Как только установлен диагноз ИБС, последующие решения по ведению пациента зависят от тяжести симптомов, риска возникновения последующих кардиальных событий и предпочтений пациента. Перед выбором неинвазивных методов исследования необходимо определить индивидуальную предтестовую вероятность (ПТВ) ишемии, основанную на данных возраста, пола и клинической классификации болей в грудной клетке (типичная, атипичная, неангинальная) (Таблица 3).
Перед любым тестированием должно быть оценено общее состояние здоровья, сопутствующие патологии и качество жизни пациента. Если в ходе оценки решено, что реваскуляризация маловероятна, то дальнейшее исследование может быть сокращено до показанного выше клинического минимума с назначением соответствующей терапии, в которую может быть включена пробная антиангинальная терапия, даже если диагноз ИБС не полностью подтвержден
[17].
Таблица 5 Клинический предварительный тест вероятности ишемии у пациентов с симптомами стабильной боли в грудной клетке (%)
| типичная | Атипичная | Неангинальная боль | ||||||
| Возраст | муж | жен | Муж | Жен | муж | Жен | ||
| 30-39 | ||||||||
| 40-49 | ||||||||
| 50-59 | ||||||||
| 60-69 | ||||||||
| 70-79 | ||||||||
| Более 80 |
ЭКГ- электрокардиограмма; ПТВ- предварительный тест вероятности; СКБС-стабильная коронарная болезнь сердца.
· Группы пациентов с ПТВ <15% (белые ячейки) имеют низкую вероятность ИБС и, следовательно, ведение данных пациентов возможно без дальнейшего обследования. У пациентов с низким уровнем ПТВ < 15%, необходимо исключить другие причины боли в грудной клетке и оценить факторы риска развития ССЗ по шкале риска SCORE с проведением профилактических мероприятий. Таким пациентам нет необходимости выполнять какие-либо неинвазивные стресс тесты.
· Группе пациентов с ПТВ в пределах 15-65% (голубые ячейки) в обязательном порядке провести ЭКГ-тест с физической нагрузкой в качестве первичного обследования. При невозможности его выполнения провести стресс-тест с неинвазивной визуализацией (стресс-ЭхоКГ и др.).
· Группе пациентов с ПТВ 65-85% (розовые ячейки) должно быть проведено исследование неинвазивной визуализации и стратификация риска последующих событий на основании данных неинвазивных исследований.
· У группы пациентов с ПТВ >85% (красные ячейки) с высокой претестовой вероятностью и/или тяжелыми симптомами стенокардии могут быть направлены на раннюю инвазивную коронарную ангиографию (КАГ) без выполнения нагрузочного тестирования. Если в будущем реваскуляризация вряд ли будет приемлема, из-за тяжелых сопутствующих заболеваний или отказа пациента, дальнейшая тактика может ограничиваться соответствующей оптимальной антиангинальной терапией [1].
| <50% | ФВ | ≥50% | ||
| Типичная | Вероятная | ПТВ 15- | Определение | |||||||||||||||||
| стенокардия | стенокардия (или | 50% | ПТВ | |||||||||||||||||
| ПТВ 65-85%) | МСКТ | |||||||||||||||||||
| Направить на | ПТВ 15-65% | ПТВ <15% | ||||||||||||||||||
| КАГ | (средняя вероятность | (низкая | ||||||||||||||||||
| ССН) | вероятность | |||||||||||||||||||
| ССН) | ||||||||||||||||||||
| Предпочтительно | ||||||||||||||||||||
| стресс ЭхоКГ с | ||||||||||||||||||||
| Стресс ЭКГ | Искать другие причины | |||||||||||||||||||
| добутамином, | (тредмилл/ВЭМ) при | ангинозных болей, | ||||||||||||||||||
| визуализирующие | невозможности стресс | исключить | ||||||||||||||||||
| стресс-тесты | ЭхоКГ с добутамином | функциональный | ||||||||||||||||||
| (ЭхоКГ, ОФЭКТ, | (ОФЭКТ) | характер | ||||||||||||||||||
| ЯМРТ, ПЭТ), если | ||||||||||||||||||||
| нет технических | ||||||||||||||||||||
| возможностей для | ||||||||||||||||||||
| ПТВ > 85% (высокая | Установить диагноз ССН, | |||||||||||||||||||
| этих методов- | ||||||||||||||||||||
| вероятность ССН) | при необходимости | |||||||||||||||||||
| нагрузочная стресс | ||||||||||||||||||||
| определить | ||||||||||||||||||||
| ЭКГ | ||||||||||||||||||||
| прогностический риск, | ||||||||||||||||||||
| назначить адекватную | ||||||||||||||||||||
| медикаментозную | ||||||||||||||||||||
| терапию, решить вопрос | ||||||||||||||||||||
| проведения КАГ | ||||||||||||||||||||
Рисунок 1 -Неинвазивное тестирование у пациентов с подозрением на ИБС
