(В соответствии с рекомендациями IDF/ISPAD, 2009 г.)
Лечение ребенка и подростка с сахарным диабетом (СД) – сложная задача, желаемая компенсация достигается далеко не у всех больных. Особенно сложно сохранить компенсацию углеводного обмена при возникновении у пациента состояния, требующего проведения оперативного вмешательства. Известно, что хирургическая патология и травма сопровождаются повышением потребности в инсулине, увеличением выработки контринсулярных гормонов и могут быстро привести к декомпенсации углеводного обмена, с высокими рисками для здоровья и жизни пациента. Поэтому любое хирургическое заболевание у детей и подростков с сахарным диабетом при любом объеме операции, требует точного соблюдения правил лабораторного контроля и лечения в периоперационном периоде.
Появление в лечении детей с диабетом 1 типа инсулиновых помп, аналогов инсулина ультракороткого и длительного действия; а также появление в детском возрасте диабета 2 типа, делает сложным понимание ведения больных диабетом для хирургов, анестезиологов и педиатров, не знакомых с нюансами лечения детского диабета.
При необходимости проведения оперативного лечения ребенку с сахарным диабетом и других процедур, требующих глубокой седации или анестезии, целью терапевтических мероприятий является сохранение достаточной гидратации, близких к нормальным показателей гликемии, и минимизация риска гипогликемии. Хирургический стресс может вызвать острую гипергликемию, что увеличивает риск развития послеоперационных инфекций.
Ранее опасность оперативных вмешательств при СД усугублялась повышенным риском инфицирования послеоперационных ран, регистрирующимся в 10 раз чаще в сравнении с пациентами без диабета. Однако, после пересмотра целевых показателей глюкозы в крови (ГК), риск инфицирования послеоперационных ран существенно уменьшился и стал сопоставим с пациентами без нарушений углеводного обмена. Строгий гликемический контроль с использованием непрерывной внутривенной инфузии инсулина способствовал снижению смертности и заболеваемости пациентов после операции, без увеличения риска гипогликемии.
Поэтому достижение строгого контроля гликемии в периоперационный период является определяющим в сопроводительной терапии при проведении хирургических процедур.
Несмотря на отсутствие контролируемых исследований по ведению больных с диабетом детей в периоперационном периоде, в клинической практике в разных странах используются алгоритмы Rhodes, E.T. et al., опубликованные в журнале «Anesthesia & Analgesia» в 2005 г. и рекомендации ISPAD (Betts P., Brink S.J. et al.), последний раз переизданные в 2009 г.
Общие положения.
Одним из существенных моментов в оказании эффективной помощи больному СД ребенку, нуждающемуся в операции, является тесное взаимодействие хирурга, анестезиолога и эндокринолога, которое должно начинаться с догоспитального этапа при проведении плановых операций, и сразу же после поступления больного – при экстренных вмешательствах. Операции детям и подросткам с диабетом по возможности должны выполняться в стационарах, где имеется необходимый медицинский персонал, возможности и опыт лечения детей с диабетом.
Дети и подростки с диабетом, нуждающиеся в серьезных операциях, обязательно должны быть госпитализированы.
· При плохой компенсации диабета у ребенка или подростка, требуется госпитализация пациента в эндокринологический стационар минимум за 10 дней до плановой операции для компенсации углеводного обмена.
· Развитие диабетического кетоацидоза (ДКА) требует коррекции в соответствии с протоколом ведения ДКА и отсрочки операции, даже экстренной (если это возможно) до момента восполнения объема циркулирующей крови и дефицита электролитов.
· При трудностях в достижении нормогликемии, оперативное лечение должно быть отложено на более поздний срок.
· Хорошо компенсированные больные могут поступать на плановую операцию накануне операционного дня.
· При оперативных вмешательствах, требующих общего наркоза, большое значение имеет обеспечение венозного доступа для введения глюкозы и проведение мониторинга гликемии.
