| Калиемия (ммоль/л) | Калия хлорид (ммоль/кг/час) |
| <3 | 0,5 |
| 3-4 | 0,4 |
| 4-5 | 0,3 |
| 5-6 | 0,2 |
| >6 |
Пересчет калия:
· 1 ммоль К+ = 0,075 г;
· 1 г калия = 13,4 ммоль К+.
Количество калия в применяемых растворах:
· Калия хлорид 7,5%: 1мл раствора = 0,075 г калия = 1 ммоль калия.
· Калия хлорид 4%: 1 мл = 0,04 г калия = 0,54 ммоль калия.
· Панангин (аспаркам): 1 мл = 0,0452 мг калия = 0,61 ммоль калия.
Максимальная доза калия для внутривенного введения – 0,5 ммоль/кг/час. При сохранении упорной гипокалиемии, несмотря на максимальные дозы вводимого калия, может быть уменьшена доза инсулина.
Коррекция фосфата. При ДКАв результате осмотического диуреза происходит снижение интрацеллюлярного фосфата. Клинически значимая гипофосфатемия наступает при продолжении внутривенной инфузии более 24 часов, без приема пищи больным. Выраженная гипофосфатемия клинически проявляется необъяснимой слабостью. Для коррекции применяются растворы фосфата калия, однако введение фосфата может привести к гипокальциемии.
Ацидоз. Существенный ацидоз купируется при лечении инсулином, который останавливает продукцию и улучшает метаболизм кетокислот. Инфузия жидкостей улучшает тканевую перфузию и функцию почек, что увеличивает выделение органических кислот.
Контролируемые исследования не выявили никакой клинической пользы применения бикарбоната. Более того, введение бикарбоната может вызвать парадоксальный ацидоз, а также быстрая коррекция ацидоза с помощью соды вызывает гипокалиемию, из-за большой дозы натрия в бикарбонате невозможно вводить достаточное количество хлорида натрия 0,9%, что может закончиться увеличением осмолярности.
Тем не менее, бикарбонат может быть введен отдельным пациентам:
· пациенты с выраженным ацидозом (артериальный показатель pH <6,9)
· снижение сократительной способности миокарда
· персистирующий тяжелый шок
· пациенты с жизнеугрожающей гиперкалиемией
Если бикарбонат необходим, осторожно вводится 1-2 ммоль/кг (2,5 мл/кг фактической массы тела 4% раствора) в течение более 60 минут.
Пересчет дозы:
· 100 мл 4,25 % раствора NaHCO3 = 50 ммоль
· 100 мл 8,5 % раствора NaHCO3 = 100 ммоль
Осложнения терапия бикарбонатом: неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлоремический ацидоз, отек мозга.
Отек мозга.
Одним из наиболее тяжелых осложнений кетоацидоза является отек мозга, который в 60-90% приводит к летальному исходу.
Частота отека мозга по национальным регистрам разных стран составляет 0,5-0,9%, с летальным исходом в 21-24% случаев. Повышен риск развития церебрального отека у детей младшего возраста, у пациентов в дебюте диабета, при поздней диагностике заболевания.
Другими факторами риска отека мозга считаются: гипокапния, азотемия, более выраженный ацидоз, введение бикарбоната для коррекции ацидоза, гипернатриемия, большие объемы инфузионной терапии в первые 4 часа лечения, введение инсулина в первый час инфузионной терапии.
Симптомы церебрального отека:
· Головная боль
· Ухудшение показателей сердечной деятельности
· Изменения в неврологическом статусе (беспокойство, раздражительность, агрессивность)
· Специфические неврологические симптомы (н-р, парезы черепных нервов)
· Повышение артериального давления
· Снижение показателей насыщения кислородом
Клинически значимый церебральный отек обычно развивается через 4-12 часов после начала лечения, но может произойти и до начала терапии, и даже через 24-48 часов лечения, что является нетипичным. Клиническая симптоматика существенно варьирует.
Диагностические критерии отека мозга:
· Неадекватный моторный или вербальный ответ на болевой раздражитель
· Поза декортикации или децеребрации
· Парез черепно-мозговых нервов (особенно III, IV, и VI пары)
· Нарушения дыхания (тахипноэ, дыхание Чейн-Стокса, апноэ и т.п.)
Большие критерии.
1. Нарушение ментальных функций / изменения сознания.
2. Замедление сердечного ритма более чем на 20 ударов за минуту, не соответствующее изменившемуся сосудистому объему, или сонливость.
3. Несоответствующее возрасту больного неадекватное поведение.
Малые критерии.
· Тошнота
· Головная боль
· Летаргия, трудности пробуждения
· Диастолическое артериальное давление >90 мм рт. ст.
· Возраст больного <5 лет
Диагноз отека мозга считается подтвержденным при наличии:одного диагностического критерия или двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев (чувствительность – 92%, специфичность – 4%).
Лечение отека мозга.
Лечение должно быть начато немедленно при подозрении на церебральный отек.
1. Маннитол 0,5-1 г/кг внутривенно медленно (более 20 минут) с повтором той же дозы при отсутствии начального ответа в течение 30 минут – до 2 часов.
2. Уменьшить на 1/3 объем вводимой жидкости
3. Альтернативой маннитолу может быть гипертонический солевой раствор (3%) в дозе 5-10 мл/кг внутривенно в течение более 30 минут (также при отсутствии ответа на маннитол).
4. Поднять головной конец кровати, чтобы голова и шея были расположены прямо, не затрудняя венозный отток от головы.
5. Интубация может быть необходима для пациентов с респираторными нарушениями, но агрессивная гипервентиляция (pCO2 <2,9 kPa - 22 мм рт.ст.) имеет незначительный эффект и не рекомендована (Marcin J.P. et al., 2002).
6. После начала лечения отека мозга, необходимо проведение КТ или МРТ головного мозга для исключения других возможных интракраниальных причин неврологической симптоматики (у 10% больных – тромбоз, кровоизлияние).
