(ОКОНЧАНИЕ)
На этом сагиттальном разрезе показан внутриполостной радионуклидный метро-стат, перфорировавший дно матки. Через пупок в брюшную полость введен лапароскоп и метростат под зрительным контролем возвращен в полость матки.
Когда процедура возвращения метроста-та оказывается благополучно завершенной, к нему по стандартной методике присоединяют наружные аппликаторы и сеанс внутриполостной лучевой терапии продолжают. Перфорация радионуклидным метростатом редко приводит к значительному кровотечению, которое требовало бы хирургического вмешательства.
210
211
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Кесарево сечение по жизненным показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода в настоящее время в США выполняют приблизительно при 20% родов. Общепринятым способом вскрытия полости матки является поперечный разрез в области перешейка, за исключением случаев, когда по некоторым показаниям приходится выполнять классический продольный разрез в области тела и дна матки.
Цель операции состоит в извлечении плода со стороны брюшной полости, когда роды через естественные пути невозможны или опасны для жизни и здоровья матери и/или плода.
Физиологические последствия. Роды через естественные родовые пути и роды путем кесарева сечения имеют ряд физиологических различий. Дети, рожденные путем операции, имеют более высокий риск развития респираторного дистресс-синдрома. С другой стороны, влагалищное родоразрешение, осложненное дискоординацией, может привести к повреждению центральной нервной системы плода. Подробное обсуждение особенностей физиологии кесарева сечения не входит в задачи этой кни-
МЕТОДИКА:
Пациентка находится в положении лежа на спине. В мочевой пузырь вводят катетер Foley. Готовят к операции переднюю брюшную стенку. Брюшную полость можно вскрыть нижним поперечным или нижним продольным разрезом.
После вскрытия брюшной полости находят маточно-пузырную складку брюшины, которую тоже вскрывают. Брюшную полость отграничивают влажными салфетками, которые размещают по сторонам от матки в боковых каналах, чтобы предупредить попадание в брюшную полость крови и околоплодных вод.
После отделения и смещения книзу мочевого пузыря скальпелем производят небольшой поперечный разрез в области нижнего сегмента матки.
В плодном пузыре делают отверстие, которое может пропустить два пальца.
212
ги. Для получения дополнительной информации читателю следует обратиться к соответствующей медицинской литературе.
Предупреждение. Следует тщательно выбрать способ обезболивания. Мы рекомендуем эпидуральную регионарную анестезию ввиду ее наименьшего угнетающего воздействия на плод.
Если решено использовать общее обезболивание, хирургу вместе с анестезиологом следует точно рассчитать время между введением быстродействующих барбитуратов и извлечением плода, чтобы свести к минимуму угнетающее воздействие препаратов на центральную нервную систему.
Следует соблюдать осторожность при отделении мочевого пузыря от нижнего маточного сегмента. Иногда при ручном расширении разреза нижнего сегмента происходит разрыв его края и травмируются кровеносные маточные сосуды широкой связки. В таких случаях надо вскрывать связку, выделять кровоточащие сосуды и лигировать их, чтобы предотвратить возникновение послеоперационной гематомы и повреждение нижележащего мочеточника.
Пальцы вводят в полость матки.
Разрез расширяют в стороны тупым способом.
7 Захватывают предлежащую часть плода.
Иногда для извлечения плода требуются акушерские щипцы или рука ассистента.
9 Плод извлечен.
213
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
(ОКОНЧАНИЕ)
Пуповину пережимают двумя зажима- ми и пересекают между ними. Сразу же проводят аспирационную санацию верхних дыхательных путей плода и передают его неонатологу.
11 Мы предпочитаем извлекать матку из брюшной полости наружу. Произво- дится ручное отделение плаценты.
12 В разрез на матке вводят ранорасши-ритель. Выполняют контрольное руч- ное обследование полости матки и под контролем зрения удаляют все оставшиеся плацентарные ткани.
13 Избыточное количество крови в ране удаляют путем аспирации.
14 На разрез матки накладывают двух-рядный шов: первый ряд - непрерывный синтетический рассасывающийся шов нитью 0, второй ряд - узловые швы на миометрий такой же нитью.
| 15 |
На серозный покров матки и на брю-
шину маточно-пузырной складки на-
кладывают непрерывный шов синте
тической рассасывающейся нитью 3/0.
16 Париетальную брюшину ушивают
непрерывным швом синтетической
рассасывающейся нитью 3/0.
17 Прямые мышцы живота сближают по
средней линии, и на передний листок
их влагалища накладывают узловые
швы викриловой нитью 0.
| 1 |
8 Брюшную стенку ушивают послойно.
^К Катетер Foley оставляют в мочевом
VJJ пузыре на 24 часа.
214
215
УДАЛЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ (МИОМЭКТОМИЯ)
Миомэктомия показана пациенткам, страдающим бесплодием и желающим родить ребенка, если причиной бесплодия является миома матки или если по каким-либо причинам полное удаление матки противопоказано.
МЕТОДИКА:
Пациентку укладывают в положение лежа на спине. Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом, либо разрезом по Pfannenstiel.
Находят матку, кишечник отграничивают, устанавливают точную локализацию фиброматозного узла.
| З |
С помощью игольчатого электрокаутера хирург пересекает спайки между маткой и кишечником.
Через серозный и мышечный слои делают разрез до самого узла. Край разреза приподнимают зажимом, а затем пальцем или гемостатическим зажимом отделяют фиб-роматозный узел от миометрия.
Узел захватывают пулевыми щипцами и путем натяжения и противонатяжения отделяют от окружающей ткани миометрия. Находят фиброзную ножку узла, которую пересекают ножницами или тонким электрокау-тером. Узел удален.
Физиологические последствия. После удаления из матки фиброзной опухоли происходит восстановление нормальных физиологических взаимоотношений между эндометрием и мио-метрием, что способствует прекращению обильных кровянистых маточных выделений.
Если определяются другие миоматозные узлы, их удаляют таким же способом.
Образующийся избыток мышечной и серозной тканей необходимо удалить.
На миометрий накладывают два ряда швов синтетической рассасывающейся нитью 2/0.
Серозный покров на матке восстанавливают синтетическим рассасывающимся швом нитью 4/0.
216
217
