Алгоритм по лечению пациентов

Облегчение симптомов стенокардии		Профилактика
		событий

Я линия

Короткодействующие нитраты

· β-блокаторы, БКК- ЧСС

· Рассмотреть ДГП-БКК, если низкая ЧСС или имеется непереносимость/противопоказания

· Рассмотреть β-блокаторы + ДГП-БКК если стенокардия по CCS>2

Я линия

может быть добавлена или изменена (в некоторых случаях в качестве 1-й линии)

Ивабрадин
Пролонгированные нитраты
Никорандил
Ранолазин	+ рассмотреть КАГ → ЧКВ
Триметацизин	→ Стентирование или АКШ

Рисунок 3. Лечение пациентов со стабильной ИБС

Коррекция образа жизни Контроль факторов риска

+ обучение пациента

· Аспирин

· Статины

· Рассмотреть ингибиторы АПФ или БРА

14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:

Таблица 17. Медикаментозная терапия пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

Показания	Класс	Уровень

Общие положения
Оптимальная медикаментозная терапия включает, по	I	C
крайней мере, один препарат облегчающий
стенокардию/ишемию и препараты для профилактики
осложнений (событий)

Рекомендовано информировать пациентов о	I	C
заболевании, факторах риска и терапевтической
стратегии
Необходима оценка реакции пациента вскоре после	I	C
начала терапии
Облегчение симптомов стенокардии/ишемии

Рекомендованы короткодействующие нитраты	I	B
Препаратами первой линии являются β-блокаторы	I	A
и/или блокаторы кальциевых каналов для контроля
ритма сердца и симптомов
В качестве препаратов второй линии рекомендованы	IIa	B
прологированные нитраты или ивабрадин, или
ранолазин, в зависимости от частоты ритма сердца,
уровня АД и переносимости.

В качестве препарата второй линии может быть	IIb	B
использован триметазидин
В зависимости от сопутствующих	I	C
заболеваний/переносимости выборочно у некоторых
пациентов препараты второй линии могут быть
использованы в качестве терапии первой линии

Пациентам с бессимптомным течением заболевания и	IIa	C
большой площадью ишемии (более 10%) должны
быть назначены β-блокаторы

Пациентам с вазоспастической стенокардией должны	IIa	B
быть назначены блокаторы кальциевых каналов и
нитраты, необходимо избегать назначения β-
блокаторов
Профилактика событий
Низкие дозы аспирина рекомендованы всем	I	A
пациентам со стабильной ИБС
Клопидогрель рекомендован в качестве альтернативы	I	B
при непереносимости аспирина

Статины рекомендованы всем пациентам со		I	A
стабильной ИБС
Ингибиторы АПФ (или БРА) рекомендованы при		I	A
сопутствующих состояниях (например, сердечная
недостаточность, гипертония или диабете)

Таблица 18. Основные побочны эффекты, противопоказания, взаимодействие
антиишемических препаратов

Препарат	Побочные	Противопоказан	Взаимодействие с	С
	эффекты	ия	другими	осторожностью
			препаратами
Коротко- и	головная боль,	Гипертрофическая	Ингибиторы
длительно	покраснение лица,	обструктивная	фосфодиэстеразы-5
действующи	гипотония,	кардиомиопатия	(силденафил и др.)
е нитраты	синкопе и		БКК
	ортостатическая
	гипотония,
	рефлекторная
	тахиардия,
	метгемоглобинемия
β-блокаторы	усталость,	Урежение	БКК, урежающие	Диабет, ХОБЛ
	депрессия³⁰²,	сердечного ритма	ЧСС
	брадикардия,	или нарушения
	блокады сердца,	проводимости,	Препараты
	бронхоспазм,	кардиогенный	нарушающие
	периферичсекаявазо	шок,	проводимость в
	констрикция,	астма,	синусовом и
	ортостатическая	ХОБЛ (с	атривентрикулярно
	гипотензия,	соторожностью):	м узлах
	импотенция,	возможно
	гипогликемия/	назначение
	признаки	селективных β-
	гипогликемии	блокаторов при
		условии терапии
		ингаляционными
		стероидами и
		длтельно
		действующими β-
		агостами³³⁰;
		тяжелые
		заболевания
		периферических
		сосудов,
		декомпенсация
		сердечной
		недостаточности,
		вазоспастическая
		стенокардия
БКК,	брадикардия,	урежение	Кардиодепрессанты

урежающие	нарушения	сердечного ритма	(β-блокаторы,
ЧСС	проводимости	или нарушение	флекаинид)
	сердца,	ритма,
	снижение фракции	синдром слабости	Производные
	выброса,	синусового узла,	цитохрома Р3А4
	запор, гиперплазия	застойная
	десен	сердечная
		недостаточность,
		низкое АД
Дигидропир	головная боль,	Кардиогенный	Производные
идиновые	отек в области	шок,	цитохрома Р3А4
БКК	лодыжек,	тяжелый
	усталость,	аортальный
	покраснение лица,	стеноз,
	рефлекторная	обструктивная
	тахикардия.	кардиомиопатия
Ивабрадин	нарушения зрения,	урежение или	Препараты,	Возраст старше
	головная боль,	нарушения	удлиняющие	75 лет, тяжелые
	головокружение,	сердечного ритма	интервал QT,	заболевания
	брадикардия,	аллергия		печени
	фибрилляция	тяжелые	Макролидные
	предсердий,	заболевания	антибиотики,
	блокады сердца	сердца
			Препараты против
			ВИЧ-ифекции,
			Противогрибковые
Никорандил	головная боль,	Кардиогенный	Ингибиторы
	покраснение лица,	шок,	фосфодиэстеразы-5
	головокружение,	сердечная	(силденафил и др.)
	общая слабость,	недостаточность,
	тошнота,	низкое АД
	гипотония,
	образования
	оральных,
	анальных,
	гастронтестинальны
	х язв.
Триметазид	диспепсия,	аллергия,	Не установлено	Умеренное
ин	тошнота,	болезнь		почечное
	головная боль,	Паркинсона,		повреждение,
	двигательные	тремор и		пожилые люди
	рассстройства	двигательные
		расстройства,
		тяжелые почечные
		повреждения
Ранолазин	головокружение,	цирроз печени	производные
	запор,		цитохрома Р450
	тошнота,		(дигоксин,
	удлинение QT		симвастатин,
			циклоспорин)
			препараты,

			удлинящие
			интервал QT
Аллопурино	Сыпь, желудочная	гиперчувствитель	Меркаптопурин/азат	Тяжелая
л	диспепсия	ность	иоприн	почечная
				недостаточность

Лечение рефрактерной стенокардии. Рефрактерная стенокардия»определяетсякак хроническое состояние, обусловленное клинически установленной обратимой ишемией миокарда, которое не поддается адекватному контролю комбинированным лечением, включающим медикаментозную терапию, реваскуляризацию (ЧКВ, АКШ).

Для группы пациентов с рефрактерной стенокардией появился ряд методов лечения, включающий кроме фармакологические варианты и нефармакологическое лечение (таблица 19). Среди нефармакологических методов лечение широко используется наружная контрпульсационная терапия и нейростимуляционная методика, которые продемонстрировали уменьшение боли и улучшение качества жизни, однако, по-прежнему, нет убедительных данных влияния на ишемию и смертность.

Таблица 19. Варианты лечения рефрактерной стенокардии

Рекомендации	Класс	Уровень
Усиленная наружная контрпульсация может быть рассмотрена	IIa	B
для облегчения симптомов у пациентов со стенокардией
рефрактерной к оптимальной медикаментозной терапии и
реваскуляризации
Чрескожная электрическая стимуляция нервов может быть	IIb	C
рассмотрена для облегчения симптомов у пациентов со
стенокардией рефрактерной к оптимальной медикаментозной
терапии и реваскуляризации

Стимуляция спинного мозга может быть рассмотрена для	IIb	B
облегчения симптомов и улучшения качества жизни у
пациентов со стенокардией рефрактерной к оптимальной
медикаментозной терапии и реваскуляризации

Трансмиокардиальная реваскуляризация не показана	III	A
пациентам со стенокардией рефрактерной к оптимальной
медикаментозной терапии и реваскуляризации

Лечение микроваскулярной стенокардии
Таблица 20. Лечение микроваскулярной стенокардии
Рекомендации	Класс	Уровень

Всем пациентам рекомендуется вторичная медикаментозная	I	B
профилактика, включающая аспирин и статины

β-блокаторы рекомендованы как препараты первой линии	I	В

Антагонисты кальция рекомендованы, когда в-блокаторы	I	B
недостаточно эффективны или имеется их непереносимость

Ингибиторы АПФ и никорандил могут быть рассмотрены у	IIв	В
пациентов с рефрактерными симптомами

Ксантин дериват и нефармакологическая терапия, в том числе	IIв	В
техника нейростимуляции, могут быть рассмотрены у
пациентов с рефрактерностью к выше указанным препаратам

Лечение вазоспастической стенокардии. Постоянное профилактическоелечение вазоспастической стенокардии основано на назначении БКК. Пролонгированные нитраты могут быть добавлены к терапии для увеличения эффективности лечения. От b-блокаторов следует воздержаться, т.к. они могут провоцировать вазоспазм [24].