Объем медикаментозной терапии соответствует объему терапии на амбулаторном уровне с учетом терапии после реваскуляризации (ЧКВ/АКШ).
14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится
Реваскуляризация
Целью реваскуляризации при стабильной стенокардии является увеличение выживаемости и уменьшение симптомов ишемии. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с высоким риском смертности, при низком риске она не улучшает прогноз и не увеличивает продолжительность жизни.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). Достижения в области техники,
оборудования, стентов и адьювантной терапии делают ЧКВ рутинной и безопасной процедурой у пациентов со стабильной ИБС и соответствующей коронарной анатомией (таблицы 21 и 22). Риск смерти, ассоциированный с проведением процедуры, при стабильной ИБС<0,5 %.
Таблица 21. Стентирование и перипроцедуальная антиагрегантная терапия у пациентов со стабильной ИБС
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Стенты с лекарственным покрытием рекомендованы | I | A |
| пациентам со стабильной ИБС при стентировании, если | ||
| нет противопоказаний к длительной двойной | ||
| антиагрегантной терапии. | ||
| Аспирин рекомендован при избирательном | I | B |
| стентировании | ||
| Клопидогрель рекомендован при избирательном | I | A |
| стентировании | ||
| Прасугрель или Тикагрелор могут быть рассмотрены у | IIa | C |
| пациентов с тромбозом стента на фоне непрерывного | ||
| приема клопидогреля. | ||
| Антагонисты GP IIbIIIa могут быть рассмотрены только | IIa | C |
| в экстренных ситуациях (для спасения). | ||
| Тестирование функции тромбоцитов или генетическое | IIb | C |
| тестирование показано только в специфических | ||
| ситуациях или ситуациях высоко риска (например, с | ||
| тромбозом стента в анамнезе, высоким риском | ||
| кровотечения, проблемами комплаенса, подозрением на | ||
| толерантность), если результаты могут повлиять на | ||
| стратегию лечения. | ||
| Прасугрель или тикагрелор могут быть рассмотрены в | IIb | C |
| некоторых ситуациях высоко риска при стентировании | ||
| (например, стентирование ствола левой артерии, | ||
| высокий риск тромбоза стента, диабет). | ||
| Предварительное назначение клопидогреля (если | III | A |
| анатомия коронарных артерий не известна) не показано. | ||
| Рутинное тестирование функции тромбоцитов (аспирин | III | A |
| и клопидогрель) для подбора антиагрегантной терапии | ||
| до или после избирательного стентирования не | ||
| рекомендовано. | ||
| Тикагрелол или прасугрель не рекомендованы при | III | C |
| низком риске после избирательного стентирования. | ||
Согласно современным рекомендациям двойная антиагрегантная терапия назначается в течение 6-12 месяцев после установки стентов.
Более короткая продолжительность терапии (1-3 месяцев) обоснована у пациентов с высоким риском кровотечения; или во время неотложной хирургии; или с сопутствующей терапией антикоагулянтами.
Таблица 22. Определение фракционированного резерва кровотока, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, оптическая когерентная томография при стабильной ИБС [11]
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| FFR рекомендован для идентификации гемодинамически | I | A |
| значимых поражений коронарных артерий, когда нет | ||
| доказательств ишемии | ||
| Реваскуляризация стенозов при FFR<0,80 рекомендована | I | B |
| пациентам с симптомами стенокардии или | ||
| положительными стресс-тестами. | ||
| ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для получения | IIb | B |
| характеристики поражения | ||
| ВСУЗИ или ОКТ могут быть рассмотрены для улучшения | IIb | B |
| раскрытия стента | ||
| Реваскуляризация ангиографически пограничных | III | B |
| стенозов без ишемии или без FFR<0,80 не показана. |
FFR - фракционированный резерв кровотока, ВСУЗИ- внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ОКТ-оптическая когерентная томография.
Общие подходы для реваскуляризации. Решение о проведенииреваскуляризации пациенту должно приниматься в зависимости от выраженности стеноза коронарных артерий, степени ишемии и предполагаемого положительного эффекта на прогноз и симптомы. Давать абсолютные рекомендации для всех ситуации сложно из-за обширного количества возможных комбинации. В этом отношении, в конкретной клинике для конкретного пациента, должно превалировать принятие решения, в результате обсуждения, консенсусом мнений (Команда), а не одним мнением, кроме того предпочтителен индивидуальный подход для каждого пациента (рисунок 4).
Реваскуляризация показана при хронической стенокардии, рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии, когда это технически возможно, с приемлемым уровнем риска и хорошей ожидаемой продолжительностью жизни (таблица 23).
Она также может быть рассмотрена, как терапия первой линии в ситуациях:
· после перенесенного инфаркта миокарда;
· дисфункция левого желудочка;
· многососудистое поражение и/или большая площадь ишемии;
· поражение ствола левой коронарной артерии (стеноз более 50%).
Значимая ИБС + Ишемия (>10% миокарда) + оптимальная медикаментозная терапия
| Реваскуляризация возможна | Реваскуляризация не возможна | ||||||||||||||||
| Без эффекта | |||||||||||||||||
| Анатомические | Одно-, мультисосудистое | ||||||||||||||||
| факторы | поражение, стволовое | ||||||||||||||||
| поражение, последний | |||||||||||||||||
| открытый сосуд, | |||||||||||||||||
| Рефрактерная стенокардия | |||||||||||||||||
| хроническая тотальная | |||||||||||||||||
| окклюзия, | |||||||||||||||||
| проксимальное ЛКА | |||||||||||||||||
| поражение, индекс syntax | |||||||||||||||||
| Клинические | Возраст, пол, диабет, | ||||||||||||||||
| факторы | осложнения, психическая | ||||||||||||||||
| неустойчивость, функция | |||||||||||||||||
| ЛЖ, толерантность к | Лечение стволовыми клетками? | ||||||||||||||||
| медикаментам, | |||||||||||||||||
| Стимуляция спинного мозга? | |||||||||||||||||
| клиническая оценка | |||||||||||||||||
| Внешняя контрпульсация? | |||||||||||||||||
| Технические | Неполная/полная | ||||||||||||||||
| Лечение хронического болевого | |||||||||||||||||
| факторы | реваскуляризация, после | ||||||||||||||||
| АКШ, после ЧКВ, | синдрома? | ||||||||||||||||
| выраженная | Медикаментозная терапия? | ||||||||||||||||
| извитость/кальцификация | |||||||||||||||||
| Регионарные | Размер/квалификация | ||||||||||||||||
| факторы | центра/оператора, | ||||||||||||||||
| предпочтения пациентов, | |||||||||||||||||
| стоимость, доступность | |||||||||||||||||
| АКШ | Гибрид | ЧКВ | |||||||||||||||
Рисунок 4. Глобальная стратегия интервенционного вмешательства у пациентов со стабильной ИБС с признаками ишемии.
Таблица 23. Показания к реваскуляризации у пациентов со стабильной стенокардией или безболевой ишемией [11]
| Выраженность ИБС (анатомическая или функциональная) | Класс | Уровень | |
| Для | Стеноз ствола ЛКА > 50%.b | I | A |
| улучшения | Проксимальный стеноз ПМЖВ >50%.b | I | A |
| прогноза | 2-3-х сосудистое поражение со стенозов | I | A |
| >50% с нарушением функции ЛЖ | |||
| (ФВЛЖ <40%) | |||
| Большая площадь ишемии (>10% ЛЖ) | I | B | |
| Единственная остающаяся проходимой | I | C | |
| коронарная артерия со стенозом >50% | |||
| Для | Любой коронарный стеноз >50% при | I | A |
| уменьшения | наличии стенокардии или ее | ||
| симптомов | эквивалента, не отвечающих на терапию | ||
| стенокардии |
Таблица 24. Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС с коронарной анатомией, подходящей для обоих процедур, и низкой прогнозируемой хирургической смертностью [11]
| Рекомендации | в | зависимости | от | КШ | ЧКВ | |||||
| выраженности поражения | ||||||||||
| Класс | Уровень | Класс | Уровень | |||||||
| Одно- или двусосудистое поражение без | IIв | С | I | С | ||||||
| проксимального стеноза ПНА | ||||||||||
| Однососудистое поражение с проксимальным | I | A | I | А | ||||||
| стенозом ПНА | ||||||||||
| Двусосудистое | поражение с | проксимальным | I | B | I | С | ||||
| стенозом ПНА | ||||||||||
| Поражение ствола с оценкой по SYNTAX ≤22 | I | B | I | В | ||||||
| Поражение ствола с оценкой по SYNTAX 23- | I | B | IIа | В | ||||||
| Поражение ствола с оценкой по SYNTAX > 32 | I | B | III | В | ||||||
| Трехсосудистое | поражение | с | оценкой | по | I | A | I | В | ||
| SYNTAX ≤22 | ||||||||||
| Трехсосудистое | поражение | с | оценкой | по | I | A | III | В | ||
| SYNTAX 23-32 | ||||||||||
| Трехсосудистое | поражение | с | оценкой | по | I | A | III | В | ||
| SYNTAX > 32 |
Повторная реваскуляризация пациентов после АКШ Повторнаяреваскуляризация пациентов перенесших АКШ является клинической проблемой. Факторы, учитывающиеся при выборе предпочтительного метода реваскуляризации, включают возраст пациента, сопутствующие заболевания, распространенность поражения, а также потенциальное повреждение шунтов,
внутрипросветную эмболизацию венозных шунтов, отсутствие подходящего артериального или венозного канала, нестабильность шунт-независимой циркуляции.
ЧКВ может быть предпочтительным при отдельном поражении шунта и сохранной функции ЛЖ или при поражении интактной коронарной артерии. Повторное АКШ может быть предпочтительным, когда невозможно провести ЧКВ и когда имеются хорошие дистальные участки сосудов для проведения шунтирования. Использование устройств защиты от дистальной эмболизации рекомендовано при установке венозных шунтов. Любая стратегия реваскуляризации нуждается в оптимальной медикаментозной терапии, включающей антиангинальные препараты, и мероприятий по снижению факторов риска[11].
Хроническая полная окклюзия. Хроническая полная окклюзия(ХПО)определяется в 15-30% случаев всех пациентов, перенесших ангиографию. При ХПО отмечается ухудшение прогноза. Реваскуляризация должна быть рассмотрена у пациентов с клиническими симптомами окклюзии и большой площадью ишемии. ЧКВ ХПО является технически сложным и требует знания передовых техник и специализированного оборудования. Коронарное шунтирование с установкой дистального шунта также требует обсуждения.
Дальнейшее ведение.
Таблица 25 -Последующее ведение пациентов после реваскуляризации со стабильной ИБС
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Рекомендовано получение всеми пациентами после | I | A |
| реваскуляризации вторичной профилактики и | ||
| планирование последующего наблюдения | ||
| Рекомендовано проведение инструктажа пациентов | I | C |
| перед выпиской о правилах возвращения к полной | ||
| активности и работе. Пациенты должны знать о | ||
| необходимости обраться к врачу при появлении | ||
| (возобновлении) симптомов. | ||
| Однокомпонентная антитромботическая терапия | I | A |
| (обычно аспирин) рекомендован на пожизненный прием | ||
| Двойная антитромботическая терапия рекомендована | I | A |
| после имплантации BMS в течение 1месяца | ||
| Двойная антитромботическая терапия рекомендована в | I | B |
| течение 6-12 месяцев после DES второго поколения | ||
| Двойная антитромботическая терапия может быть | IIb | B |
| назначена более, чем на 1 год у пациентов с высоким | ||
| ишемическим риском (например, в анамнезе с | ||
| тромбозом стентов, повторного ОКС после имплантации | ||
| DES, ИМ/диффузным поражением коронарных артерий) | ||
| и низким риском кровотечений. | ||
| Двойная антитромботическая терапия может быть | IIb | C |
| назначена на 1-3 месяца у пациентов с высоким риском | ||
| кровотечений или при неотложном оперативном | ||
| вмешательстве или при одновременном приеме | ||
| антикоагулянтов. | ||
| У пациентов с клиническими признаками стенокардии | I | C |
| стресс-визуализация (стресс-ЭХО, МРТ, сцинтиграфия) | ||
| более предпочтительны, чем стресс-ЭКГ | ||
| Пациентам с низким риском ишемических событий (<5% | I | C |
| миокарда) при стресс-визуализации, рекомендована | ||
| оптимальная медикаментозная терапия. | ||
| Пациентам с высоким риском ишемических событий | I | C |
| (>10% миокарда) при стресс-визуализации, | ||
| рекомендована ангитография. | ||
| Поздняя (6 месяцев) стресс-визуализация после | IIb | C |
| реваскуляризации может быть назначена для | ||
| определения пациентов с рестенозами стентов и | ||
| окклюзией шунтов независимо от симптомов.d | ||
| После ЧКВ высокого риска (стеноз основного ствола | IIb | C |
| ЛКА) поздняя (3-12 месяцев) контрольная ангиография | ||
| может быть назначена, независимо от симптомов | ||
| Систематическая контрольная ангиография после ЧКВ, | III | C |
| ранняя или поздняя, не рекомендована. | ||
d- специфическая подгруппа пациентов с показаниями к ранним стресс-тестам:
- пациенты критических профессий (н-р, пилоты, водители, аквалангисты) и действующие атлеты
- пациенты, которые хотели бы заняться деятельностью, требующей высокое потребление кислорода.
Таблица 26 - Дальнейшее ведение пациентов с установленной стабильной ИБС
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Последующие визиты рекомендуются каждые 4-6 | I | С |
| месяцев в течение первого года наблюдения для подбора | ||
| терапии стабильной ИБС, которая далее может быть | ||
| продолжена в течение 1 года. Консультации проводит | ||
| врач общей практики, в случаях неопределенности | ||
| пациент направляется к кардиологу. Во время визитов | ||
| необходим тщательный сбор анамнеза и проведение | ||
| соответствующих биохимических анализов крови. | ||
| Рекомендована ежегодная регистрация ЭКГ. | I | С |
| Дополнительная регистрация ЭКГ при изменении | ||
| клинической картины ИБС (изменении ангинозного | ||
| статуса), появлении аритмии или изменении терапии | ||
| (назначение препаратов влияющих на проводимость | ||
| сердца). | ||
| ЭКГ с физической нагрузкой или другие стресс- | I | С |
| исследования показаны, если вновь появились или |
| рецидивируют симптомы стенокардия при условии, что | ||
| исключена нестабильная стенокардия. | ||
| Повторная оценка прогноза с использованием стресс- | IIb | С |
| исследований может быть проведена у пациентов с | ||
| бессимптомным течением ИБС при истечение срока | ||
| действительности ранее проведенных тестов | ||
| («гарантийный период»). | ||
| Может быть проведено повторное исследование ЭКГ с | IIb | С |
| нагрузкой через 2 года после предыдущего стресс- | ||
| исследования (если нет изменений в клинической | ||
| картине заболевания). | ||
| ЭКГ- электрокардиография, ИБС- ишемическая болезнь сердца |
