Диагностические аспекты верификации бессимптомной ИБС.
Таблица 13 - Обследование бессимптомных пациентов при наличии риска ИБС
[22]
| Рекомендации | Класс | Уровень | |||||
| Обязательна регистрация ЭКГ в покое у бессимптомных | IIa | C | |||||
| пациентов с артериальной гипертонией или сахарным | |||||||
| диабетом для оценки сердечно-сосудистого риска. | |||||||
| Бессимптомным пациентам промежуточного риска (по | IIa | B | |||||
| шкале SCORE) для оценки сердечно-сосудистого риска | |||||||
| должно быть проведено измерение толщины интимы- | |||||||
| медиа и исключение наличия атеросклеротических | |||||||
| бляшек в сонных артериях, проведено измерение | |||||||
| лодыжечно-плечевого | индекса | или | степени | ||||
| кальцификации коронарных артерий при проведении | |||||||
| КТ. | |||||||
| Может быть рассмотрено определение кальцификации | IIb | B | |||||
| коронарных артерий при проведении КТ у | |||||||
| бессимптомных пациентов с сахарным диабетом, в | |||||||
| возрасте 40 лет и старше. | |||||||
| Может быть рассмотрена регистрация ЭКГ в покое у | IIb | C | |||||
| бессимптомных пациентов при отсутствии артериальной | |||||||
| гипертонии и сахарного диабета. | |||||||
| У бессимптомных пациентов промежуточного риска (по | IIb | B | |||||
| шкалеSCORE, включая пациентов с малоподвижным | |||||||
| образом жизни, которым планируется начать программу | |||||||
| активной физической нагрузки), может быть | |||||||
| рассмотрено проведение ЭКГ с физической нагрузкой | |||||||
| для оценки сердечно-сосудистого риска с определением | |||||||
| толерантности к физическим нагрузкам. | |||||||
| У бессимптомных пациентов с сахарным диабетом или | IIb | C | |||||
| ИБС в анамнезе, у пациентов с высоким риском | |||||||
| нежелательных событий можно рассмотреть проведение | |||||||
| дополнительной оценки сердечно-сосудистого риска. | |||||||
| У | бессимптомных | пациентов | низкого | или | III | C | |
| промежуточного риска (поSCORE) стресс тесты с | |||||||
| визуализацией не показаны для дальнейшей оценки | |||||||
| сердечно-сосудистого риска. | |||||||
| КТ- компьютерная томография; SCORE- систематическая оценка коронарного риска |
Лица, чьи профессии влияют на общественную безопасность (например, пилоты, водители автобусов и грузовых автомобилей) или профессиональные спортсмены периодически проходят стресс-тесты для определения способности выдерживать нагрузки и для выявления возможных заболеваний сердца, включая ИБС.
Диагностические аспекты при микроваскулярной стенокардии.
Первичная коронарная микроваскулярная болезнь подозревается у пациентов с достаточно типичными загрудинными болями, у которых, несмотря на ишемические изменения на ЭКГ и стресс-тестах, по данным ангиографии, не удается обнаружить обструктивных поражений коронарных артерий. Артериальная гипертония с или без гипертрофии желудочков часто встречается у пациентов с загрудинными болями и «нормальными коронарными артериями». Как следствие АГ микроваскулярная коронарная болезнь уменьшает резерв коронарного кровотока, далее приводит в интерстициальному и периваскулярному фиброзу и в результате ухудшает диастолическую функцию. Позже в течение заболевания могут появляться бляшки в коронарных артериях и стенозы, которые, в конечном счете, определяют клиническую картину ИБС [23].
Таблица 14- Исследование пациентов с подозрением на коронарную микроваскулярную болезнь
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Рекомендовано проведение стресс-ЭХОКГ с физической | IIa | С |
| нагрузкой или добутамином, для установления | ||
| взаимосвязи между нарушением регионарного движения | ||
| стенок миокарда со стенокардией и изменениями | ||
| сегмента ST | ||
| Рекомендована трансторакальная допплерография | Iib | С |
| ПМЖВ с измерением диастолического коронарного | ||
| потока крови после внутривенного введения аденозина и | ||
| в состоянии покоя может быть проведена для | ||
| неинвазивного определения резерва коронарного | ||
| кровотока. | ||
| Интракоронарное введение ацетилхолина и аденозина с | Iib | С |
| доплерографией может быть рассмотрено во время | ||
| проведения ангиографии для оценки эндотелий- | ||
| зависимого и эндотелий-независимого резерва | ||
| коронарного кровотока, и определения | ||
| микроваскулярного/эпикардиальноговазоспазма, в | ||
| случаях визуально неизмененных коронарных артерий. |
Диагностические аспекты вазоспастической стенокардии.
Пациентов с вазоспастической стенокардией беспокоят типичные по локализации ангинозные боли, возникающие в покое, а не при нагрузке (изредка могут быть
при нагрузке). Такие боли чаще возникают в ночные или ранние утренние часы. Для классической ЭКГ во время вазоспазма характерна элевация сегмента ST. Ангиографически для таких пациентов характерен очаговый окклюзирующий спазм артерий (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия). Спонтанный вазоспазм во время процедуры КАГ очень редко наблюдается у пациентов с симптомами вазоспастической стенокардии. Гипервентиляция и холодовая проба имеют ограниченную чувствительность для установки коронарного вазоспазма. Поэтому в настоящее время во многих центрах используется внутрикоронарное введение ацетилхолина для провокации коронарного спазма. Ацетилхолин вводиться в нарастающей дозе до 200мг с интервалами. Проведение эргоновиновой внутрикоронарной провокации с нарастающей дозой до 60 мг дает схожий результат [24].
Таблица 15- Диагностическое исследование при подозрении на вазоспастическую стенокардию
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Рекомендована по возможности регистрация ЭКГ во | I | C |
| время приступа стенокардии. | ||
| Коронароангиография рекомендована пациентам с | I | C |
| характерными загрудинными болями в покое и | ||
| изменениями ST сегмента, купирующимися | ||
| приемом нитроглицерина и/или антагонистами | ||
| кальция, с целью определения степени коронарной | ||
| болезни. | ||
| Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру может | IIa | C |
| быть рассмотрено для определения измений | ||
| сегмента ST при отсутвии повышенной частоты | ||
| сердечных сокращений. | ||
| Интракоронарные провокационные тесты при | IIa | C |
| коронароангиографии должны быть рассмотрены | ||
| для определения коронарного спазма у пациентов с | ||
| неизмененными или необструктивно пораженными | ||
| коронарными артериями при ангиографии и | ||
| наличии клинической картиной коронарного спазма | ||
| для уточнения локализации и выраженности спазма. |
