Диабетический кетоацидоз характеризуется выраженным дефицитом внутри- и внеклеточной жидкости, а также электролитов. Несмотря на обезвоживание, у пациентов поддерживается нормальное артериальное давление и продолжается полиурия до критического уменьшения почечного кровотока и гломерулярной фильтрации. Выраженность дефицита жидкости и электролитов у пациентов зависит от длительности и тяжести болезни, а также качества потребляемой больным пищи (большое количество углеводов) и жидкости перед поступлением в стационар.
Характерно постепенное развитие симптомов в течение нескольких дней или недель. Более быстрое развитие отмечается у детей младшего возраста, при наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний, пищевой токсикоинфекции.
Рисунок 1. Патофизиология ДКА.
Типичные клинические проявления ДКА:
· Обезвоживание.
· Быстрое, глубокое, шумное дыхание (дыхание Куссмауля).
· Тошнота, рвота, абдоминальная боль, напоминающая острый живот (псевдоперитонит, обусловленный раздражением брюшины кетоновыми телами).
· Прогрессирующая потеря сознания.
· Лейкоцитоз со сдвигом влево (т.н. «стрессорный лейкоцитоз»).
· Неспецифическое повышение сывороточной амилазы.
· Лихорадка – только при наличии инфекции.
Стадии ДКА:
1. Умеренный кетоацидоз. В клинической картине отмечается слабость, утомляемость, сонливость, тошнота, жажда, учащенный диурез, боли в животе, запах ацетона в выдыхаемом воздухе. В моче – кетоны и умеренная глюкозурия, в крови - высокая гликемия, кетонемия.
2. Прекома (декомпенсированный кетоацидоз) – отсутствие аппетита, тошнота, рвота, выраженная слабость, ухудшение зрения, одышка, боли в животе, неукротимая жажда. Сознание сохранено, но контакт затруднен, кожа и слизистые сухие, язык сухой, обложен коричневым налетом, с отпечатками зубов.
3. Кома – дыхание типа Куссмауля, резкий запах ацетона в выдыхаемом воздухе, артериальная гипотония, частый слабый пульс, задержка мочи, снижение сухожильных рефлексов (дольше сохраняются зрачковый и глотательный), температура тела понижена, абдоминальная боль. Сознание отсутствует.
Диагностика ДКА
Биохимические критерии диагноза:
· Гипергликемия (глюкоза крови >11 ммоль/л)
· pH венозной крови <7,3, или бикарбонат <15 ммоль/л
· Кетонемия и кетонурия
NB! У детей, которые частично получали инсулин или не получали углеводов, в редких случаях может быть умеренно повышенный уровень гликемии при наличии других лабораторных признаков ДКА («эугликемический кетоацидоз»).
Тяжесть ДКА классифицируется по степени ацидоза:
· Легкий: pH венозной крови <7,3 (или бикарбонат венозной крови <15 ммоль/л;
· Умеренный: pH <7,2 (или бикарбонат <10 ммоль/л)
· Серьезный: pH <7,1 (бикарбонат <5 ммоль/л)
При ДКА у больных с диабетом 1 и 2 типа может развиться гиперосмолярность, усугубляющая состояние пациентов.
Критерии гиперосмолярности:
· Глюкоза плазмы крови (ГК) выше 33,3 ммоль/л;
· pH артериальной крови более 7,30;
· Бикарбонат сыворотки крови >15 ммоль/л;
· Незначительная кетонурия, отсутствие или небольшая кетонемия;
· Эффективная осмолярность сыворотки выше 320 мОсм/кг.
Осмолярность можно рассчитать по формуле:
Осмолярность, мОсм/кг = 2*(Na+К)+глюкоза крови (ммоль/л);
