Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


√лава 20. ѕсихические нарушени€ при сифилитическом поражении головного мозга (сифилис мозга и прогрессивный паралич)




—ифилитическа€ инфекци€, поражающа€ все органы и гкани, может распростран€тьс€ и на головной мозг ѕо характеру пораже≠ни€ тканей головного мозга, времени возникновени€ и особенно≠ст€м психических нарушений выдел€ют два различных заболева≠ни€. 1) собственно сифилис мозга и 2) прогрессивный паралич1

—ифилис мозга обычно относ€т к ранним формам нейролюэ-са, а прогрессивный паралич Ч к поздним Ёто деление на ранние и поздние формы имеет в своей основе различные морфологиче≠ские изменени€ в ткан€х головного мозга и не совпадает с обще≠прин€тым делением сифилиса на периоды ѕри раннем неироси-филисе (собственно сифилис мозга) первично поражаетс€ ткань мезодермального происхождени€ (сосуды, оболочки), при позд≠нем неиросифилисе (прогрессивный паралич) нар€ду с мезен-химными реакци€ми имеютс€ обширные дистрофические (атро-фические) изменени€ самой паренхимы мозга ѕоэтому сифилис мозга называют еще мезодермальным, или менинговаскул€рным, сифилисом, а прогрессивный паралич (как и сухотку спинною мозга) Ч эктодермальным, или паренхиматозным, сифилисом

—ифилис мозга и прогрессивный паралич €вл€ютс€ прогреди-ентными заболевани€ми и возникают чаще всего на основе нелече≠ного или недолеченого сифилиса Ѕольшую предрасполагающую роль в возникновении этих заболеваний (особенно профессивного паралича) ифают травмы головного мозга, хронические инфекции и интоксикации, из которых на первом месте стоит алкоголизм

—ифилис мозга возникает чаще всего через 5Ч7 лет после за≠ражени€, хот€ возможны и более короткие (от нескольких мес€≠цев до 2Ч4 лет) и более длительные (10 лет и более) сроки инкуба≠ционного периода »ными словами, сифилис мозга может возни≠кать как во вторичном, так и в третичном (преимущественно) пе≠риоде течени€ заболевани€

»нкубационный период прогрессивного паралича значитель≠но длиннее (8Ч12 лет2 и более), но возможно и более раннее воз≠никновение этого заболевани€

Ёти заболевани€ нередко объедин€ют под общим названием Ђнеиролю-зсї, включа€ в эту группу и сухотку спинного мозга

ќписаны случаи прогрессивного паралича через "50 и 40 чет “акое позд≠нее про€вление неиролюэса дало основание некоторым авторам говорить о профессивном параличе (и сухотке спинного мозга) как о IV периоде сифли-са, однако единой точки зрени€ по этому поводу нет и далеко не все исследо≠ватели признают наличие IV периода

274 „асть HI. „астна€ психиатри€

20.1. —ифилис мозга (Lues cerebri)

ѕод обобщающим названием Ђсифилис мозгаї объедин€ютс€ различные по своей клинической картине нервно-психические нарушени€, св€занные с сифилитическим поражением сосудов головного мозга, его оболочек или, что бывает значительно реже, возникновением гумм.

Ќервно-психические расстройства могут быть вызваны также изменени€ми и самой ткани мозга, наступающими вторично вследствие проникновени€ патологического процесса с оболочек в вещество мозга (менингоэнцефалит), поражени€ мозга в св€зи с нарушением питани€, разрастани€ гумм и т.д.

ѕочти в каждом случае заболевани€ в той или иной степени имеютс€ поражени€ как церебральных сосудов и оболочек, так и вещества мозга, но преобладает обычно какой-то один тип нару≠шений. —ифилис мозга Ч прогредиентное заболевание и может привести к выраженному в той или иной степени дисмнестичес-кому (парциальному) слабоумию.

20.1.1.  линические формы сифилиса мозга

≈диной классификации форм сифилиса мозга нет. Ёто объ€с≠н€етс€ большим разнообразием клинических про€влений мезо-дермального сифилиса, выраженным полиморфизмом невроло≠гических и психических нарушений, нередким отсутствием чет≠ких границ между различными формами.

Ќаиболее часто выдел€ют следующие варианты сифилиса го≠ловного мозга.

Ќервно-психические нарушени€ вследствие поражени€ оболочек мозга. ѕри этой форме реакци€ со стороны оболочек мозга может про€вл€тьс€ как легким раздражением (€влени€ менингизма), так и типичным менингитом, протекающим остро или хронически.

ќстрый сифилитический менингит развиваетс€ преимущест≠венно во вторичном периоде, сопровождаетс€ общемозговыми €влени€ми (головные боли, головокружени€, рвота), повышен≠ной температурой тела, типичными менингеальными симптома≠ми (симптом  ернига, ригидность затылочных мышц и т.д.). ’а≠рактерно поражение черепных нервов. Ќередко возникают эпи-лептиформные судороги и симптомы помрачени€ сознани€ по типу оглушени€, спутанности или делири€. ќднако значительно чаще, чем острый менингит, в оболочках мозга развиваетс€ хро≠нический воспалительный процесс, нередко проникающий и в вещество мозга (хронический сифилитический менингит и ме≠нингоэнцефалит).

ѕомимо выраженной патологии черепных нервов (ввиду пре≠имущественно базальной локализации процесса), у больных от-

√лава 20. ѕсихические нарушени€ при сиф. поражени€х головн. мозга 275

мечаютс€ головные боли, раздражительность, склонность к аф≠фективным реакци€м, нередко подавленное настроение.

»ногда менингит развиваетс€ по выпуклой (конвекситатной) поверхности мозга. ѕри этой локализации патологического про≠цесса наиболее €ркими симптомами €вл€ютс€ судорожные состо≠€ни€ и нарушени€ сознани€. Ѕольные либо оглушены и подавле≠ны, либо наход€тс€ в состо€нии спутанности и двигательного возбуждени€. —удорожные приступы нос€т характер джексонов-ских или генерализованных припадков.

Ќеврологическа€ симптоматика при сифилитических менин≠гитах может быть представлена не только менингеальными симп≠томами и разнообразной патологией черепных нервов (птоз, ко≠соглазие, анизокори€, нистагм, снижение слуха, поражение лице≠вого и тройничного нервов и т.д.), но и такими €влени€ми, как аг≠рафи€, апракси€, геми- и моноплеги€.

«рачковые симптомы (помимо анизокории и деформации зрачков) выражаютс€ чаще всего в в€лой реакции на свет и акко≠модации. “ипичный же симптом јргайла –обертсона бывает не всегда.

¬стречаютс€ случаи и асимтомного сифилитического ме≠нингита, когда заболевание про€вл€етс€ только характерными изменени€ми ликвора.

јнализ спинномозговой жидкости при сифилитических ме≠нингитах показывает характерные дл€ сифилиса, но неоднотип≠ные нарушени€ (см. главу 2).

јпоплектиформна€ форма сифилиса мозга. Ёта форма встреча≠етс€ наиболее часто. ќна развиваетс€ на основе специфического поражени€ церебральных сосудов.  линически про€вл€етс€ час≠тыми инсультами с последующими очаговыми поражени€ми. ѕервое врем€ очаговые поражени€ нестойки, обратимы, загем же станов€тс€ все более множественными, прочными и посто€нны≠ми. ќбширные неврологические расстройства могут быть пред≠ставлены самыми разнообразными (в зависимости от локализа≠ции поражени€) симптомами: параличами и парезами конечнос≠тей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдо-бульбарными €влени€ми и т.д. ѕочти посто€нным признаком €в≠л€етс€ ослабление зрачковой реакции на свет.

ѕомимо очаговой патологии, дл€ этой формы очень характер≠ны головные боли, головокружени€ и снижение пам€ти. Ѕольные станов€тс€ раздражительными, придирчивыми, слабодушными, иногда гневливыми или подавленными. ќтмечаютс€ эпизоды по≠мрачени€ сознани€, главным образом по типу сумеречного.

ѕо мере ут€желени€ неврологической симптоматики проис≠ходит все более отчетливое нарастание дисмнестического (очаго-

276 „асть III. „астна€ психиатри€

вого, частичного, лакунарного) слабоуми€ (см. главу 6). ¬озмо≠жен летальный исход во врем€ инсульта.

Ёпилептиформна€ форма сифилиса мозга.  линическа€ карти≠на этой формы внешне напоминает эпилепсию: по€вл€ютс€ судо≠рожные состо€ни€, могут отмечатьс€ периоды измененного со≠знани€ и настроени€, снижаетс€ пам€ть. –азвитие этой формы происходит на основе различных поражений: при менингитах и менингоэнцефалитах, при эндартериите мелких сосудов, образо≠вании гумм. ѕоэтому возможны и самые разнообразные невроло≠гические симптомы.

√уммозна€ форма сифилиса мозга. Ёта форма встречаетс€ зна≠чительно реже других. ќбразуютс€ единичные (солитарные) или множественные малые гуммы. ¬ зависимости ог их локализации и величины вы€вл€ютс€ различные неврологические расстройст≠ва. ќбычно гуммы не достигают такой величины, чтобы вызвать сдавление, но иногда все же бывают симптомы, весьма напомина≠ющие картину опухоли мозга: повышение внутричерепного дав≠лени€, рвота, резкие головные боли, адинами€, реже Ч помраче≠ние сознани€, а со стороны глазного дна Ч застойные соски зри≠тельных нервов. ѕри гуммозной форме могут также возникать су≠дорожные состо€ни€.

√аллюцинаторно-параноидна€ форма. Ёта форма характеризу≠етс€ по€влением обмана чувств и возникновением бредовых идей с превалированием то тех, то других. √аллюцинации чаще всего слуховые, но могут быть и зрительные, тактильные, висцераль≠ные и т.д. Ѕольные слышат оклики, иногда музыку, но чаще всего непри€тные разговоры, угрозы, обвинени€ и брань по своему ад≠ресу. «рительные галлюцинации также обычно непри€тного и да≠же устрашающего характера: больной видит какие-то рожи, мох≠натые руки, т€нущиес€ к его горлу, бегающих крыс.

»з бредовых идей чаще всего отмечаетс€ бред преследовани€, реже Ч иного характера (ипохондрический, величи€, самообвине≠ни€ и т.д.).

Ѕредовые идеи, как правило, просты, св€заны с непосредст≠венным окружением больного, лишены символичности Ѕольные увер€ют, что соседи Ђспециально, чтобы извести включают во всю мощь приемникї, что сестра Ђсделала не тот уколї, что врачи Ђза≠пустили его состо€ниеї и т.д.

Ќеврологическа€ симптоматика, имеет преимущественно диффузный характер и выражена нерезко. ’арактерны анизоко-ри€ и в€ла€ реакци€ зрачков на свет. »ногда встречаютс€ асимме≠три€ лица, небольшой птоз, отклонени€ €зыка в сторону и т.д.

“ак называема€ сифилитическа€ неврастени€ не может счи≠татьс€ отдельной формой, а €вл€етс€ по сути сборным пон€тием.

√лава 20. ѕсихические нарушени€ при сиф. поражени€х головн. мозга 211

’арактерные (особенно в начальных стади€х заболевани€) невро-зоподобные симптомы в виде повышенной раздражительности, плохого сна, утомл€емости, тревожности и подавленности (иногда до выраженной депрессии) объ€сн€ют в основном двум€ причина≠ми: 1) реакцией человека на сам факт заболевани€ сифилисом; 2) общей интоксикацией организма и, в частности, головного мозга.

¬рожденный сифилис (Lues congenita). — известной долей схе≠матизма врожденный сифилис обычно дел€т на прогредиентный (сифилис-процесс) и непрогредиентиьш (так называемый дистро≠фический, или деструктивный, сифилис), когда патологи€ вызва≠на повреждением зачатка или остаточными €влени€ми внутриут≠робного поражени€.

ƒл€ врожденного сифилиса характерны менингиты, менин-гоэнцефалиты, сосудистые поражени€. ¬озможно также разви≠тие (острое или постепенное) гидроцефалии. ѕри прогредиент-ном сифилисе могут встречатьс€ ie же формы, что и у взрослых, но с р€дом отличий, завис€щих от особенностей возрастной ре≠активности детского организма в целом и центральной нервной системы в частности. Ќапример, у детей весьма редко встречает≠с€ галлюцинаторно-параноидна€ форма. ’арактерными клини≠ческими про€влени€ми заболевани€ (помимо разнообразных неврологических нарушений) €вл€ютс€ менингоэнцефалиты (подострые и острые), припадочные состо€ни€ (апоплекти-формные и особенно эпилептиформные приступы), олигофре≠нии. —ледует помнить, что столь нередка€ при конгенитальном люэсе клиническа€ картина, как эпилепгиформный синдром, может быть выражением различных патологических процессов: а) про€влением собственно сифилиса мозга, его эпилептиформ-ной формой и б) про€влением качественно иного болезненного процесса Ч эпилепсии, ибо врожденный сифилис €вл€етс€ од≠ной из причин эпилептической болезни.

»ногда последствием врожденного сифилиса могут быть пси-хопатоподобные состо€ни€ (без заметного снижени€ интеллекта или на фоне некоторой дебильности). ¬рожденный сифилис со≠провождаетс€ р€дом характерных соматических признаков (см. главу 34), знание которых важно дл€ правильной диагностики.

20.1.1.1. –убрификаци€ психических расстройств в ћ Ѕ-10

¬ ћ Ѕ-10 психические расстройства, обусловленные сифи≠лисом мозга и прогрессивным параличом, представлены в разде≠ле Ђќрганические, включа€ симптоматические психические рас≠стройстваї F 00 Ч F 09 и кодируютс€ в соответствии с ведущим синдромом (деменци€, амнестические, галлюцинаторные, бредо≠вые, аффективные расстройства и нарушени€ поведени€).

278 „асть III. „астна€ психиатри€

20.1.2. Ётиологи€, патологическа€ анатоми€ и патогенез

Ётиологическим фактором €вл€етс€ бледна€ трепонема ѕо характеру патологических изменении обычно выдел€ют следую≠щие виды сифилитического поражени€ мозга

ћенингиты и менингоэнцефалиты. Ќаиболее характерно пора≠жение м€гкой мозговой оболочки (лептоменингит), заключающее≠с€ в инфильтрации ее ткани лимфоцитами, плазматическими клет≠ками и фибробластами Ќередко патологический процесс из м€г≠кой мозговой оболочки проникает по сосудам к соединительным перегородкам в вещество мозга, вызыва€ €влени€ менингоэнцефа-лита ѕреимущественна€ локализаци€ лептоменингита Ч основа≠ние мозга, и лишь иногда встречаетс€ воспаление м€гкой оболочки выпуклой (конвекситатнои) поверхности больших полушарии

Ёндартерииты. Ќаступает пролифераци€ интимы (разрастание эндотели€), инфильтраци€ клеточными элементами среднего и адвентициального слоев сосудистой стенки ”казанные измене≠ни€ в одних случа€х могут привести к разрыву сосуда с последую≠щим кровоизли€нием (инсульт), в других Ч к облитерации его просвета, нарушению питани€ соответствующих участков мозга и гибели нервной ткани «акупорка крупных церебральных сосудов приводит к образованию в мозге очагов разм€гчени€

»золированные гуммы. √уммозные узлы возникают в результате разрастани€ гранул€ционной ткани вокруг облитерированных со≠судов в веществе мозга и м€гкой мозговой оболочке Ѕывают еди≠ничными и множественными и в зависимости от величины могут более или менее глубоко проникать в ткань мозга ќсобенно глу≠боко проникают в мозг солитарные гуммы, так как они иногда до≠стигают размера грецкого ореха и даже более  линическа€ карти≠на при этом нередко сходна с клиникой опухолей мозга

Ќесмотр€ на выраженные патологоанатомические данные, па≠тогенез сифилиса мозга нельз€ св€зывать только лишь с локальны≠ми повреждени€ми ѕатогенетические механизмы завис€т и от токсических воздействий, и от изменени€ реактивности организма (в частности, характерных дл€ третичного периода €влений неспе-цифическои аллергии), и от расстройств обмена веществ (общих и местных), таких, например, как обнаруженное гистохимическими методами исследовани€ изменение углеводного обмена в мозге

20.1.3. ƒиагноз и дифференциальный диагноз, течение и прогноз

ƒифференциальный диагноз ставитс€ на основе комплексного обследовани€ больного, куда об€зательно должны входить 1) тща≠тельное собирание анамнеза ѕри этом следует помнить, что иногда больные могут не знать о факте заражени€ сифилисом (так называ≠емый неведомый сифилис Ч lues ignorata) “ем более важно собира-

√лава 20 ѕсихические нарушени€ при сиф поражени€х головн мозга 279

ние косвенных сведений (наличие поздних выкидышей у больной или жены больного, рождение детей с признаками врожденного си≠филиса и т д), 2) подробное соматическое и неврологическое обсле≠дование (возможное обнаружение €влении висцерального сифили≠са, участков лейкодермы, характерна€ неврологическа€ симптома≠тика в виде симптома јргаила –обертсона, анизокории, деформа≠ции зрачков и др), 3) тщательное изучение психического состо€ни€ (например, доступность больного, отсутствие при галлюцинаторно-бредовом синдроме характерных дл€ шизофрении нарушении мы≠шлени€, €влении аутизма и тд), 4) об€зательное исследование кро≠ви и детальный анализ спинномозговой жидкости

“олько такое комплексное обследование позволит диффе≠ренцировать сифилис мозга в различных его про€влени€х и сходные по клинической картине заболевани€ сифилитичес≠кий менингит и менингиты иной этиологии, эпилептиформ-ную форму и эпилептическую болезнь, апоплектиформную форму и сосудистые страдани€ мозга, гуммозную форму и дру≠гие объемные образовани€, галлюцинаторно-параноидную форму и шизофрению и тд

¬ исключительных случа€х дл€ подтверждени€ диагноза при≠ходитс€ прибегать к так называемой пробной терапии (therapia ex juvantibus)

“ечение и прогноз завис€т от времени и объема специфической терапии

20.1.4. ѕрофилактика и лечение

ѕрофилактика сифилиса мозга заключаетс€ в общем сниже≠нии заболеваемости сифилисом и активном его лечении

Ћечение сифилиса мозга необходимо начинать как можно раньше “ерапи€ производитс€ специфическими противосифи-литическими препаратами по общеприн€тым в нашей стране схе≠мам, комплексным методом ѕримен€ютс€ антибиотики (пени-циллины, эритромицин), препараты висмута и иода (бииохинол, бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий)

ѕомимо специального лечени€, показано и общеукрепл€ю≠щее, особенно витаминотерапи€ —пецифическое лечение необ≠ходимо проводить под посто€нным контролем за соматическим состо€нием больного с динамическим проведением анализов крови, мочи и ликвора

20.1.5. Ёкспертиза

“рудова€ экспертиза ¬ зависимости от т€жести клинической картины больной может перейти на инвалидность III, II и даже I группы (например, при т€жело протекающей апоплектиформной форме) ¬месте с тем при своевременно проведенном лечении больной может вернутьс€ к своей прежней работе

280 „асть III. „астна€ психиатри€

—удебно-психиатрическа€ экспертиза. —ам по себе диагноз этой болезни еще ничего не решает. ¬ св€зи с особенност€ми кли≠нической картины больные сифилисом мозга MoiyT признаватьс€ как вмен€емыми, так и невмен€емыми (например, если преступ≠ление совершено при наличии выраженного слабоуми€ или по бредовым мотивам).

20.2. ѕрогрессивный паралич (Paralysis progressive alienorum)

—инонимы, прогрессивный паралич помешанных; болезнь Ѕейл€, прогрессирующа€ паралитическа€ деменци€ (Ѕеиарже); общий прогрессивный паралич.

ѕсихическое заболевание, характеризующеес€ нарастанием разнообразных параличей и т€желого слабоуми€, возникает на основе первичного поражени€ самого вещества головною мозга, хот€ страдает при этом и ткань мезодермального происхождени€ (сосуды и оболочки).

 ак самосто€тельное заболевание прогрессивный паралич впервые был описан французским психиатром ј.Ѕеилем в 1822 г. ¬ дальнейшем неоднократно предполагалась сифилитическа€ при≠рода болезни ( овалевский ѕ.», ‘урнье ∆.Ћ. и др), но оконча≠тельно это стало известно только после исследовании €понского ученого Ќогучи, обнаружившего в мозге больных прогрессивным параличом бледную спирохету и сообщившего об этом в 1913 г.

«аболевают прогрессивным параличом преимущественно в возрасте 35Ч50 лет, причем чаще мужчины, чем женщины. ќдна≠ко за последнее врем€ разница в частоте заболеваемости полов значительно сократилась, если прежде на каждых 7Ч8 мужчин приходилась одна женщина, то в насто€щее врем€ эти отношени€ составл€ют 2Ч4:1. ѕрежде очень частое заболевание (20Ч25% об≠щего числа стационированных больных) прогрессивный паралич в насто€щее врем€ встречаетс€ весьма редко.

 лассическа€ картина прогрессивного паралича включает в себ€ три стадии. 1) начальную, 2) расцвета болезни и 3) заключи≠тельную (стади€ маразма). ƒл€ каждой из этих стадии характерны определенные психические, неврологические и соматические на≠рушени€, станов€щиес€ все более выраженными и т€желыми.

¬ насто€щее врем€ прогрессивный паралич не только стал встречатьс€ редко, но изменил и свою клиническую картину —ей≠час практически почти не встречаютс€ больные в состо€нии пара≠литического маразма (в III стадии) «аметно изменилась клиника прогрессивного паралича за счет резкого превалировани€ над всеми другими дементной формы. ¬ св€зи с активным лечением прогрессивный паралич уже не считаетс€, как раньше, заболева≠нием с об€зательным исходом в т€желое слабоумие.

√лава 20. ѕсихические нарушени€ при сиф поражени€х головн мозга 281

20.2.1.  линические стадии и формы прогрессивного паралича

ѕсихические нарушени€. ¬ течении болезни выдел€ют три ста≠дии. Ќачальна€ (Ђневрастеническа€ї) стади€ прогрессивного пара≠лича характеризуетс€ по€влением неврозоподобной симптомати≠ки в виде все нарастающих головных болей, повышенной утомл€≠емости, раздражительности, плохого сна, снижени€ работоспо≠собности   этой симптоматике довольно скоро присоедин€ютс€ нарушени€, которые на первых порах можно охарактеризовать как утрату прежних этических навыков. Ѕольные станов€тс€ разв€з≠ными, грубыми, нер€шливыми и нетактичными, обнаруживают несвойственный им ранее цинизм и легкое отношение к своим об€занност€м «атем эти личностные изменени€ делаютс€ все бо≠лее брутальными и бросающимис€ в глаза Ч наступает период рас≠цвета болезни (IIстади€). ¬ы€вл€ютс€ все нарастающие расстрой≠ства пам€ти и слабость суждении, больные уже не могут с полной критикой оценивать свое состо€ние и окружающую обстановку, неправильно ведут себ€. Ќередко обнаруживают грубую сексуаль≠ную распущенность, полностью утрачивают чувство стыда.

Ѕольной, после долгой разлуки приехавший в семью брага, решил по≠мытьс€ с дороги «абыв вз€ть чистое белье, он вылеi wi ванны и, не стесн€≠€сь присутстви€ жены брата и двух взрослых плем€нниц, совершенно разде≠тым стал спокойно расхаживать по квартире, отыскива€ нужные ему вещи

Ќередко возникает склонность к пустым тратам, больные за≠нимают деньги и покупают совершенно случайные вещи. Ѕоль≠ной накупил в подарок своим родственникам целых два чемодана никому не нужной мелкой галантереи ƒруга€ больна€, по про≠фессии проводница, часто занима€ деньги, покупала на них раз≠нообразные хрустальные вазы “ипично по€вление болтливости и хвастливости. –езко мен€етс€ и эмоциональность больных. ѕо€в≠л€етс€ выраженна€ лабильность эмоции, у больных легко возни≠кают вспышки раздражени€ вплоть до выраженной гневливости, но эти злобные вспышки обычно непрочны и больного (в отличие от больных эпилепсией) довольно быстро можно отвлечь на что-то постороннее “акже легко эти больные переход€т от слез к сме≠ху и наоборот. ѕреобладающей окраской настроени€ может быть довольно рано по€вл€юща€с€ эйфори€ ¬ некоторых случа€х, на≠оборот, возникает выраженное депрессивное состо€ние с возмож≠ными суицидальными тенденци€ми ¬озможно также возникно≠вение бредовых идей, особенно бреда величи€ и одной из его раз≠новидностей Ч бреда богатства.

Ѕыстрое нарастание слабоуми€ накладывает €вный отпечаток и на бредовое творчество больных ѕаралитический бред обычно отличаетс€ нелепостью и грандиозными размерами ќдин боль≠ной увер€ет, что все книги на земле написал именно он, но толь-

282 „асть III. „астна€ психиатри€

ко под разными псевдонимами. ƒругой за€вл€ет, что может выле≠чить любую болезнь, в том числе рак, соком кислой капусты, и при этом выкрикивает в форточку Ђприказы всему мируї. “ретий предлагает нелепый проект разведени€ рыбы в городских услови≠€х, Ђчтобы хватило всему населению «емлиї.

ѕри бреде богатства больной приглашает каждого к себе в гости, так как у него Ђ200 комнат и кажда€ в стиле разных эпох и народовї, обещает всем студентам подарить по золотой шубе, а студенткам еще и по паре золотых туфель в придачу, обещает Ђобсыпать алмазамиї. –еже по€вл€ютс€ идеи преследовани€, ипохондрический бред и т.д., обычно также нелепого содержа≠ни€. »зредка встречаютс€ галлюцинации, главным образом слуховые.

— течением времени все более заметным становитс€ снижение интеллекта. –езко нарушаетс€ пам€ть, иногда по€вл€етс€ корса-ковский синдром. ¬се более €вно обнаруживаютс€ слабость суж≠дении и потер€ критики. —лабоумие при прогрессивном параличе в отличие от сифилиса мозга носит диффузный, общий характер.

ƒл€ /// (маразматической) стадии заболевани€ (до которой, как уже указывалось, болезненный процесс сейчас обычно не до≠ходит) самым характерным было глубокое слабоумие, полный психический маразм (нар€ду с маразмом физическим).

Ќеврологические нарушени€. ’арактерным и одним из первых неврологических признаков €вл€етс€ симптом јргайла –обертсо-на Ч отсутствие зрачковой реакции на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию. ’арактерны и другие зрачковые нарушени€: резкое сужение их величины (миоз), иногда до разме≠ров булавочной головки, возможна анизокори€ или деформаци€ зрачков. Ќередко при прогрессивном параличе наблюдаютс€ так≠же асимметри€ носогубных складок, птоз, маскообразное лицо, отклонение €зыка в сторону, отдельные фибрилл€рные подерги≠вани€ мышц €зыка и круговых мышц рта (так называемые зарни≠цы). ќчень типична довольно рано по€вл€юща€с€ дизартри€. ѕо≠мимо невн€тности и нечеткости речи, больные при произноше≠нии могут пропускать отдельные слова или, наоборот, застревать на каком-либо слоге, по многу раз повтор€€ его (логоклони€). ¬ некоторых случа€х отмечаютс€ отчетливое разделение слогов, па≠узы между ними (скандированна€ речь). Ќередко речь становитс€ гнусавой (ринолали€).

  ранним про€влени€м относ€тс€ также характерные измене≠ни€ почерка (он становитс€ неровным, дрожащим) и нарушени€ координации тонких движений. — течением болезни в письме больных по€вл€ютс€ все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторе≠ни€ одних и тех же слогов и т.д.

√лава 20. ѕсихические нарушени€ при сиф. поражени€х головн. мозга 283

¬се более грубыми могут становитьс€ и нарушени€ координа≠ции. ƒовольно часто отмечаютс€ изменени€ сухожильных ре≠флексов (анизорефлекси€, повышение, снижение или даже пол≠ное отсутствие коленных и ахилловых рефлексов), а также более или менее выраженное снижение чувствительности. ¬озможно по€вление патологических рефлексов.

Ќередки нарушени€ иннервации тазовых органов. Ќаиболее груба€ неврологическа€ симптоматика характерна дл€ III (по≠следней) стадии болезни. ѕреимущественно в этой стадии на≠блюдаютс€ апоплектиформные припадки, оставл€ющие за собой вначале алаживающиес€, а затем все более стойкие очаговые на≠рушени€ в виде парезов и параличей конечностей, €влений афа≠зии, апраксии и т.д.

Ќередкой патологией при прогрессивном параличе €вл€ют≠с€ эпилептиформные припадки, в III стадии болезни обычно возникающие сери€ми или в виде статусов с возможным ле≠тальным исходом.

—оматические нарушени€. ƒовольно часто отмечаетс€ сочета≠ние прогрессивного паралича с сифилитическим мезаортитом. ћогут также отмечатьс€ специфические поражени€ печени, лег≠ких, иногда кожи и слизистых оболочек. ќчень характерны об≠щие нарушени€ обмена. ¬озможны трофические нарушени€ ко≠жи вплоть до образовани€ €зв, повышенна€ ломкость костей, вы≠падение волос, возникновение отеков. ѕри хорошем и даже по≠вышенном аппетите может быть резко прогрессирующее истоще≠ние. ѕонижаетс€ сопротивл€емость организма, у больных с про≠грессивным параличом легко возникают интеркуррентные забо≠левани€ и, в частности, гнойные процессы.

—ерологические изменени€.  ак правило, реакции ¬ассермана, –»“ и –»‘ и др. (см. главу 2) в спинномозговой жидкости резко положительные ќтмечаютс€ плеоцитоз, увеличение количества белка, изменение соотношени€ белковых фракций с увеличением количества глобулинов, в частности гамма-глобулина. ќчень пока≠зательна реакци€ Ћанге, дающа€ полное обесцвечивание пурпур≠но-красного коллоидного золота в первых 3Ч4 пробирках, а затем постепенное изменение цвета от бледно-голубого до обычного.

Ёкспансивна€ (классическа€, маниакальна€) форма была описа≠на одной из первых не только благодар€ своей €ркой клинической картине, но и большому распространению. —ейчас эта форма, особенно в чистом виде, встречаетс€ довольно редко. ’арактери≠зуетс€ по€влением маниакального состо€ни€ и нелепых идей ве≠личи€. Ќа фоне благодушно-эйфорического настроени€ иногда могут внезапно возникать вспышки гнева, но раздражение это обычно кратковременное, и больной вскоре вновь становитс€ эй-форичным и благодушным.

284 „асть III. „астна€ психиатри€

ƒепрессивна€ форма по своей клинической картине €вл€етс€ противоположностью экспансивной. Ѕольные в€лы, подавлены, безде€тельны, нередко высказывают бредовые идеи самообвине≠ни€ или ипохондрический бред, обычно также нелепого характера.

ƒементна€ форма в насто€щее врем€ встречаетс€ чаше всего (до 70% всех случаев). Ќа первый план выступает €рка€ картина общего (тотального) слабоуми€. ¬ настроении преобладает либо благодушие, либо в€лость, безразличие ко всему окружающему.

јжитированна€ форма характеризуетс€ резким психомотор≠ным возбуждением, нередко на фоне спутанного сознани€.

ѕрипадочна€ форма. ¬ клинике прогрессивного паралича с са≠мого начала преобладают припадки паралитического инсульта и эпилептиформные судорожные состо€ни€. ѕри преобладании су≠дорожных припадков иногда говор€т об эпилептиформной форме прогрессивного паралича.

÷иркул€рна€ форма выражаетс€ в чередовании маниакального и депрессивного состо€ний.

ѕараноидна€ форма характеризуетс€ по€влением бредовых идей преследовани€, иногда в сочетании с галлюцинаци€ми.

јтипичные формы.   ним чаще всего относ€т табопаралич (со≠четание клинической картины прогрессивного паралича с табети-ческими €влени€ми в виде полного исчезновени€ коленных и ахилловых рефлексов, нарушени€ чувствительности, в особенно≠сти болевой, и т.д.) и паралич Ћиссауэра (преобладание очаговой симптоматики Ч апраксии, агнозии и т.д.Ч в св€зи с атипичной локализацией процесса преимущественно в задних отделах голо≠вного мозга).

20.2.1.1. ѕрогрессивный паралич в детском и юношеском возрасте

¬ исключительных случа€х встречаетс€ прогрессивный пара≠лич юношеского возраста на основе заражени€ сифилисом в ран≠нем детстве.

ќбычно же, когда говор€т о детском или юношеском (юве-нильном) прогрессивном параличе, то имеют в виду заболевание, развившеес€ на почве врожденного сифилиса.

ѕрогрессивный паралич на основе врожденного сифилиса мо≠жет начатьс€ уже в 6Ч7 лет, но чаше болезнь дебютирует в возрасте 12Ч15 лет или несколько позже. ёвенильный прогрессивный пара≠лич имеет р€д особенностей: здесь обычно отсутствует так называе≠ма€ неврастеническа€ стади€, болезнь часто начинаетс€ остро, с эпилептиформных припадков, не бывает бредовых идеи и спонтан≠ных ремиссий, очень быстро нарастает общее слабоумие с особенно т€желыми нарушени€ми речи вплоть до полной ее утраты, когда больные могут издавать лишь отдельные звуки. ¬озможно и посте≠пенное начало заболевани€.  линика ювенильного паралича обыч≠но соответствует дементной форме: больные станов€тс€ апатичны-

√лава 20. ѕсихические нарушени€ при сиф. поражени€х головн. мозга 285

ми и безде€тельными, очень быстро тер€ют прежние знани€ и инте≠ресы, обнаруживают все более нарастающие расстройства пам€ти.

»ногда болезнь может начатьс€ как бы среди полного здоро≠вь€, но чаще на фоне той или иной патологии: недоразвити€ вну≠тренних органов, задержки общего физического развити€, адипо-зогенитальной дистрофии и т.д. ћогут отмечатьс€ €влени€ за≠держки психического развити€.

ѕри ювенильном прогрессивном параличе гораздо чаще, чем у взрослых, встречаютс€ мозжечковые симптомы, симптомы ат≠рофии зрительных нервов, полна€ арефлекси€ зрачков

20.2.2. Ётиологи€, патогенез и патологическа€ анатоми€

Ётиологическим фактором €вл€етс€ бледна€ трепонема —ифи≠литическа€ этиологи€ прогрессивного паралича доказана клиниче≠ски и лабораторно. японский исследователь Ќогучи обнаружил бледные спирохеты в мозге больных прогрессивным параличом.

ѕатогенез прогрессивного паралича остаетс€ невы€сненным. «а≠болевают только 5Ч10% лиц, страдающих сифилисом. —уществуют различные предположени€ о роли наследственной предрасположен≠ности, вли€нии дополнительных вредных факторов, существовании особых неиротропных штаммов спирохет. ѕатогенез во многом опре≠дел€етс€ сложными изменени€ми реактивности организма. ¬есьма важную роль играет отсутствие или недостаточность лечени€.

ѕрогрессивный паралич характеризуетс€ следующими основ≠ными изменени€ми в мозге: а) дегенерацией и атрофией нервной ткани (клеток и волокон); б) воспалительными изменени€ми в оболочках и сосудах головного мозга; в) пролиферативнои реак≠цией со стороны глии.

Ќе все эти процессы начинаютс€ одновременно: в I стадии бо≠лезни отмечаютс€ воспалительные €влени€ (диффузный лепто-менингоэнцефалит), на более поздних этапах по€вл€ютс€ дистро≠фические нарушени€.

20.2.3. “ечение и прогноз

Ќелеченый прогрессивный паралич через 2Ч5 лет приводит к полному маразму и летальному исходу.

ќсобенно быстро €влени€ общего маразма нарастают при так на≠зываемом галопирующем параличе, характеризующемс€ катастрофи≠ческим течением болезни. „аще всего это бывает при ажитирован-ной форме. ќчень неблагопри€тно протекает и припадочна€ форма.

»зредка встречаетс€ медленное, более или менее благопри€т≠ное течение. ¬ этих случа€х говор€т о так называемом стационар≠ном параличе (вне лечени€ встречаетс€ редко).

ѕрогноз (как в отношении жизни, так и дальнейшего течени€ болезни и выздоровлени€) определ€етс€, как правило, результа≠тами лечени€, которое необходимо начинать как можно раньше.

286 „асть III. „астна€ психиатри€

20.2.4. ѕрофилактика и лечение

ƒл€ профиюктики прогрессивного паралича основное зна≠чение имеет общее снижение заболеваемости сифилисом и ран≠нее активное лечение его под строгим серологическим контро≠лем ќчень важно устранение дополнительных вредных факто≠ров, снижающих сопротивл€емость организма (в частности, различных интоксикации, особенно алкоголизма)

Ћечение прогрессивного паралича заключаетс€ в применении комбинированной специфической терапии антибиотики (пени-циллины эритромицин) и препараты висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, иодид кали€, йодид натри€) назначают повторными курсами с добавлением пиротерапии Ћечение гипертермическими методами чаще всего проводитс€ с применением пирогенала

¬ истории лечени€ больных прогрессивным параличом большое значение имела пиротерапи€ путем прививки мал€рии ƒо этого подоб ные больные были практически неизлечимы и, как правило погибали ћал€риотерапи€ прогрессивного паралича (нар€ду со специфической) получила широкое распространение после исследований венгерского психиатра ¬агнера фон яурегга в 1917 г ¬ насто€щее врем€ она практи чески не примен€етс€1

¬ течение пиротерапии необходим тщательный контроль за соматическим состо€нием больных, особенно за де€тельностью сердца, и во избежание сердечной слабости при каждом подъе≠ме температуры тела назначать сердечные средства, лучше все≠го кордиамин

20.2.5. Ёкспертиза

“рудова€ экспертиза ¬ состо€нии стойкой ремиссии боль≠ные могут вернутьс€ к своей прежней де€тельности, однако значительно чаще их приходитс€ переводить на инвалидность III, II и I группы ѕо данным специального исследовани€ (√ор-дова“Ќ), перевод больных на инвалидность должен осуществ≠л€тьс€ только после проведени€ всех терапевтических меропри≠€тий и при отсутствии заметного эффекта от них

¬ улучшении компенсаторных возможностей больных очень больша€ роль принадлежит меропри€ти€м по социальной реа≠даптации (посто€нное диспансерное наблюдение, помощь в ра≠боте, правильное отношение к больному в семье)

—удебна€ экспертиза ≈сли преступление совершено боль≠ным при нелеченой болезни, то испытуемый признаетс€ невме≠н€емым ¬ случа€х правонарушени€, совершенного после лече≠ни€, вопрос о вмен€емости или невмен€емости решаетс€ в за≠висимости от характера лечебной ремиссии

Ћечебное действие мал€рии на сифилис было известно и народной меди цине “ак имеютс€ сведени€ (√рин Ћ) что среди части населени€ јфрики был распространен обычаи посьпать заболевших сифилисом в мал€рийные болота





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2016-11-23; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 1024 | Ќарушение авторских прав


ѕоиск на сайте:

Ћучшие изречени€:

„то разум человека может постигнуть и во что он может поверить, того он способен достичь © Ќаполеон ’илл
==> читать все изречени€...

689 - | 613 -


© 2015-2023 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.057 с.