Классификация наркотиков и других токсичных веществ

Медицинские классификации основываются на особенностях действия веществ (эйфоризаторы, транквилизаторы, психостиму­ляторы, галлюциногены и т.д.). Однако одно и то же вещество в зависимости от дозы и способа введения может оказывать различ­ное действие. Наиболее распространены систематики, отражаю­щие практические потребности. Международная классификация болезней (Ю-й пересмотр) среди наркотиков и психоактивных веществ выделяет: I) препараты опия, 2) снотворные и седатив-ные, 3) кокаин, 4) препараты индийской конопли (каннабинои-ды), 5) психостимуляторы, 6) галлюциногены, 7) табак, 8) летучие растворители, 9) сочетанное употребление наркотиков и других психоактивных веществ. В группу психоактивных веществ отне­сен также алкоголь.

216 Часть HI. Частная психиатрия

16.3. Клинические проявления

16.3.1. Наркомании 16.3.1.1. Опийная наркомания

Используемые препараты. Среди аптечных препаратов упо­требляют морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и др. В подпольных лабораториях в нашей стране приготовляют героин и метадон. Кустарным образом делают различные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измельченные головки и стебли («маковая соломка»). Наиболее богат опием снотворный мак Papaver somniferum, но его содержат также мак масляничныи и даже декоративный садовый.

Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулированные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу за вливанием краснеет лицо, ощущается го­рячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Нередко возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки.

Через 10—15 мин все неприятные ощущения исчезают. Разви­вается эйфория — повышенное настроение с чувством необыкно­венного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной активностью, ни с по­требностью в общении. Приятным состоянием («кайфом») стре­мятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание ос­тается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки, и не расширяются в тем­ноте. Опытные наркоманы при желании могут диссимулировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько ча­сов и сменяется вялостью и сонливостью. При передозировке бы­стро наступает сонливость и может возникнуть опасное для жиз­ни больного коматозное состояние: сознание полностью утрачи­вается, он имеет вид глубоко спящего человека, которого невоз­можно разбудить. Узкие зрачки не реагируют на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится периодическим (два-три глубоких вдоха чередуются с задержками), затрудненным, храпя­щим. Смерть наступает от паралича дыхания.

Гораздо реже больные вводят препараты опия подкожно или едят кашицу из маковой соломки. Тогда первоначальная вегета­тивная реакция отсутствует, а эйфория наступает через 20—30 мин.

Злоупотребление без зависимости. Первые вливания обычно делают в компании наркоманов и с их помощью. Около 60% эти

Глава 16. Наркомании и токсикомании 217

вливания сразу же бросают, а 40% становятся наркоманами. Мо­тивация начала злоупотребления сходная с той же, что при алко­голизме. У молодежи частой мотивировкой служат «скука», не­умение занять себя, пресыщенность развлечениями. Главную роль в приобщении молодежи к наркотикам играют делинквент-ные и криминальные группы, компании наркоманов. Среди «не­формальных» движений существуют как «наркофильные», где наркотики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и «наркофобные», активно отвергающие наркотики (брейкеры, культуристы и др.). В настоящее время редко встреча­ются наркомании, развившиеся вследствие устранения наркоти­ками хронических сильных болей.

Наркомания. Первая стадия наркомании развивается довольно быстро: достаточно бывает 5—10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вливания и приготовлять самодельные препа­раты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как ис­точника получения наркотика. Соматические изменения еще вы­ражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начина­ется похудание. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение.

При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления аб­стиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к нар­котику. Настроение становится депрессивно-дисфорическим: уг­нетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобретения наркотика.

Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоцировать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налорфин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего не бывает у здоровых людей.

Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, носильное влечение к наркотику удерживается по нескольку месяцев. Одна­ко и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с нар­команами влечение может возобновиться.

На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вы­звать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2—3 раза. От час­тых инъекций вены предплечий и локтевых сгибов склерозируют-ся, на месте проколов иглой образуются узелки.

Вторая стадия наркомании характеризуется выраженной фи­зической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреб­лений. Абстиненция начинается через 12—24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появляются сильные мышечные боли, судо­рожные сведения мышц, спазмы в животе, часто — рвота и понос, боли в области сердца. Зрачки становятся широкими, пульс — учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение,

218 Часть III. Частная психиатрия

непрекращающееся чиханье. Озноб чередуется с проливным по­том. Обостряются хронические соматические заболевания. Опи­саны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абстиненции.

Тяжелое состояние длится несколько сугок, а вегетативные нарушения — 1—2 нед. Однако психическая зависимость и силь­ное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния «псевдоабстиненции» — повторение описанных вегета­тивных нарушении в ослабленном виде.

Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описа­ны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После пере­несенной абстиненции толерантность резко падает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти.

Изменяется картина опьянения. Прежний «кайф» исчезает. Наркотик становится необходимым допингом для восстановле­ния работоспособности, общительности, бодрости, аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет по­вторять вливания в течение дня.

Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ломаются, зубы крошатся. Ха­рактерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утра­чен. Узкие («точечные») зрачки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассив­ной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с це­лью добычи денег на наркотик.

Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофле­биты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних влива­ний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передози­ровка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.

Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее истощение, астения и апа­тия делают больного нетрудоспособным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время тре­буется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активизация под действием наркотика сводится лишь к тому, что­бы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время в основном наркоманы проводят в постели. Нередко отмечаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.

Лечение. При передозировке с развитием сопорозного и кома­тозного состояний и нарушениями дыхания применяются внут-

Глава 16. Наркомании и токсикомании 219

ривенные вливания налорфина (наллина) — антагониста опий­ных препаратов. При его отсутствии можно воспользоваться вли­ванием бемегрида — антагониста барбитуратов и стимулятора ды­хания. Дезинтоксикация осуществляется общепринятыми спосо­бами. К средствам, вводимым капельно в вену, добавляют кофеин (до 10 мл 10% раствора в сутки).

Купирование абстинентного синдрома оказывается необходи­мым при одномоментном отнятии наркотика, принятом в нашей стране. За рубежом нередко используют метадон (Methadone) — синтетический препарат, сходный с морфином, устраняющий тя­гостные проявления абстиненции. В процессе лечения ею дозу постепенно уменьшают. Однако в больших дозах метадон спосо­бен вызвать эйфорию, а при длительном применении — привыка­ние и пристрастие В нашей стране такое лечение считается не­приемлемым, так как оно способно более тяжелую опийную нар­команию сменить более легкой метадоновои. Постепенное сни­жение дозы наркотика, предотвращающее тяжелую абстинен­цию, допускается только в том случае, если наркомания сочетает­ся с органическими заболеваниями сердца, тяжелой гипертони­ческой болезнью и перенесенным инфарктом.

Для устранения вегетативных нарушений показаны пиррок-сан (альфа-адреноблокатор), атропин, баралгин. Мышечные бо­ли уменьшаются под действием анальгина, а также иглоукалыва­ния. При депрессии и беспокойстве используют амитриптилин. Необходима индивидуальная психотерапия: сопереживание об­легчает неформальный контакт, позволяет выяснить искренность намерения лечиться или подтолкнуть к такому решению.

Подавление влечения к наркотику представляет трудную задачу в связи с отсутствием эффективных средств. Нейролептики (не-улептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. Налтрексон — антагонист морфина, блокирующий его действие и делающий опийные препараты неспособными вы­звать эйфорию, в организме быстро инактивируется, и влечение возобновляется. При желании пациента излечиться от наркома­нии прибегают к интенсивной и продолжительной психотерапии, включая групповую и семейную. Предпринимаются попытки раз­работать аверсионную терапию (выработать отвращение к нарко­тическому опьянению путем условного отрицательного рефлек­са). Для этого во время наркотического опьянения вводят внутри­венно коразол, вызывающий острый страх.

16.3.1.2. Каннабиноидная наркомания (гашишизм) Используемые препараты. В нашей стране чаще всего курят га­шиш (анаша, «план») — высушенное и спрессованное смолистое вещество, выступающее на поверхности цветущих верхушек жен-

220 Часть III. Частная психиатрия

ских особей конопли. Действующим началом служит тетрагидро-каннабиол. Больше всего его в индийской конопле, но он содер­жится и в других ее видах и не только в цветущих верхушках, но и в стеблях, и листьях. В Америке и Европе больше распространена марихуана — высушенные и измельченные листья и верхние час­ти стеблей конопли («травка»). Действие марихуаны слабее гаши­ша приблизительно в 10 раз. На черном рынке появились синте­тический тетрагидроканнабиол, который в 20 раз активнее гаши­ша. Марихуану и особенно гашиш курят чаще в смеси с табаком, обычно в компаниях. Гораздо реже добавляют к сладостям или спиртным напиткам.

Картина опьянения. Первое в жизни курение гашиша обычно ни­каких ощущении не вызывает. Чтобы испытать «кайф» надо поку­рить 2—3 раза. Большая доза с пищей или алкоголем может вызвать тошноту, головную боль, стеснение в груди, затруднение дыхания.

Картина опьянения зависит от поступившей дозы и от чувст­вительности организма.

Легкое субпсихотическое опьянение развивается через 5—15 мин от начала курения. Проявляется эмоциональными перепадами — от безудержного веселья (приступы хохота) до мгновений страха и ужаса. Злоба нехарактерна, но эмоции заразительны: в компании участники, индуцируя друг друга, могут крушить и ломать все во­круг; возникает потребность двигаться и общаться. Они энергич­но жестикулируют, гримасничают, приплясывают, отбивают ритм руками и ногами. Безудержно говорливы, хотят со всеми поде­литься своими мыслями, с жаром говорят о пустяках.

Появляются психосенсорные расстройства: краски становятся необычно яркими, звуки — насыщенными. Появляется ощуще­ния обострения слуха — кажется, что улавливается каждый шелест и шорох. На самом деле слуховой порог не снижается. Искажает­ся оценка расстояния — предметы отдаляются. Если в таком со­стоянии опьяневшие берутся за руль, то из-за неправильной оценки дистанций попадают в аварии и катастрофы. Ощущается необычная легкость тела и движений («невесомость»). В компа­нии обнаруживается своеобразное сужение сознания (симптом Пятницкой И.Н.): ее участники воспринимают лишь то, что про­исходит в их кругу, а постороннего не замечают. Иногда появляет­ся впечатление, что они сами себя видят со стороны.

Вегетативные нарушения сводятся к расширению зрачков, блеску глаз, сухости во рту.

Опьянение длится до нескольких часов. При протрезвлении появляется сильный голод. Диагностическим признаком может служить своеобразный сладковатый запах от одежды курившего гашиш, который долго сохраняется.

Глава 16. Наркомании и токсикомании 221

Тяжелое психотическое опьянение встречается редко и быва­ет следствием передозировки или повышенной чувствительнос­ти. Обычно развивается онейроид: отрешенные от окружающего погружаются в мир грезоподобных фантазии или заново пережи­вают прежние эмоционально насыщенные события («сцены люб­ви и ненависти»). При этом в контакт вступить не удается, а вы­ражение лица меняется от блаженства до ужаса и гнева. При дели­рии галлюцинации бывают устрашающего характера. От них мо­гут спасаться бегством или проявляют агрессию к тем, кто случай­но попадается на глаза. При состоянии спутанности растерянно оглядываются вокруг, не узнают окружающих и обстановку, в контакт удается вступить с большим трудом. Длительность ост­рых интоксикационных психозов, вызванных гашишем, от не­скольких часов до нескольких дней.

Злоупотребление без зависимости. Обычно бывает эпизодичес­ким, когда собирается «своя компания». Такое злоупотребление даже на протяжении 2—3 лет может не приводить к наркомании. Но при почти ежедневном курении ее признаки появляются через 1—2 мес. При курении марихуаны («травки») зависимость разви­вается значительно медленнее, чем при употреблении гашиша.

Наркомания. Первая стадия характеризуется психической за­висимостью и проявляется возникновением потребности курить по 2—3 раза в день. Курят уже в одиночку и постоянно и настой­чиво ищут, где бы раздобыть гашиш. При вынужденном перерыве картина абстиненции бывает стертой: астения, сонливость, угне­тенное или раздраженное настроение, головная боль, неприятные ощущения в области сердца — все это немедленно исчезает после курения гашиша.

Вторая стадия развивается при регулярном курении гашиша в течение 2—3 лет и характеризуется изменением картины опьянения, психопатизациеи, а иногда и признаками физической зависимости. При курении более слабой марихуаны физическая зависимость обычно не проявляется. Гашиш становится постоянно необходи­мым допингом. Без него утрачивается всякая работоспособность. После же курения становятся активными, живыми, собранными, общительными. Но курить приходится по нескольку раз вдень.

При физической зависимости перерыв в курении на сутки вы­зывает выраженный абстинентный синдром, длящийся около не­дели. Тяжелая астения и депрессия сочетаются с крайне неприят­ными ощущениями в разных частях тела (сенестопатии), сжима­ющими болями в области головы и сердца, тошнотой, спазмами в животе. Могут быть ознобы, проливные поты, мышечный тре­мор, гипертонические кризы. Позднее астения сменяется дисфо­рией — злобно-тоскливым настроением.

222 Часть III. Частная психиатрия

Психопатизация у одних проявляется нарастающей апатией ко всему, кроме гашиша, у других — эксплозивностью (вспышки раздражения, злобы и агрессии). Нарастает общее истощение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Имеются данные об угнетении иммунных реакций.

Хронические психозы при гашишной наркомании. Хронические психозы встречаются приблизительно у 15% многолетних куриль­щиков гашиша. Картина обычно сходна с параноидной шизофре­нией: бред преследования и воздействия сочетается с апатией, безволием, бездеятельностью, реже — со слуховыми галлюцина­циями. Предполагается, что эти психозы возникают лишь у тех, кто предрасположен к шизофрении, а гашиш является провока­тором. Иногда у таких лиц гашишные опьянения с самого начала протекают атипично — с тревогой, подозрительным отношением к другим, в злом умысле обвиняют своих же приятелей, действие гашиша принимают за умышленное отравление.

Лечение. Легкое субпсихотическое опьянение лечения не требует. Вытрезвление ускоряет обильная еда, особенно сладко­го. Можно использовать внутривенное вливание глюкозы. При тяжелом психотическом опьянении внутримышечно вводят ре-ланиум или аминазин. При явлениях абстиненции проводят дезинтоксикацию, при астении используют сиднокарб, при де­прессии — амитриптилин, при дисфориях — карбамазепин (финлепсин).

Злоупотребление без зависимости лекарственного лечения не требует. Необходимо объяснить пациенту вред и опасность гаши­ша. При наркомании влечение пытаются подавить длительным применением психотропных средств (сонапакс, неулептил). Наи­более эффективна аверсионная терапия по В.С.Битенскому: в на­чале гашишного опьянения внутривенно вводят коразол (метра-зол), вызывающий сильный страх. За несколько сочетании выра­батывается довольно стойкий отрицательный условный рефлекс — гашиш вызывает отвращение.

16.3.1.3. Эфедроновая и первитиновая наркомании Используемые препараты. Эфедрон изготовляется в подполь­ных лабораториях из лекарств, содержащих эфедрин (глазные капли, мази от насморка, содержащие эфедрин средства для лече­ния бронхиальной астмы). Производное первитина (гидрохлорид йодпервитин) входит в состав самодельного препарата, на сленге наркоманов называемого «ширкой», или «винтом».

Эфедроновое и первитиновое опьянение. Самодельные препа­раты вводят внутривенно. Сперва появляются озноб, ощущение покалывания в руках и ногах, шевеления волос на голове, сердце­биение. Затем развивается состояние, напоминающее гипоманиа-

Глава 16. Наркомании и токсикомании 223

кальное. Настроение повышено, ощущается душевный подъем, появляется уверенность в своих необычных способностях и та­лантах, в исполнении заманчивых, но нереальных планов. В от­личие от опийной эйфории возрастает активность, тянет к обще­нию и приключениям. Говорят без умолку, быстро, перескакивая с одной темы на другую, оживленно жестикулируя. Отмечают лег­кость в теле {«невесомость»). Обстановка вокруг становится нео­бычно интересной. Появляется чувство безфаничнои любви ко всем людям. Резко усиливается половое влечение, возникает дли­тельное половое возбуждение. Агрессивность нехарактерна, но может быть спровоцирована попытками ограничить активность или недоброжелательным видом и тоном. Вегетативные наруше­ния сводятся к повышению артериального давления, тахикардии, экстрасистолии. Глаза блестят, губы сохнут.

Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью, бы­строй утомляемостью, дурным самочувствием. В этом постинток­сикационном периоде возникает сильное влечение к наркотику.

Формирование наркоманий. Более половины среди тех, кто по­пробовал однажды ввести себе в вену эфедрон или первитин, на­чинают повторять вливания. Иногда бывает достаточно 2—3 вли­вании, чтобы возникла зависимость — неудержимое желание еще раз испытать подобное опьянение.

Тяжелая физическая зависимость может появиться в течение нескольких недель. Абстиненция проявляется дисфорией — мрач­ным и злобным по отношению к окружающим настроением. Сонливость сочетается с невозможностью уснуть, уснувшие про­буждаются от кошмарных сновидений. Вегетативные нарушения во время абстиненции резко выражены: мышечный тремор, чере­дование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, мучительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь удерживаются несколько суток и сменяются тяжелой астенией.

Циклический характер наркотизации характерен для данных видов наркомании и обусловлен тем, что явления абстиненции начинаются еще в постинтоксикационном периоде — уже через 2—4 ч после вливания наркотика появляется желание его повто­рить. В результате вливания делают по нескольку раз в день. Воз­никают состояния, напоминающие алкогольные запои. Суточная доза возрастает в 20—30 раз по сравнению с первоначальной. Ра­зовая доза возрастает не более чем в 2—3 раза из-за сильных серд­цебиений при передозировке Принявшие наркотик подобную интоксикацию выдерживают 2—5 сут: они не спят, почти не едят, доводят себя до полного истощения сил. Тогда влечение к нарко­тику временно ослабевает. Больные принимают снотворные или транквилизаторы (обычно в больших дозах), отсыпаются, отъеда-

224 Часть Ш. Частная психиатрия

ются и через несколько дней влечение к наркотику вспыхивает с новой силой. По мере развития наркомании интервалы между циклами уменьшаются.

Социальная деградация наступает быстро: больные ведут па­разитический образ жизни, обирая близких, попрошайничая и воруя. Прежние интересы и привязанности утрачиваются. Они становятся неряшливыми и нечистоплотными.

Со временем нарастает истощение, развиваются миокардио-дистрофия, хронический гастрит и спастический энтероколит, у мужчин — импотенция, у женщин — аменорея. При кустарном из­готовлении эфедрона используется калий перманганат, в резуль­тате при длительном злоупотреблении присоединяются симпто­мы хронического отравления марганцем: хореиформные гипер-кинезы, парез мягкого неба, языка, лицевых мышц.

Лечение. При эфедроновом и первитиновом опьянении возбуж­дение лучше всего устранять инъекциями реланиума и дезинтокси-кационными средствами. Выраженную экстрасистолию купируют новокаинамидом. Мучительную бессонницу лучше устранять эу-ноктином (радедорм), но не барбитуратами из-за опасности поли­наркомании. Галоперидол способен провоцировать приступы ака-тизии, аминазин и тизерцин — коллапсы.

При абстиненции используют те же средства, добавляя при дисфории неулептил или сонапакс или карбамазепин (финлеп-син), при тревоге — хлорпротиксен, при выраженных вегетативных нарушениях — грандаксин, при бессоннице — феназепам. С самого начала необходима интенсивная дезинтоксикация с использовани­ем капельных внутривенных вливаний гемодеза, глюкозы и др.

Подавление влечения по миновании абстиненции пытаются осуществить с помощью сонапакса и феназепама в сочетании с психотерапией.

16.3.1.4. Кокаиновая наркомания

Используемые препараты. Препараты приготовляются из лис­тьев кустарника кока, растущего в Южной и Центральной Амери­ке. Туземные племена индейцев жевали его листья, из которых еще в XIX в. был выделен алкалоид — кокаин. Его гидрохлорид стал использоваться для местной анестезии. Кокаиномания рас­пространилась в Европе и США во время первой мировой войны. Кокаин курить было нельзя. Порошок кокаина закладывали в нос (через слизистую он быстро всасывался), он быстро разлагался при нагревании. В 70-х годах в США появился «крэк» — устойчи­вый к высокой температуре препарат кокаина, его стали курить, и кокаиновая наркомания распространилась среди молодежи.

Распространение в нашей стране было довольно значительным с 1915 г. до конца 20-х годов. Затем кокаиновая наркомания исчез­ла, но с 1986 г. появились сообщения о новых случаях.

Глава 16. Наркомании и токсикомании 225

Картина опьянения. Характеризуется как маниакально-подоб­ное опьянение с выраженной эйфорией, повышенной активнос­тью, самоуверенностью, ощущением раскрытия своих творческих возможностей. Собственные мысли кажутся необыкновенно глу­бокими и проникновенными. Возникает половое возбуждение Ве­гетативные нарушения умеренны, проявляются сердцебиением, расширением зрачков, повышением артериального давления.

При передозировке наступает психотическое опьянение с тре­вогой, страхом, растерянностью. Кажется, что окружающие что-то замышляют, хотят расправиться, убить. Особенно характерны тактильные галлюцинации: ощущение ползания насекомых по телу (симптом Маньяна), которых ищут, ловят, а кожу расчесыва­ют до крови. Реже слышатся оклики по имени и звон в ушах. Сер­дечные аритмии сочетаются с приступами стенокардии, случают­ся обмороки, коллапсы, судорожные припадки. Смерть может на­ступить от внезапной остановки сердца.

Относительно редко вслед за интоксикацией или во время нее появляются страх, тревога и растерянность или возникают кокаи­новый делирий (наплыв ярких зрительных, слуховых и гактиль-ных галлюцинаций, обычно устрашающих, которые больной при­нимает за реальность), кокаиновый онейроид (пассивное созер­цание сценоподобных картин), кокаиновый параноид (внезапно, «как озарение», вспыхивает бред преследования или ревности при сохраняющемся упорядоченном поведении, отчего поначалу окружающие могут верить высказываниям больного).

Опьянение длится несколько часов и сменяется тяжелой асте­нией. Кокаиновые психозы могут продолжаться по нескольку дней, а параноид даже затягиваться на недели и месяцы. В по­следних случаях кокаин может выступать в качестве провокатора параноидной шизофрении.

Эпизодическое злоупотребление кокаином. Оно может длиться довольно долго, не приводя к формированию зависимости. Пере­рывы переносятся легко, без явлений абстиненции. Однако эпи­зодическое злоупотребление может стать злокачественным, напо­миная алкогольные запои — в течение одних-двух суток потребля­ется в виде курения и внутривенных вливаний до 1 г кокаина. Ли­ца, доведшие себя до изнеможения, прибегают к алкоголю, сно­творным, транквилизаторам.

Хроническое злоупотребление. Даже почти ежедневное упо­требление кокаина приводит к развитию наркомании с разной скоростью в зависимости от способа введения кокаина. При вну­тривенном введении или курении крэка требуется несколько не­дель, при закладывании порошка в нос — многие месяцы, при же­вании листьев кока — даже годы.

226 Часть III. Частная психиатрия

Признаки наркомании. Ими являются выраженная психичес­кая зависимость (постоянное влечение к кокаину), а при вынуж­денном перерыве — тяжелые дисфории со вспышками гнева, на­правленными на других и на себя, когда больные могут совершать суицидальные поступки. Изменяется картина кокаинового опья­нения: эйфории уже не бывает, кокаин служит для того, чтобы предотвратить тяжелую дисфорию. Отчетливых признаков физи­ческой зависимости не появляется. Постепенно нарастают исто­щение, апатия, бездеятельность, ослабевает память.

Лечение. Во время опьянения лечение сводится к дезинтокси­кации и транквилизаторам, при передозировке — к назначению симптоматических средств, при психозах — к применению различ­ных нейролептиков в зависимости от синдрома. Абстиненцию и напоминающее запой периодическое злоупотребление прерывают капельными вливаниями амитриптилина и реланиума. Психичес­кая зависимость исчезает при длительном перерыве в наркотиза­ции. Кокаиновая наркомания в прошлом, за исключением далеко зашедших случаев, считалась наиболее поддающейся излечению.

16.3.1.5. Барбитуромания

Используемые препараты. Применяются аптечные снотворные — производные барбитуровой кислоты. Барбамил (амитал-натрий) использовался чаще всего. Сходную картину развития наркомании вызывало также снотворное — производное пиперидина — нокси-рон, в настоящее время в нашей стране изъятый из употребления.

Злоупотребление снотворными. Встречается нередко, но нарко­мания развивается далеко не у всех. Некоторые люди, страдаю­щие бессонницей (чаще всего как одним из проявлений невроза), без снотворных не могут заснуть и принимают их годами. У них также развивается зависимость, но не наркоманическая, а истин­ная обсессивная. Нередко со временем они вынуждены увеличи­вать дозу снотворного в 2—3 раза. В этих случаях может обнару­житься эйфоризирующий эффект некоторых барбитуратов и со­здаться угроза для развития наркомании. Другую группу барбиту-романов составляют те, кто нарочно прибегал к большим дозам барбамила не для того чтобы уснуть, а чтобы испытывать его эй-форизирующее и опьяняющее действие. С этой целью раствор барбамила мог вводиться внутривенно.

Картина опьянения. Барбитуровое опьянение напоминает ал­когольное. Беспричинное веселье, беспорядочная активность, бесцеремонность, развязность легко сменяются гневом и драчли­востью. Раньше и сильнее, чем при алкогольном опьянении, на­рушаются двигательные координации (шаткая походка, неустой­чивость позы, несоразмерность движений). Характерны бради-кардия, понижение артериального давления и температуры тела,

Глава 16. Наркомании и токсикомании 227

расширение зрачков. Через 1—3 ч наступает глубокий сон, затем слабость и вялость. При передозировке легко развивается сопор и кома, опасные для жизни из-за возможности паралича дыхатель­ного центра.

Формирование наркомании. Развитие наркомании начинается с психической зависимости. Сроки ее появления различны. Утех, кто употреблял снотворное для борьбы с бессонницей, она может сформироваться через несколько лет, тем, кто старался достичь эйфории, достаточно бывает нескольких недель. Проявлением психической зависимости служит дневной прием барбитурата не для засыпания, а чтобы «успокоиться» или повеселиться. Возрас­тает толерантность: дозу увеличивают в 2—4 раза. Прием снотвор­ного часто чередуют с алкоголем (одно способно заменить дру­гое). Длительность первой стадии — от нескольких недель до не­скольких месяцев.

При присоединении физической зависимости доза барбамила достигает I г и более в сутки Изменяется картина опьянения: оно становится дисфорическим со злобной агрессией, стремлением к дракам, нанесению тяжких повреждении, разрушительным дей­ствиям. На этой стадии двигательные координации во время опь­янения страдают мало. Барбитуроманы в состоянии опьянения становятся опасными для окружающих.

Абстинентный синдром при вынужденном перерыве в приеме барбамила бывает тяжелым Озноб чередуется с проливным по­том. Бессонница сочетается с беспокойством. Наблюдаклся судо­рожное сведение мышц, мелкий тремор, подьем артериального давления, тахикардия. Далее присоединяются боли в желудке, рвота, а также боли в крупных суставах (симптом И.Н.Пятниц­кой). На 3—5-е сутки нередко возникают эпилептические припад­ки, а к концу недели — делирий. Далее в течение 1—2 нед удержи­вается депрессия с дисфорией и тревогой. При появлении судо­рожных припадков и при развитии делирия абстиненция стано­вится опасным для жизни состоянием.

Течение наркомании отличается довольно быстрым (на протя­жении месяцев) развитием энцефалопатии и психоорганического синдрома. Резко снижается сообразительность, грубо нарушается память, особенно на недавние события. Речь делается смазанной (дизартрия), движения — плохо координированными (атаксия), рефлексы снижаются. Лицо становится маскообразным, блед­ным, с землистым оттенком. Кожа покрывается гнойничковыми сыпями, раны долго не заживают. Настроение постоянно угне­тенное и злобное. Нередко суицидальные мысли.

Прогноз весьма неблагоприятный из-за суицидов, смертель­ных передозировок барбитуратов, несчастных случаев, тяжелых абстиненции.

228 Часть III. Частная психиатрия

Лечение. Терапия барбитуромании существенно отличается от лечения других наркоманий тем, что дозу барбитуратов необходи­мо уменьшать постепенно на протяжении 1—2 нед из-за опаснос­ти эпилептических припадков и делирия при внезапной отмене. Интенсивная дезинтоксикация показана после полной отмены наркотика. Рецидивы после лечения возникают очень часто.

16.3.2. Токсикомании 16.3.2.1. Ингалянтные токсикомании

Используемые средства. Эти средства относятся в основном к тех­нической и бытовой химии. Еще в конце XIX в. появились случаи эфи­романии, так как для ингаляции применялся эфир, предназначенный для наркоза. В настоящее время наиболее распространены бензин, ацетон, некоторые сорта клея, пятновыводители, реже толуол, раство­рители нитрокрасок и др Действующими началами этих средств явля­ются ароматические и алифатические углеводороды: бензол, ксилолы, кетоны, этиловый и метиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, а также галогенизированные (например, трихлорэтилен) и фторированные (ди- и трифторметан) углеводороды.

Опьянение парами бензина. Наступает в течение 5— 10 мин инга­ляции. Краснеет лицо, раздражаются верхние дыхательные пути. Затем возникает эйфория (лицо расплывается в блаженной улыб­ке) без стремления к двигательной активности. Если ингаляция прекращается, то опьянение проходит за 15—20 мин и сменяется вялостью и головной болью. Если же вдыхание бензина продолжа­ется, то развивается делирий. Яркие зрительные галлюцинации носят обычно устрашающий характер (дикие и чудовищные звери, бандиты и террористы и т.д.), реже — сексуальный Слуховые гал­люцинации бывают не всегда, они элементарны (акоазмы — шу­мы, гудки, звон, неразборчивая речь) или тематически связаны со зрительными (слышатся угрозы, рычание зверей). Токсикоманы как бы отключаются от окружающего, галлюцинации принимают за реальность, но отношение к ним может быть двойственным: страх сочетается с любопытством. При прекращении ингаляции галлюцинации быстро проходят и к ним появляется критическое отношение Делирий редко длится более получаса и сменяется ас­тенией, апатией, головной болью. Запах бензина в выдыхаемом воздухе может сохраняться до нескольких часов.

Опьянение парами пятновыводителей. Встречается обычно у подростков, которые ингалируют группой Быстро наступает эй­фория1 смех одного заражает других. Появляется визуализация представлений («о чем подумаю, то и увижу») Подростки обычно фантазируют на приключенческие или сексуальные темы. При продолжительных ингаляциях (по нескольку часов с перерывами)

Глава 16. Наркомании и токсикомании 229

развивается онейроид Видения уже не возникают по желанию. Перед взором развертываются сцены, напоминающие увлека­тельный фильм. От окружающего отключены, но сохраняется со­знание того, что видения вызваны, а не реальны При прекраще­нии ингаляции протрезвление наступает быстро. Даже запах в вы­дыхаемом воздухе скоро исчезает.

Опьянение ацетоном, толуолом, парами растворителей нитро­красок. Опьянение этими веществами сходно с онеироидом, вы­званным продолжительным вдыханием пятновыводителей. Онейроид протекает тяжелее — с оглушением. Участники сидят оцепеневшие, с опущенной головой, на лице застывшая улыбка, при обращении отмахиваются, что-то бормочут. При передози­ровке наступают сопор и кома. Сильный запах ацетона изо рта позволяет распознать природу этих состояний.

Опьянение парами некоторых сортов клея. Это опьянение так­же проявляется эйфорией и онеироидом. Видения часто напоми­нают мультипликационные фильмы развлекающего содержания («мультики»). Подобные «лилипутские галлюцинации» в виде яр­ко окрашенных маленьких человечков и зверюшек, быстро двига­ющихся, с утрированной мимикой и жестами, иногда говорящих писклявыми голосами, были описаны французским психиатром Лероем еще в начале XX века (до появления мультипликационных фильмов) при инфекционных и интоксикационных психозах. При передозировке могут наступить сопор и кома Описаны слу­чаи смерти от асфиксии при вдыхании паров клея из целлофано­вого мешка, натянутого на голову, так как, потеряв сознание, ды­шавшие не в силах были его снять.

Злоупотребление ингалянтами распространено среди подростков. «Мода» на разные вещества постоянно сменялась, иногда охваты­вая лишь отдельные регионы, сообщества, группировки. Ингалиру-ются чаще всего в компании сверстников, связанных между собой местом жительства или учебой. Начинают злоупотреблять ингаля­циями в возрасте 9—14 лет. Большинство подростков вскоре броса­ют ингаляции. Лишьу 5—10 % развивается токсикомания Взрослые чаще используют ацетон, и тогда токсикомания формируется чаще.

Диагностика. Диагноз токсимании устанавливается на основа­нии выявления психической зависимости от ингалянта. Ее кос­венными признаками служат переход от ингаляций, начатых в компании, ко вдыханию паров в одиночку, увеличение дозы вды­хаемого вещества, повторные ингаляции в течение дня и даже ежедневные длительные по нескольку часов подряд с перерыва­ми. Перестают скрывать злоупотребление от посторонних и близ­ких. Злобно отталкивают тех, кто пытается прервать ингаляцию. При вынужденном перерыве появляется депрессия и дисфория.

230 Часть III. Частная психиатрия

Развитие физической зависимости ставится под сомнение. На­блюдаемые при перерыве ингаляций вегетативные расстройства (головная боль, сердечные аритмии), а также бессонница, мы­шечный тремор, шаткость походки могут быть следствием токси­ческой энцефалопатии, вызванной хронической интоксикацией.

Последствия хронической интоксикации в виде психоорганиче­ского синдрома и токсической энцефалопатии наступают через несколько недель после частых и продолжительных ингаляций или через многие месяцы при редких (1—2 раза в неделю) ингаля­циях. Психоорганический синдром проявляется ослаблением памя­ти, трудностью сосредоточения, плохой сообразительностью, за­медленной ориентировкой в меняющейся обстановке. У подрост­ков резко падает способность усваивать новый учебный материал Пассивность и склонность к безделью могут чередоваться со злобностью и агрессивностью. Токсическая энцефалопатия сопро­вождается вегетативными и неврологическими нарушениями. Жалуются на постоянные головные боли, плохой сон, головокру­жения, во время езды на транспорте укачивает. При неврологиче­ском осмотре можно видеть спонтанный нистагм, легкий мышеч­ный тремор, пошатывание в позе Ромберга, повышение сухо­жильных рефлексов. На ЭЭГ регистрируют умеренные диффуз­ные изменения, а иногда выявляется судорожная активность.

Для хронической интоксикации бензином характерны пора­жения печени и почек, пятновыводителями — хронические брон­хиты. Если злоупотреблявшие ингалянтами начинают пьянство­вать, то алкоголизм обычно развивается злокачественно.

Лечение. При сформировавшейся токсикомании лечение необ­ходимо проводить в стационарных условиях прежде всего для того, чтобы строго контролировать поведение, исключить возможность тайных ингаляций. Проводится дезинтоксикация (лучше всего в виде капельных внутривенных вливании глюкозы, тиосульфата на­трия, мочегонных и др.). Депрессию и дисфорию устраняют амит-риптилином, коаксилом и карбамазепином (финлепсином). Для подавления влечения к ингалянтам пытаются использовать неко­торые нейролептики — неулептил, сонапакс. Аверсионная терапия в виде выработки условного отрицательного рефлекса на сочетание запаха ингалянта с действием рвотных средств (апоморфин, эме­тин) оказалась малоэффективной. При психоорганическом синд­роме используют длительное лечение ноотропами (пирацетам, пантогам, фенибут) и общеукрепляющими средствами. Целью психотерапии является раскрытие пациенту вреда для здоровья, особенно психического, злоупотребления ингалянтами.

Глава 16. Наркомании и токсикомании 231

16.3.2.2. Злоупотребление галлюциногенами и холинолитическая токсикомания

Используемые средства. Употребление галлюциногенов извест­но с древних времен Индейские племена в Америке во время ре­лигиозных ритуалов использовали высушенные верхушки одного из видов кактуса — пейота, действующим началом которого явля­ется мескалин — вещество, химически сходное с адреналином, но отличное по действию. У ацтеков тем же целям служил «божест­венный гриб» — псилоцибе. Его действующее вещество было на­звано псилоцибином В 1943 г. в лаборатории швейцарской фарма­цевтической фирмы «Сандос» А.Гоффманн и А Штол синтезиро­вали вещество, галлюциногенная активность которого в сотни раз превышает силу действия мескалина и псилопибина Это вещест­во не обладает ни вкусом, ни цветом, ни запахом Его назвали ди-этиламидом лизергиновой кислоты (ЛСД) Его ничтожное коли­чество способно вызвать яркие зрительные галлюцинации на про­тяжении нескольких часов. В 60—70-х годах злоупотребление ЛСД распространилось среди молодежи и подростков в США

В нашей стране использование ЛСД запрещено законом. С целью вызвать у себя галлюцинации применяются в основном хо-линолитические средства1 астматол (содержащий белладонну, бе­лену, дурман), циклодол, а также обладающий холинолитическим действием димедрол

Циклодоловый делирий. Циклодол (артан, паркопан) — средство для лечения паркинсонизма и экстрапирамидных нарушений мо­торики при лечении психотропными препаратами После приема большой дозы (до нескольких десятков таблеток по 0,002 г) сперва наступает эйфория, иногда перемежающаяся с чувством страха. За­тем, часто после сна, возникает делирий. Содержание зрительных галлюцинаций зависит от предшествующей ситуации Если цикло­дол был принят во время беззаботного веселья с приятелями, то больному видятся развлекательные сцены, смешные происшест­вия. Если интоксикации предшествовали ссоры, столкновения, драки, устрашающие события, то в галлюцинациях фигурируют бандиты, преследователи, сцены нападений. Характерна калейдо-скопичность галлюцинаций — быстрая смена картин и вместе с тем повторение одних и тех же видений по нескольку раз Слуховые галлюцинации всегда тематически связаны со зрительными

Характерен симптом исчезающей сигареты, когда больной не видит своей руки, то чувствует зажатую между пальцами сигарету, но когда пытается поднести ее ко рту — сигарета «исчезает».

Циклодоловый делирий протекает со светлыми промежутками — от нескольких минут до нескольких часов, во время которых созна­ние больных проясняется, они хорошо помнят и критически оцени­вают галлюцинации. Длительность всего делирия около суток.

232 Часть III. Частная психиатрия

Вегетативные расстройства выражены нерезко: зрачки широ­кие, лицо гиперемировано, умеренная тахикардия.

Делирий при других галлюциногенах. Астматоловый делирии, вызванный питьем настоя, приготовленного из астматола (часто в смеси с вином), протекает тяжелее циклодолового, отличается глубоким помрачением сознания, дезориентировкой в окружаю­щем, беспомощностью одурманенных и последующей амнезией (о галлюцинациях сохраняются лишь отрывочные смутные воспоми­нания, а происходившее в действительности выпадает из памяти).

Димедроловый делирий (несколько таблеток димедрола обычно принимают со спиртным) более сходен с циклодоловым, но на высоте делирия критическое отношение к галлюцинациям может утрачиваться и больной может оказаться опасным для других.

Галлюциноз, вызванный ЛСД, отличается наличием синестезий: звуки вызывают цветовые ощущения («цветомузыка»). Видения яркие и сочетаются с деперсонализацией и дереализацией. Пове­дение бывает различным — от пассивного созерцания с критичес­ким отношением к переживаниям до агрессивных и аутоагрессив-ных действий с полной утратой критики.

Злоупотребление и формирование токсикомании. Обычно гал­люциногены употребляются эпизодически. Реже подбираются дозы циклодола, которые вызывают только эйфорию — тогда мо­жет наступить психическая зависимость. Еще реже появляется ус­тойчивое влечение к повторным галлюцинаторным переживани­ям. Этим отличается ЛСД, способный вызвать сильное влечение к его повторным приемам: переживание галлюциноза становится основным смыслом жизни, т.е. развивается явная психическая за­висимость. В США распространился галлюциноген с коротким действием (около получаса) — диэтилтриптамин. К нему, напри­мер, прибегают тайком во время обеденного перерыва.

Лечение. Вызванные галлюциногенами делирий прерываются внутримышечной инъекцией аминазина или реланиума. В даль­нейшем проводится дезинтоксикация.

16.3.2.3. Другие виды злоупотреблений и токсикомании

Злоупотребление транквилизаторами. Транквилизаторы могут служить для усиления алкогольного опьянения или к ним регу­лярно прибегают, чтобы «успокоиться», «отвлечься от неприятно­стей». К ним обращаются, чтобы заменить наркотики, когда не­возможно их достать и нужно облегчить абстиненцию. Наиболее привлекательны для этих целей бензодиазепины: реланиум, нитразепам, альпразолам (ксанакс), клоназепам. Большие дозы транквилизаторов, в несколько раз превышающие терапевтичес­кие, способны вызывать своеобразное опьянение. Вначале насту­пает чувство необычного приятного покоя, затем нарастает оглу­шение (отвечают с задержкой, переспрашивая, речь делается сма-

Глава 16. Наркомании и токсикомании 233

заннои, походка — неустойчивой), которое переходит в глубокий продолжительный сон, а иногда и в сопор. Но впоследствии про­буждаются обычно даже без специальной помощи.

Токсикомания может развиться при длительном регулярном приеме. Постепенно возрастает доза, требуемая для «успокоения» и нормального сна. Вынужденный перерыв после длительного злоупотребления приводит к бессоннице, кошмарным сновиде­ниям, постоянному чувству тревоги и беспокойства. Описаны редкие случаи физической зависимости после продолжительного злоупотребления транквилизаторами в больших дозах. В абсти­ненции появляются судорожные подергивания мышц, случаются эпилептические припадки и осфые психозы со спутанностью.

Кофеинизм. Несмотря на широкое распространение кофе как повседневного напитка во многих регионах, кофеинизм как ток­сикомания встречается редко. В этих случаях в течение дня выпи­вают много чашек крепкого кофе или даже поедают «кофейный кисель». В других случаях злоупотребляют чифиром — отваром очень крепкого чая (50 г на один стакан воды). Очередной допинг повышает работоспособность, дает ощущение бодрости, прилива сил, повышения творческих способностей. На ночь обычно при­нимают снотворное. Лишение привычного стимулятора ведет к тяжелой астении и перепадам настроения.

Физическая зависимость нехарактерна. Длительное злоупо­требление сопровождается истощением, сердечными аритмиями, тяжелым хроническим гастритом, а также выраженной эмоцио­нальной неустойчивостью.

Никотинизм. Злоупотребление курением табака можно рас­сматривать как токсикоманию всегда, когда курение табака ста­новится постоянной насущной потребностью, что свидетельству­ет об очевидной психической зависимости. Прекращение куре­ния в этих случаях вызывает дискомфорт, беспокойство, резкое усиление влечения. Тяготение усиливается после еды, выпивки, при пробуждении от ночного сна, во время напряженной умст­венной работы и при волнении, а также при виде других куриль­щиков и при запахе табачного дыма. Следствием длительного ку­рения бывают хронические бронхиты, гиперацидные гастриты. Среди курильщиков значительно выше заболеваемость ишемиче-ской болезнью сердца, инфарктом миокарда, раком легких, яз­венной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гипер­тонической болезнью и облитерирующим эндоартериитом.

Лечение транквилизаторной токсикомании, кофеинизма и никотинизма сводится к назначению симптоматических средств, облегчающих проявления психической зависимости, и различ­ным видам психотерапии. При привыкании к большим дозам транквилизаторов во избежание судорожных приступов их отме­ну лучше осуществлять постепенно в течение 2—3 нед.

234 Часть III. Частная психиатрия

16.3.2.4. Рубрификация в МКБ-10

Острая интоксикация различными психоактивными средства­ми, абстинентный синдром, зависимость от разных наркотичес­ких и токсикоманических средств, с учетом стадии болезни, а так­же психозы, обусловленные злоупотреблением психоактивными веществами, представлены в рубриках и подрубриках раздела «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ».

16.4. Этиология и патогенез

Причинами аддиктивного поведения являются социально-психологические факторы. Основные мотивы начала злоупотреб­ления разделяют на гедонистические (желание испытать необыч­но приятное состояние), атарактические (стремление «забыться», «отключиться от неприятностей», ослабить действие эмоцио­нальных стрессов) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей, конформность в компаниях).

Природа психической зависимости остается невыясненной. Со­гласно гипотезе И.П.Анохиной, она связана с дефицитом дофами­на и норадреналина в гипоталамической области мозга. Гипотеза предполагает существование единого патогенетического механизма зависимости от всех известных веществ — от алкоголя до опиатов. Однако далеко не все средства, используемые злоупотребляющими, способны заменять друг друга. В патогенезе опийных наркоманий нельзя не учитывать существование «эндогенных опиоидов» — эн-дорфинов и энкефалинов и специальных опиатных рецепторов в мозге, способных их связывать. Стимуляторы типа эфедрина и пер-витина химически сходны с эндогенными катехоламинами.

16.5. Диагностика наркоманий и токсикомании

Диагноз наркомании особенно ответствен, так как по сущест­вующим законам он подразумевает обязательное лечение без со­гласия больного. Наркомании и токсикомании диагностируются на основании признаков психической или физической зависимо­сти, перечисленных ниже. Лабораторные методы диагностики не разработаны. Если в крови, моче, слюне обнаруживают какой-ли­бо наркотик или иное токсичное вещество, то это свидетельству­ет только об его употреблении, но не о наличии зависимости. Для диагностики предложены биологические пробы — провокации аб­стиненции, например введением антагониста морфина (налок-сон, налорфин) при подозрении зависимости от опиатов.

16.6. Распространенность

Достоверных данных об «истинной» болезненности и заболе­ваемости наркоманиями и токсикоманиями в различных регио-

Глава 16. Наркомании и токсикомании 235

нах и странах мира нет, поскольку наркоманы и токсикоманы от­носительно редко обращаются в официальные медицинские уч­реждения. В 1996 г. в России было зарегистрировано 130 тыс. че­ловек, злоупотреблявших наркотическими и токсикоманически-ми средствами, или 88 человек на 100 тыс. населения. На начало 2001 г., поданным правоохранительных органов, в нашей стра­не злоупотребляли психоактивными веществами от 400 тыс. до 3 млн. человек.

Предполагается, что число учтенных лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в 8—10 раз меньше их действительно­го количества. Распространение многих наркотиков и иных токсич­ных веществ характеризуется склонностью к эндемичности и эпо­хальности. Например, в нашей стране эндемии опиизма наблюда­ются там, где растет дикий мак, гашишизма — где произрастает ко­нопля. В США и других западных странах в 50—60-е годы прошла эпидемия злоупотребления стимуляторами типа фенамина, в 60—70-е годы их сменили марихуана и героин, а в 80-е — кокаин.

16.7. Прогноз

В области нарко- и токсикомании существуют две прогности­ческие задачи: оценка вероятности развития зависимости у тех, кто начат злоупотребление, и прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях.

Вероятность развития зависимости зависит от личности, от соци­ального окружения и вещества, которым начали злоупотреблять. На­иболее высок риск при неустойчивой и эпилептоидной акцентуации характера, при резидуальном органическом поражении головного мозга, при наличии наркоманов и токсикоманов в непосредствен­ном окружении (считается, что один наркоман приобщает к зло­употреблению наркотиками в среднем 5 человек), а также при гедо­нистических установках (постоянное желание наслаждаться жиз­нью и развлекаться) в семье и привычных компаниях. Зависимость возникает приблизительно у 5—10% лиц, которые еще подростками стали злоупотреблять ингалянтами, у 10—20% начавших с транкви­лизаторов, у 40% лиц, попробовавших внутривенное введение опи­атов, и у 60—80% — эфедрона или первитина.

Прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикомани­ях зависит от их вида и стадии. При опийной, эфедроновой и пер-витиновой наркоманиях прогноз малоблагоприятен. Рецидивы в большинстве случаев наступают вскоре после окончания лечения. Часть наркоманов возобновляет злоупотребление наркотиками сразу же после выхода из больницы. Ремиссии длительностью бо­лее одного года при II стадии не превышают 20%. Рецидивы насту­пают от любых эмоциональных стрессов или при возобновлении контактов с наркоманами. Среди наркоманов и токсикоманов зна-

236 Часть III. Частная психиатрия

чительно выше, чем среди остального населения, уровень суици­дов и смерти от несчастных случаев. Высока также смертность от передозировки наркотиков и от соматических осложнений. Соци­альный прогноз также неблагоприятен: высокая преступность, па­разитический образ жизни, личностная деградация.

16.8. Лечение и реабилитация

Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы купирования абстиненции изложе­ны при описании отдельных видов наркоманий и токсикомании.

Подавление влечения осуществляется с помощью психотроп­ных средств (неулептил, сонапакс и др.), аверсионной терапии (со­четание наркотического и токсического опьянения с отрицатель­ными стимулами — рвотой, страхом и т.д.), а также различных мето­дов психотерапии, направленных на убеждение больного прекра­тить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.

При длительном злоупотреблении принято проводить дезин­токсикацию (тиосульфат натрия, унитиол, сульфат магния, глю­коза и др) и общеукрепляющее лечение.

При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом, исключающим тайное продолжение зло­употребления. Лечение наркоманий в нашей стране является обя­зательным При отказе от него на основании решения суда нарко­ман может быть подвергнут принудительному лечению. На ток­сикоманию этот закон не распространяется

Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном (в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, которые содейству­ют их трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы общеукрепляющего лечения и психотерапии, а при угрозе реци­дива используют психотропные средства.

16.9. Профилактика

Профилактика основывается на двух методах — системе запре­тов и санитарном просвещении. Незаконное изготовление, при­обретение, хранение, перевозка и пересылка наркотических средств наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до 10 лет лишения свободы), если это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подпольными торговцами наркоти­ками является самой действенной мерой профилактики наркома­нии. Необходимы строгий контроль и учет медицинского исполь­зования наркотиков в онкологической, хирургической и другой практике, где они незаменимы.

В отношении ненаркотических токсичных веществ таких за­конов нет. Вряд ли осуществим специальный контроль за их упо

Глава 16. Наркомании и токсикомании 237

треблением не по назначению (например, бензина, пятновыводи­телей и т.д.). За рубежом высказывается точка зрения, что запре­ты вообще малодейственны, а молодежь из чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торго­вать очищенными и дозированными препаратами опия, конопли и т.д., как это делается в отношении алкоголя и табака Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес

Санитарное просвещение в области наркомании и токсикома­нии представляет непростую задачу. С одной стороны, необходи­ма популяризация знании об опасности употребления наркоти­ков и других дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься, вреде для физического и психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение, что широкое распро­странение сведений о наркотиках может пробудить среди молоде­жи и особенно среди подростков нездоровый интерес к ним и способствовать распространению злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей стране всякие сведения о наркотиках в средст­вах массовой информации были практически запрещены, это не остановило роста наркомании и токсикомании.

Молодежь в компаниях могла получить обширные сведения о «привлекательной стороне» действия наркотиков и других ток­сичных средств и весьма скудные — об их опасности.

16.10. Экспертиза

Заключение о наличии наркотического опьянения на основа­нии его клинических проявлений может быть только предвари­тельным Оно должно быть подтверждено химическим анализом крови, мочи, слюны на содержание в них наркотика

Больные наркоманиями признаются невменяемыми только в том случае, когда инкриминируемые им действия совершаются в состоянии психоза, когда они оказываются лишенными способ­ности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Чаще преступления связаны с приобретением наркотиков (кражи, мо­шенничество с поддельными рецептами, кустарное изготовление и т.д.) Все эти преступления совершаются без утраты вменяемос­ти. Однако судебно-психиатрическая экспертиза должна вынести заключение о необходимости принудительного лечения.

При далеко зашедших наркоманиях, сопровождаемых инва-лидизирующими хроническими соматическими заболеваниями, оценка трудоспособности должна строиться на основании тяжес­ти этих заболеваний. Наличие наркоманий не служит препятст­вием для определения инвалидности Лиц, злоупотребляющих наркотиками, не следует допускать к вождению транспорта.