Неинвазивные стресс-тесты в диагностике ИБС

 

Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден.

 

Электрокардиограмма с физической нагрузкой ( тредмил/велоэргометр)

 

является методом выбора у пациентов с ПТВ 15-65% (таблица 6). Важным диагностическим ЭКГ - критерием во время выполнения исследования является горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST≥ 0,1 мV, сохраняющаяся по крайней мере в течение 0,06-0,08 сек после J-точки в одном и более отведениях ЭКГ. Стоит отметить, что примерно у 15% пациентов диагностические изменения сегмента ST появляются только во время стадии восстановления.

 

Таблица 6- Показания для проведения ЭКГ теста с физической нагрузкой при диагностике ИБС[1]

 

Рекомендации						Класс	Уровень
ЭКГ с физической нагрузкой рекомендована в качестве
первичного исследования для установления диагноза
ИБС у пациентов с симптомами стенокардии и
промежуточной	ПТВ	(15-65%),	в	отсутствии	I	B
антиишемических препаратов, за исключением случаев,
когда пациенты не могут выполнять физическую
нагрузку или при наличии на ЭКГ изменений, не
позволяющих оценить ЭКГ.
Стресс визуализация рекомендована в качестве варианта
первичного исследования, если есть специалисты и	I	B
позволяют возможности.
ЭКГ с физической нагрузкой должна быть рассмотрена у	IIa	C
пациентов, на фоне терапии, для оценки контроля
симптомов ишемии.
Не рекомендовано	проведения	ЭКГ	с	физической	III	C
нагрузкой у пациентов с депрессией сегмента ST ≥1 mV
на ЭКГ в покое или принимающих дигиталис.

 

ИБС -ишемическая болезнь сердца; ЭКГ- электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая вероятность; СКБС-стабильная коронарная болезнь сердца.

 

Стресс эхокардиография выполняется с физической нагрузкой(тредмилили велоэргометр) или с применением фармакологических препаратов (таблица 7). Физическая нагрузка более физиологична, чем фармакологические препараты, а также позволяет получить дополнительные данные, такие, как время выполнения теста, объем нагрузки, изменения частоты сердечных сокращений,

 

артериального давления и ЭКГ. Таким образом, физическая нагрузка является методом выбора, когда это возможно.

 

С другой стороны, фармакологический тест является предпочтительным, когда уже существует значительное патологическое движение стенки и/или когда пациент не в состоянии адекватно выполнять физическую нагрузку. Фармакологическим препаратом выбора является добутамин [18].

 

Таблица 7 Показания к проведению стресс эхокардиографии (стресс-тест с визуализацией) в диагностике ИБС

 

Рекомендации				Класс	Уровень
Стресс тест с визуализацией должен быть
рекомендован в качестве первичного исследования
для диагностики ИБС, если ПТВ находится между 66-	I	B
85% или если ФВЛЖ <50% у пациентов без типичной
стенокардии.
Стресс тест с визуализацией рекомендован пациентам	I	B
с патологическими изменениями на ЭКГ в покое,
препятствующими интерпретации изменений на ЭКГ
во время стресса.
По мере возможности стресс тест с физической	I	C
нагрузкой	более	рекомендован,	чем
фармакологический стресс.
Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен	IIa	B
у пациентов с ранее проведенной реваскуляризацией
(ЧКВ или АКШ)
Стресс тест с визуализацией должен быть рассмотрен	IIa	B
для оценки функциональной тяжести промежуточных
поражений по данным коронарной артериографии.

 

АКШ-аорто-коронарное шунтирование, ЭКГ- электрокардиограмма; ЧКВ-чрескожное вмешательство; ПТВ-предтестовая вероятность; СКБС- стабильная коронарная болезнь сердца.

 

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография проводится дляполучения изображения регионального поглощения индикатора, что отражает относительный региональный кровоток миокарда. При проведении исследования, снижение перфузии миокарда характеризуется снижением поглощения изотопного индикатора при нагрузке по сравнению с поглощением в состоянии покоя. Транзиторная ишемическая дилатация и послестрессовое снижение фракции выброса (ФВ) являются важными неперфузионными предикторами тяжести ИБС [19].

 

Позитронно-эмиссионная томография превосходит ОФЭКТ длядиагностики ИБС с точки зрения качества изображения, интерпретации и диагностической точности. Тем не менее, сканеры ОФЭКТ и радиоактивные индикаторы визуализации более доступны, чем сканеры ПЭТ. Следовательно, при сравнении с другими техниками стресс визуализации, ПЭТ менее часто

 

используется для диагностики ИБС. ПЭТ обладает уникальной способностью определять количественный кровоток в мл/мин/гр, что позволяет определять микроваскулярную стенокардию [19].

 

Стресс-тест магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца совместно синфузией добутамина может быть использован для выявления патологического движения стенки, вызванного ишемией. Эта техника имеет сравнимый со стресс эхокардиографией с добутамином профиль безопасности. Последние исследования подтвердили хорошую диагностическую точность визуализации перфузии при МРТ сердца при 1,5 Тесла [20].

 

Неинвазивные методы для оценки коронарной анатомии. Компьютернаятомография (КТ) коронарных артерий может быть выполнена без введения контрастного вещества или после внутривенного введения йодсодержащего контраста (таблица 8).

 

Мультидетекторные ряды КТ позволяет обнаружить кальцификацию коронарных артерий без контрастного усиления. Пиксили выше порога 130 единиц Хаунсфилда (HU) определяют кальцификацию, количественный подсчет кальцинированных поражений проводится с использованием «шкалы Агатстон». Кальцификация коронарных артерий является исключительно следствием коронарного атеросклероза (за исключением больных с почечной недостаточностью). Степень кальцинации определяет выраженность атеросклеротического поражения, но четкой связи со степенью стеноза коронарной артерии нет.

 

При проведении КТ с внутривенным введение контрастного вещества визуализируется просвет коронарных артерий. Специфичность КТ снижается по мере увеличения степени кальцификации коронарных артерий. Резонным считается не проводить КТ коронарных артерий при индексе кальцификации по шкале Агатсона> 400 [21].

 

Таблица 8 - Использование компьютерной томографии коронарных артерий для диагностики ИБС.

 

Рекомендации		Класс	Уровень
КТ коронарных артерий должна быть рассмотрена в
качестве альтернативы стресс визуализации для
исключения ИБС у пациентов с низким промежуточным	IIa	C
уровнем ПТВ, в случаях, когда можно получить
хорошее качество изображения.
КТКА должна быть рассмотрена у пациентов с низким
промежуточным уровнем ПТВ, если ЭКГ-тест с
физической нагрузкой или стресс-тест с визуализацией
были	сомнительными,	или при наличии	IIa	C
противопоказаний к стресс-тесту, если ожидается
получение хорошего диагностического изображения
КТКА.

 

Не	рекомендуется	определение	кальцификации
коронарных артерий с помощью КТ для определения	III	C
степени стеноза коронарных артерий.
КТКА не рекомендуется пациентам с ранее
проведенной коронарной реваскуляризацией.	III	C
КТКА не рекомендуется в качестве «скринингового»
теста у асимптоматических пациентов при отсутствии	III	C
клинических признаков ИБС.
	КТКА- компьютерная томография коронарных артерий. ЭКГ-электрокардиограмма; ПТВ- предтестовая
вероятность