Влагалищная экстирпация матки. 9 два больших изогнутых зажима на-кладывают на вьщеленный пучок, со- стоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

9 Два больших изогнутых зажима на-кладывают на вьщеленный пучок, со- стоящий из маточной трубы, круглой и яичниковой связок; пучок пересекают вблизи дна матки.

20 Образовавшуюся культю лигируют дважды. На рис. А показано, что пер-вая лигатура является простым обвя­зыванием культи синтетической рассасывающей­ся нитью 0. Лигатуру накладывают сразу за вто­рым зажимом, который до завязывания снимают; лигатура располагается на пережатом участке. Ос­тающийся первый зажим в момент завязывания лигатуры на короткое время приоткрывают и за­тем вновь закрывают, что позволяет плотно свя­зать все структуры, входящие в эту культю.

На рис. В показано наложение второй фикси­рующей лигатуры с прошиванием культи в средней ее части. На рис. С видно, что лигатуру завязывают по обеим сторонам культи до снятия остающегося зажима. На рис. D культя полностью лигирована и концы второй лигатуры взяты на зажим.

21 Передний и задний ретракторы удале-
ны, а во влагалище введено широкое

заднее зеркало. Переднюю стенку вла­галища приподнимают коротким ретрактором; при этом лучше видны края культи влагалища. Одно­временно становится видимой вся лигированная широкая связка — от культи маточной трубы, круг­лой и яичниковой связок спереди, до культи крест-цово-маточной связки сзади. В брюшную полость вводят марлевый тампон, которым отводят яич­ники, маточные трубы и кишечник, что улучшает обзор структур широкой связки. Культи всех вы­шеперечисленных структур еще раз осматривают для оценки гемостаза. Если обнаруживается крово­точащая культя или часть ее, на место кровотече­ния накладывают гемостатический зажим, а затем шов-лигатуру. Лучше, если в этот шов захватыва­ют ткани на конце зажима и край слизистой влага­лища. Если кровоточащий участок достаточно ве­лик, то всю культю широкой связки можно обшить непрерывным швом синтетической рассасываю­щейся нитью 0, одновременно соединяя ее с кра­ем слизистой влагалища. Накладывать гемостати­ческий шов надо с осторожностью, не глубже пер­вичных швов, чтобы не повредить мочеточник.

Край брюшины, покрывающей мочевой пузырь, находят путем взятия на зажим передней стенки влагалища и постепенного подтягивания стенки мочевого пузыря вниз во влагалище.

22 Перитонизация малого таза путем

наложения кругового кисетного шва

является вторым шагом в подвеши-

236

вании культи влагалища. Шов начинается у пе­реднего края брюшины и культи маточной тру­бы, круглой и яичниковой связок. После под­шивания этой культи к краю влагалища шов-держалку на ней можно срезать. Затем продол­жают накладывать шов вниз до культей карди­нальной и крестцово-маточной связок, кото­рые соединяют с краем влагалища, чтобы обес­печить его дополнительную поддержку. Далее шов переходит на брюшину заднего дугласова пространства, которую подшивают одним-дву-мя стежками. Теперь шов переходит на проти­воположную сторону, причем нить проводят со стороны внутренней поверхности культи крес­тцово-маточной связки наружу через слизистую влагалища. Швы-держалки на культях крестцо-во-маточных связок не срезают, так как они понадобятся в дальнейшем. Шов продолжают накладывать вверх, захватывая культю маточ­ной трубы, круглой и яичниковой связок. Шов-держалку на ней срезают. Последние витки шва накладывают на край брюшины, покрывающей мочевой пузырь. После затягивания кисетного шва весь малый таз оказывается перитонизиро-ванным, а культи широкой связки ретропери-тонизированными.

23 Просвет культи влагалища оставля- ют открытым для оттока выделений и предотвращения послеоперацион­ного абсцедирования в малом тазу. Закрываю­щий край культи влагалища непрерывный об-вивной шов синтетической рассасывающейся нитью 0 начинают накладывать с позиции, со­ответствующей 12 часам, и продолжают по краю влагалища до культей крестцово-маточной и кардинальной связок, которые еще раз проши­вают и фиксируют к культе влагалища (это тре­тий этап подвешивания культи). Те же действия выполняют и с противоположной стороны. Да­лее шов продолжают вверх, до места его нача­ла, завершая закрытие края культи. Два шва-держалки на культях крестцово-маточных свя­зок связывают между собой, закрывая тем са­мым заднее дугласово пространство и умень­шая вероятность возникновения энтероцеле.

24 Завершая операцию, следует осмот- реть верхние отделы влагалища для оценки гемостаза. Мы предпочитаем катетеризировать мочевой пузырь в конце опе­рации, а не в начале, так как наполненный мо­чевой пузырь лучше виден и вероятность его ранения меньше. Катетер в пузыре оставлять не следует, как не следует и вводить во влага­лище никакие тампоны. Антибиотикотерапию необходимо начинать еще до операции.

237