Лекции.Орг


Поиск:




Лапароскопическая влагалищная экстирпация матки




(ОКОНЧАНИЕ)


 

Хирург передает лапароскоп в руки асси­стента, а сам продолжает операцию со стороны влагалища, рассекая по окруж­ности слизистую влагалища сразу ниже пере­ходной складки. Шейку матки захватывают щип­цами, и переднюю стенку влагалища продол­жают рассекать в каудальном направлении, пока данный разрез не соединится с разрезом брю­шины пузырно-маточной складки, выполнен­ным на этапе 5, и брюшная полость не окажет­ся вскрытой.

 

В переднее дугласово пространство вво­дят длиннозубые щипцы, которыми за­хватывают и затем извлекают наружу дно матки. Шейку матки при этом продолжают от­тягивать вниз.

 

Щипцы с шейки матки сняты, что по­зволяет телу матки выскользнуть вперед. Как только дно матки появляется из пе­реднего дугласова пространства, на переднюю стенку матки накладывают дополнительные щипцы, постепенно вытягивая дно матки впе­ред и наружу.

10 Маточные сосуды с обеих сторон зах- вачены зажимами, пересечены и ли-гированы синтетической рассасыва­ющейся нитью 0. Матка и придатки извлечены наружу через переднее дугласово пространство.


11 Чтобы отличить заднюю поверхность тела матки от передней, надо обра­тить внимание на наличие или отсут­ствие тонкой, предварительно коагулированной линии на передней поверхности. Слизистая вла­галища с обеих сторон захвачена зажимами и рассечена. Зажим следует накладывать немно­го выше крестцово-маточных связок. Показа­на линия ампутации шейки и тела матки.

12 На край влагалища накладывают не-прерывный обвивной шов синтети- ческой рассасывающейся нитью 0.

 

Влагалище ушито и возвращено на свое обычное место. На культях кре- стцово-маточных связок видны лига­туры. Их соединяют между собой по средней линии для профилактики возникновения энте-роцеле и для подвешивания культи влагалища.


254


255


МАТОЧНЫЕ ТРУБЫ И ЯИЧНИКИ


МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ


Основные лапароскопические манипуляции похожи вне зависимости от цели операции -диагностической или лечебной. На брюшной стенке можно выполнить один разрез или не­сколько. В первом случае используют опера­ционный лапароскоп, во втором — через один разрез вводят лапароскоп без операционных каналов, а через остальные разрезы вводят не­обходимые для операции инструменты. Опти­ческую систему подключают к видеомонито­ру, чтобы увеличить картину операционного поля и дать возможность операционной бри­гаде следить за ходом операции. При простых диагностических и хирургических манипуля­циях операционный лапароскоп имеет пре­имущество перед диагностическим, так как позволяет вводить через его каналы операци­онные инструменты для манипуляций с объектами исследования либо для аспирации крови или другой жидкости из области опера-


ционного поля. Лапароскопия является про­стым, безопасным и недорогим способом ре­шения диагностических и лечебных проблем, связанных с органами малого таза у женщин.

Физиологические последствия. Они наступа­ют после рассечения спаек, прижигания очагов эндометриоза, биопсии яичников, удаления эк­топической беременности, устранения обструк­ций фаллопиевых труб или, наоборот, закры­тия их просвета с целью стерилизации путем электрокоагуляции и/или наложения скобок или бандажа.

Предупреждение. Создавать пневмоперито-неум надо с осторожностью, только будучи уверенным, что игла находится в брюшной полости.

Троакар должен быть острым, либо следует применять одноразовый троакар. Особую ос­торожность надо соблюдать при выполнении электрокаутеризации.


259


МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


МЕТОДИКА:

 

Хирург, осведомленный обо всех деталях лапароскопии, укладывает пациентку в по­ложение для камнесечения, несколько ви­доизмененное в соответствии с особенностями данной операции. Бедра пациентки должны рас­полагаться не под углом в 90°, как в стандарт­ном положении, а под углом 45°. Важно, чтобы ягодицы пациентки выступали не менее чем на 10 см за край операционного стола. Это облег­чает манипуляции с инструментами, наложен­ными на шейку матки или введенными в по­лость матки для изменения положения внут­ренних половых органов с целью их наилучшей визуализации. Операционный стол наклоняют на 15°, чтобы создать положение Trendelenburg, когда кишечник смещается из области малого таза в верхние отделы живота. Руки пациентки должны располагаться вдоль туловища, а не от­водиться в стороны на боковых подставках. Мы часто пунктируем локтевую вену для последу­ющей инфузии, а затем располагаем руку вдоль туловища и фиксируем ее сложенной просты­ней, заранее помещенной под пациентку.

 

При выполнении лапароскопии можно применять как общее, так и местное обез­боливание. Общее обезболивание прово­дят по обычной методике, используемой при больших полостных операциях. Не следует пы­таться достичь достаточной для хирургической операции степени глубины наркоза только за счет введения транквилизаторов и наркотиков. Если используется местное обезболивание, его необходимо сочетать с внутривенным вве­дением седативных средств до начала опера­ции. Мы предпочитаем вводить 50 мг мепери-дина (демерола) и 10 мг диазепама, прежде чем положить пациентку на операционный стол. В целом же, мы рекомендуем использование местного обезболивания лишь при лапарос­копических стерилизациях и других кратков­ременных диагностических операциях, не тре­бующих значительных манипуляций с труба­ми или яичниками.


 

 

Выполнению любых лапароскопии долж­но предшествовать бимануальное иссле­дование.

 

Операцию начинают с захвата передней губы шейки матки широкозубыми щип­цами (типа Мюзо), соединенными с внутриматочной канюлей. Шейку матки луч­ше обнажать узким изогнутым зеркалом Sims, чем широким плоским ретрактором. Большой ретрактор причиняет боль, провоцируя у па­циентки состояние тревоги, беспокойства, ко­торое снижает эффективность местного обез­боливания.

 

При применении местного обезболивания следует тщательно инфильтрировать ниж­нюю полуокружность пупка 1% раство­ром ксилокаина. Первый укол выполняют в точке, соответствующей 6 часам, из которой иглу продвигают под кожей в разных направле­ниях, как показано на рисунке. В передний ли­сток влагалища прямой мышцы живота и в мышцу следует ввести еще 2 мл раствора.

 

Необходимо создать достаточное противо-натяжение передней брюшной стенки. Хотя при большом пневмоперитонеуме возникает определенное напряжение стенки живота, мы до­полнительно приподнимаем ее. Практика пока­зала, что наилучший способ добиться этого — на­ложение двух бельевых цапок в области пупка, соответственно 5 и 7 часам, и их натяжение. При этом создаются наилучшие условия для введения пневмоиглы и троакара. После наложения цапок между ними узким скальпелем производят разрез кожи длиной 2 мм.


260


261


МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)


 

 

Цапки слегка приподнимают и в разрез вводят иглу 17 калибра для эпидуральной пункции; иглу продвигают до влагалища прямой мышцы живота.

 

Не следует пытаться проколоть его пер­вым же движением иглы.

 

Делают несколько легких колющих дви­жений иглой под углом 90° к поверхности тела. Обе цапки приподнимают еще боль­ше для дополнительного натяжения брюшной стенки, коротким быстрым движением прока­лывают влагалище прямой мышцы живота, и срез иглы оказывается в брюшной полости. Та­кой способ уменьшает вероятность соскальзы­вания иглы в подкожное пространство.

10 Иглу немедленно соединяют газо- проводной трубкой с источником газа (С02), который начинает посту­пать в брюшную полость под давлением около 15 мм рт. ст. Практика показывает, что конт­роль за давлением газа является наиболее точ­ным способом определения правильности по­ложения иглы в брюшной полости. Другими способами контроля являются тест падающей капли и тест со шприцем с физиологическим раствором. При использовании иглы 17 калиб­ра с широким просветом давление, превыша­ющее 15 мм. рт. ст., является показателем того, что срез иглы не обращен свободно в брюш­ную полость, а либо прижат к петле кишечни­ка или сальника, либо вообще находится вне брюшной полости. В этих случаях следует из­менить положение иглы, продвигая ее дальше и поворачивая на 180° или, наоборот, слегка извлекая, до тех пор пока давление не опус­тится до 15 мм. рт. ст. и ниже. Бывает, что в самой игле или в газопроводной системе име­ется внутреннее препятствие, которое приво­дит к ложному повышению показателей дав­ления (на 10 мм и выше базисного давления 15 мм. рт. ст.). Обычно для проведения стери­лизаций методом наложения клемм или бан­дажа требуется не более 2 л газа. При выпол­нении электрокоагуляций фаллопиевых труб или других хирургических манипуляциях необ­ходимо большее отведение кишечника от ма­лого таза, а это достигается введением увели­ченных объемов газа. Для диагностических

262


операций необходимо вводить 4-5 л газа. Не­многие пациентки способны переносить под местным обезболиванием введение таких объе­мов газа, поэтому диагностические и расши­ренные хирургические операции надо выпол­нять под общим обезболиванием.

11

2-миллиметровый разрез расширяют до 10 мм.

12 Через данный разрез вводят стилет тро-акара с надетой на него муфтой и што- порообразным движением продвигают его до влагалища прямой мышцы живота. Затем таким же движением, одновременно приподни­мая за цапки брюшную стенку, перфорируют вла­галище прямой мышцы живота. Коротким толч­ком с одновременным вращением троакар про­двигают дальше в брюшную полость. При этом следует избегать резких прямолинейных движе­ний, в результате которых инструмент может со­скользнуть и ранить органы брюшной полости или забрюшинного пространства.

 

Стилет троакара извлекают из муф- ты, к газопроводному каналу на муф- те присоединяют шланг от источни­ка С02, и вводят в брюшную полость тубус ла­пароскопа. Угол введения тубуса по отноше­нию к брюшной стенке должен составлять 15— 20°, а не 90°. Это позволяет избежать контакта линз лапароскопа с поверхностью кишки или сальника. При таком контакте вместо четкой картины структур брюшной полости возника­ют размытые розовые и желтые пятна. Удер­живая лапароскоп в правой руке, левой рукой хирург манипулирует инструментами на шей­ке и в полости матки, изменяя положение внутренних половых органов для достижения наилучшего обзора.

14 С помощью инструментов хирург мо- жет привести матку в положение

anteflexio, сделав доступными обзору заднее дугласово пространство, широкую связ­ку, маточные трубы и яичники. Добившись наи­лучшей визуализации, хирург передает инстру­менты ассистентам, которые удерживают их в нужном положении, а сам продолжает уже обе­ими руками выполнять определенные хирурги­ческие манипуляции.


263


МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПИИ

(ОКОНЧАНИЕ)


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НЕСКОЛЬКИХ РАЗРЕЗОВ

Эту методику применяют при сложных хирур­гических операциях, таких как взятие яйцеклет­ки для экстракорпорального оплодотворения, биопсия яичников, рассечение обширных спа­ек, электрокоагуляция множественных очагов эндометриоза, удаление инородных тел брюш­ной полости, лапароскопические этапы транс­вагинальной экстирпации матки, удаление эк­топической беременности.

15 Прежде чем вводить второй инстру-мент, следует просветить изнутри брюшную стенку для выбора наиме­нее васкуляризированного участка, на котором выполняют разрез для введения второго троа­кара. Мы выбираем для этой цели левый и пра­вый нижние квадранты передней брюшной стенки, так как лучше, когда второй инстру­мент располагается под прямым углом к пер­вому. При любых вариантах разрезов нижних отделов брюшной стенки следует выбирать ма­лососудистые зоны, особенно стараясь не за­деть нижние эпигастральные артерию и вену, идущие по краям прямой мышцы живота.

16 В малососудистой зоне скальпелем производят разрез длиной 6 мм до пе- реднего листка влагалища прямой мышцы живота и слегка надрезают его.

17 Второй троакар охватывают пальца-ми по окружности, а большой палец упирается сверху.


18 Троакар вводят через второй разрез до влагалища прямой мышцы живо-

та. Теперь хирург наблюдает через ла­пароскоп или на видеомониторе, как при осто­рожном продвижении вперед троакар перфори­рует брюшину. Иногда может быть полезно ис­пользовать первый инструмент (лапароскоп), чтобы приподнять брюшную стенку в том мес­те, где троакар должен ее перфорировать.

19 Стилет троакара извлекают из муф- ты, и теперь она готова к введению

операционного инструмента.

20 Инструменты, фиксирующие шей- ку матки и введенные в ее полость, удерживаются ассистентами в наи­более удобном положении. Хирург держит ла­пароскоп левой рукой, а второй операцион­ный инструмент — правой. Для взятия био­псии или рассечения околотрубных спаек яич­ник или маточную трубу можно предваритель­но фиксировать.


264


265






Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2016-11-23; Мы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 737 | Нарушение авторских прав


Лучшие изречения:

Если вы думаете, что на что-то способны, вы правы; если думаете, что у вас ничего не получится - вы тоже правы. © Генри Форд
==> читать все изречения...

744 - | 765 -


© 2015-2024 lektsii.org - Контакты - Последнее добавление

Ген: 0.008 с.