л |
| <1500 | 85–140 | 220–275 |
| 1500–1999 | 140–200 | 275–300 |
| 2000–2500 | 190–240 | 300–340 |
| >2500 | 255–295 | 340–375 |
Инфузионная терапия:
- При проведении фототерапии – 20-30 мл/кг массы ребенка, если невозможно выпаивание.
- При наличии сопутствующего или основного заболевания – по показаниям этого заболевания.
Инфузионную терапию проводят через вену пуповины, подключичную вену, периферические вены или интрагастрально через желудочный зонд. При интрагастральномвведении жидкости для профилактики развития холестаза добавляют 25% раствор магния сульфата 5 мл/кг, дротаверин 0,5 мл/кг. При интрагастральном введении жидкости нет необходимости уменьшать объем кормления.
Энтеросорбенты. Назначаются коротким курсом, поскольку селективных (связывающих только билирубин) адсорбентов нет.
Транзиторное повышение билирубина встречается практически у всех новорожденных. Это пограничное состояние не требует лечения и не выносится в диагноз. Любые отклонения от физиологической (транзиторной) желтухи должны рассматриваться, как признаки патологии.
Признаки патологической желтухи.
• Имеется при рождении;
• Появляется в первые сутки жизни;
• Появляется на 2-й нед. жизни;
• Длительность более 2-3 нед.;
• Протекает волнообразно;
• Темп прироста билирубина более 85 мкмоль/л в сутки;
• Уровень прямого билирубина более 25 мкмоль/л.
С практической точки зрения выделяют:
- Гемолитические (см. выше)
- Конъюгационные
- Механические
- Печеночные.
Конъюгационные желтухи.
1. Желтуха недоношенных и незрелых новорожденных.
2. Желтуха при диабетической фетопатии.
3. Наследственные заболевания – синдром Криглера-Найяра, транзиторная гипербилирубинемия Лицей-Дрискола, синдром Жильбера.
4. Желтуха, связанная с грудным вскармливанием (возникновение желтухи связывают с:
- высокой активностью фермента глюкуронидазы в грудном молоке;
- недостаточным калорийным обеспечением в первые 3-5 дней жизни ребёнка (12 ккал/кг в первый день жизни, 72 ккал/кг на 72-м часу жизни);
- замедленной перистальтикой кишечника и недостаточно быстрым удалением мекония;
- транзиторным дефицитом микрофлоры, превращающей свободный билирубин в уробилиноиды.
- торможением активности глюкуронилтрансферазной системы метаболитами прогестерона (3-20-прегнандиолом), содержащимися в молоке матери
- необычно высокой активностью фермента липопротеинлипазы, приводящей к резкому повышению содержания неэтерифицированных жирных кислот, способных вытеснять СБ из связи с альбумином.
Общая длительность желтухи, связанной с грудным кормлением составляет от 6 недель до 3 месяцев.
Несмотря на то, что не установлено достоверной взаимосвязи между данным типом желтухи и развитием билирубиновой энцефалопатии, необходимо проведение дифференциального диагноза с другими причинами затянувшейся желтухи. В сомнительных случаях целесообразно временно (на 48–72 ч) перевести ребёнка на вскармливание адаптированной молочной смесью и оценить степень снижения гипербилирубинемии. При снижении уровня билирубина крови за этот период времени более чем на 15% можно сделать вывод о том, что желтуха связана с изменением химического состава грудного молока и является прогностически благоприятной (т.е. ребенок не требует дополнительного обследования и лечения, а грудное вскармливание может быть продолжено).
Для уменьшения реабсорбции свободного билирубина из кишечника при грудном вскармливании следует в первые 3 дня увеличить количество кормлений грудью до 9-12 раз, так как больший объём питания способствует усилению перистальтики и быстрому удалению мекония.
В настоящее время не рекомендуется временно переводить доношенного новорожденного на вскармливание адаптированными молочными смесями или увеличивать энергетическую ценность питания путём добавления к грудному молоку адаптированной молочной смеси, если помимо желтухи для этого нет других показаний.
Если в процессе динамического наблюдения за ребенком в период ранней неонатальной адаптации патологические причины гипербилирубинемии исключены, проводить какие-либо лечебные мероприятия при данном виде желтухи нецелесообразно.
Группы детей высокого риска по тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, на этапе родильного дома:
· новорожденные с выраженными признаками морфо-функциональной незрелости;
· недоношенные дети;
· новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами;
· новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимации и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде;
Дети данной группы требуют:
1. определение билирубина крови в динамике каждые 12-24 часа в первые дни ж изни
2. прикладывание к груди в род. зале
3. регулярное грудное вскармливание;
4. очистительная клизма при задержке отхождения мекония в первые часы жизни
5. соблюдение температурного режима при выхаживании
6. докорм ребенка при отсутствии молока у матери (особенно новорожденных, рожденных путем операции кесарева сечения)
7. выделение группы риска по гемолитической болезни новорожденного.
Клинические критерии конъюгационной желтухи:
· появляется не ранее 24 часов жизни;
· продолжает нарастать после 4-х суток жизни;
· не угасает после 3-й недели жизни;
· имеет оранжевый оттенок;
· общее состояние ребенка удовлетворительное, при выраженной гипербилирубинемии может ухудшаться;
· не увеличены печень и селезенка;
· обычная окраска кала и мочи.
Лабораторные критерии конъюгационной желтухи:
· билирубин пуповинной крови менее 51 мкмоль\л;
· Hb, эритроциты, ретикулоциты в анализе периферической крови – нормальные;
· билирубин на 3-4 сутки жизни более 171 мкмоль/л у недоношенных и 256 мкмоль\л у доношенных;
· прямой билирубин менее 10% от общего уровня.
Рекомендуемое обследование:
- Группа крови и Rh-принадлежность больного и матери – нет данных за Rh- и АВО-несовместимость.
- Клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов – показатели периферической крови нормальные.
- Уровень билирубина в крови и его фракции – повышение уровня билирубина с преобладанием непрямой фракции.
- Прямая проба Кумбса с кровью новорожденного ребенка – отрицательная (положительная прямая проба Кумбса является признаком гемолиза).
- Непрямая проба Кумбса с кровью матери – отрицательная.
- АЛТ, АСТ – изменения показателей не характерны.
- Щелочная фосфатаза, ГГТ – повышение показателей не характерно.
- Тесты для выявления внутриутробных инфекций – нет изменений.
- Общий белок, альбумин крови – снижение показателей свидетельствует о нарушении функции печени.
- УЗИ печени и желчевыводящих путей – патологии не выявляется.
Лечение – в условиях род. дома, отделения патологии новорожденных. Показание для госпитализации новорожденного ребенка с желтухой с участка в стационар является уровень билирубина крови более 270 мкмоль/ л.
1. Соблюдение режима питания, питьевого режима.
2. Фототерапия (см. показания выше).
3. Лечение основного заболевания.
4. Энтеросорбенты (см. выше).
