Факторы, определяющие вероятность возникновения интра- и послеоперационных легочных осложнений:
1. Характер основной патологии.
2. Вид операции.
3. Опыт хирургической бригады.
4. Вид анестезии.
5. Степень выраженности существующих респираторных нарушений.
Влияние длительности оперативного вмешательства на развитие респираторных осложнений [83]:
Длительное оперативное вмешательство (> 2,5 – 4 часов.) – независимый фактор риска респираторных осложнений.
Локализация оперативного вмешательства (Табл.7):
1. Наибольшее влияние на механические свойства легких оказывает операции на верхнем этаже брюшной полости и торакотомия [79].
2. Операции на нижнем этаже брюшной полости и стернотомия – в меньшей степени [79].
Таблица 7
Влияние локализации оперативного вмешательства на степень риска развития легочных осложнений [83]:
| Локализация оперативного вмешательства | Риск развития респираторных осложнений |
| Абдоминальный отдел аорты (открытый доступ) | Высокий |
| Торакальные, абдоминальные, нейрохирургические операции в области головы и шеи | Средний |
| Гинекологические и урологические | Низкий |
Влияние локализации вмешательства на периоперационное ведение пациентов с сопутствующей патологией легких [120] :
1. У пациентов с раком легкого, подвергающихся резекции легкого:
· возраст не является противопоказанием к резекции;
· предоперационная оценка сердечно-сосудистой системы обязательна;
· спирометрия должна проводиться всем пациентам (если ОФВ1 более 80% должной или более 2 л, пневмоэктомия возможна без дальнейшей оценки, если ОФВ1 более 1,5 л лобэктомия возможна без дальнейшей оценки).
2. Пациенты с интерстициальными заболеваниями легких по данным рентгенографии или пациенты с диспноэ должны подвергаться исследованию диффузионной емкости легких, даже если ОФВ1 в норме.
· если ОФВ1 или DLCO менее 80% от должной, функция легких должна быть исследована другими тестами;
· тесты с нагрузкой должны выполняться у пациентов с ОФВ1 или DLCO менее 40% от должной.
3. Пациенты, подвергающиеся кардиохирургии:
· повышенный риск развития осложнений (аритмий) [45], что связано с нарушением механических свойств легких и грудной клетки после стернотомии [89] и побочных эффектов кардиопульмонарных взаимодействий, а также с термическим повреждением диафрагмального нерва [23];
· интенсивная предоперационная тренировка дыхательной мускулатуры способна уменьшить риск развития послеоперационных осложнений [59];
· спирометрия может быть полезной в определении групп риска развития послеоперационных легочных осложнений, если показатели ненормальные (однако степень их отклонения не является верным предиктором) [79].
4. Пациенты, подвергающиеся резекции пищевода:
· высокий риск развития легочных осложнений с возможностью развития пневмонии в 21% и ОДН в 16% случаев в послеоперационном периоде [103];
· при трансторакальном доступе риск развития послеоперационных легочных осложнений увеличивается с 27% до 57% по сравнению с транспищеводным [25].
Влияние положения на операционном столе на формирование респираторных нарушений [1] (Табл.8):
Таблица 8
Влияние положения на операционном столе на респираторную систему
| Положение | Влияние на дыхание |
| Горизонтальное | Смещение диафрагмы в краниальном направлении. Снижение ФОЕ. Возникновение зависимых зон на фоне ИВЛ. Повышение сопротивления ДП в результате уменьшения ФОЕ |
| Тренделенбурга | Значительное снижение легочных объемов. Повышенный риск аспирации. Высокий риск образования ателектазов. |
| Приподнятая головная часть | Повышение ФОЕ. Снижение работы дыхания при спонтанной вентиляции. |
| На животе | Снижение тораколегочного комплайнса. Увеличение работы дыхания. |
| Сидя | Увеличение ФОЕ. Увеличение работы дыхания |
Экстренность оперативного вмешательства:
1. У пациентов, подвергшиеся экстренным операциям, риск развития легочных осложнений в 2,6 раза выше, чем при плановых оперативных вмешательствах [83].
Техника оперативного вмешательства:
1. Частота легочных осложнений при малоинвазивных полостных вмешательствах ниже [105].
2. Очевидной доказательной базы для утверждения, что одна техника (например, лапароскопия против лапаротомии) лучше другой в плане снижения частоты послеоперационных легочных осложнений, нет, хотя клинический опыт показывает, что лапароскопические техники предпочтительнее [120].
3. Применение в кардиохирургии роботизированных методик и малоинвазивных доступов может снизить риск развития послеоперационной острой дыхательной недостаточности, длительность стояния дренажей и смертность [121, 94].
4. Ателектаз – частое осложнение больших операций, приводящее в послеоперационном периоде к увеличению капиллярной проницаемости, воспалительной реакции и повреждению легких [38].
Лапароскопические оперативные вмешательства:
- позволяют избежать большой травматизации [67, 2];
- данных, что они снижают легочные осложнения недостаточно [67, 2];
- снижается частота послеоперационных ателектазов в 2 раза, и улучшаются показатели спирометрии после лапароскопической холецистэктомии, уменьшается частота развития послеоперационных легочных осложнений в 2,4 раза [55, 67, 2, 139].
