Наиболее распространенная группа легочных расстройств, представленная следующими нозологическими формами:
- бронхиальная астма;
- эмфизема;
- хронический бронхит;
- муковисцидоз;
- бронхоэктазы;
- бронхиолит.
Диагностические признаки обструктивных расстройств дыхания (Табл.5):
1. Увеличение сопротивления экспираторному потоку.
2. Легочные функциональные тесты:
- ОФВ1 – не более 75% от должной величины;
- ОФВ1/ФЖЕЛ – не более 75% от должной величины.
Таблица 5
Степень тяжести обструктивных нарушений [66]:
| Степень тяжести | Легочные функциональные тесты (от должных величин) | Клиническая картина | |
| ОФВ1 | ОФВ/ФЖЕЛ | ||
| Легкая | > 80% | £ 70% | Симптомы хронических обструктивных заболеваний есть или отсутствуют; |
| Умеренная | 50-80% | Симптомы хронических обструктивных заболеваний есть или отсутствуют: - хрипы на вдохе; - умеренные нарушения дыхания после физической нагрузки. | |
| Тяжелая | 30-50% | 1. Симптомы хронических обструктивных заболеваний есть или отсутствуют. 2. Признаки гиперинфляции: - перкуторно - увеличение печеночной тупости; - расширение относительной тупости сердца. 3. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. | |
| Очень тяжелая | < 30% | 1. Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. 2. Тахипноэ в покое. 3. Гипоксемия. 4. Признаки легочной гипертензии: - гипертрофия правого желудочка; - акцент 2-го тона на легочной артерии; 5. Признаки легочного сердца: - гепатомегалия; - отеки нижних конечностей. | |
| > 50% + ХДН | 1. ХДН (раО2 < 60 мм рт.ст.; раСО2 > 50 мм рт.ст.) |
Исследование больных с ХОБЛ:
Легочные функциональные тесты:
1. Легочные тесты не используются для скриннингового обследования всех пациентов [22].
2. Рутинное использование перед операцией не рекомендуется из-за низкой чувствительности и значительной коммерческой цены [61].
Когда выполнять функциональные тесты? [22]
1. Как дополнение к анамнезу и физикальному обследованию.
2. Определение диагноза.
3. Симптоматическая оценка.
4. Не ясна степень тяжести заболевания.
5. Не ясна природа заболевания.
6. Обязательно предоперационное выполнение спирометрии у пациентов с симптоматикой ХОБЛ перед хирургическим вмешательством на верхних отделах брюшной полости, в особенности, если это исследование ранее не проводилось.
7. Подбор адекватной терапии и оценка ее адекватности.
Анализ газов крови при ХОБЛ:
1. При тяжелой степени, когда предыдущий анализ газов крови выполнялся давно.
Рентгенография грудной клетки:
1. Целесообразно в предоперационном периоде (высок риск новообразования легких при ХОБЛ).
Количественная сцинтиграфия легких:
1. Полезна в определении риска развития послеоперационных осложнений (особенно у пациентов с предполагаемой резекцией легкого).
Нагрузочные пробы:
1. Выявление ранее не диагностированной сердечной недостаточности.
Астма [66]:
1. Характеризуется обратимой экспираторной обструкцией дыхательных путей.
2. Отмечается бронхиальная гиперреактивность.
3. К обструкции дыхательных путей могут приводить различные стимулы:
- аллергены;
- фармакологические препараты (НПВС, аспирин, β-антагонисты);
- инфекции (респираторные вирусы);
- физическая нагрузка (приступ чаще возникает после тренировки);
- эмоциональный стресс.
4. Заболевание может развиться в любом возрасте.
5. 2/3 случаев наблюдаются в возрасте до 40 лет.
6. Заболеваемость достигает 4-5%.
7. Нет достоверных данных, что наличие в анамнезе астмы увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений [119, 70].
Таблица 6
Классификация астмы на основе тяжести экспираторной одышки [66]:
| Тяжесть | ОФВ1 (% от должной) | СЭС25%-75% (% от должной) | РаО2 (мм рт. ст.) | РаСО2 (мм рт. ст.) |
| Легкая (бессимптомная) | 65-80 | 60-75 | > 60 | < 40 |
| Умеренная | 50-64 | 45-59 | > 60 | < 45 |
| Значительная | 35-49 | 30-44 | < 60 | < 50 |
| Тяжелая (статус) | < 35 | < 30 | < 60 | < 50 |
Обструктивное сонное апноэ:
Диагностика обструктивного сонного апноэ [120]:
1. Присутствует у всех тучных людей.
2.Чаще наблюдается у мужчин, особенно при индексе массы тела более 30.
3. Чаще встречается у пациентов в возрасте более 50 лет.
2. Встречается у детей с гипертрофией миндалин.
4. Необходимо определение индекса обструктивного сонного апноэ (количество эпизодов апноэ за ночь).
5. 24% мужчин и 9% женщин имеют индекс обструктивного сонного апноэ более 5.
6. 16% мужчин и 22% женщин имеют дневную сонливость.
7. Диагноз формируется при опросе пациента или беседе с его родственниками.
8. В 90% случаев синдром не диагностирован.
Инфекции верхних дыхательных путей:
1. До 40% пациентов с инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей подвержены риску респираторных нарушений при анестезии [124].
2. Повышенная реактивность верхних дыхательных путей сохраняется в течение 6 недель после исчезновения острой симптоматики, что повышает риск бронхоспазма [3,61].
Гиперреактивность дыхательных путей:
Пациенты с гиперреактивностью дыхательных путей:
1. Курящие пациенты [136, 24].
2. Больные с ХОБЛ [135, 31].
3. Реконвалесценты в течение 2-7 недель после вирусных заболеваний дыхательных путей [61].
Диагностика гиперреактивности ДП:
1. Отсутствует идеальный способ выявления или оценки степени тяжести гиперреактивности дыхательных путей [48].
2.Симптомы, характерные для увеличения реактивности дыхательных путей (анамнез) [48]:
- повышение количества отделяемой мокроты (в последнее время).
- увеличение вязкости мокроты.
Критерии риска развития периоперационного бронхоспазма [48]:
1. Эпизоды диспноэ (ночью).
2. Чувство сдавления груди после пробуждения от сна.
3. Одышка и кашель в ответ на респираторные раздражители.
Диагностические методики для определения бронхоконстрикции [125, 22]:
- анамнез;
- физикальное исследование;
- улучшение легочных тестов после приема бронходилятаторов.
Рестриктивные заболевания легких [120]:
1. Характеристика:
- повышение жесткости ткани легких;
- уменьшение объема легких при нормальной бронхиальной проходимости;
- уменьшение легочной паренхимы после операции;
- сдавление легких;
- ограничение подвижности легких (патология мышечно-костного каркаса грудной клетки, повышение абдоминального давления).
2. Патологические сдвиги:
- нарушение вентиляции;
- нарушение оксигенации;
- увеличением работы дыхания.
Заболевания, в основе которых лежит развитие пневмофиброза [66]:
1. Саркоидоз.
2. Эозинофильная гранулема.
3. Легочный альвеолярный протеиноз.
4. Лимфогрануломатоз.
5. Гиперреактивный пневмонит.
Хронические внелегочные рестриктивные заболевания [66]:
1. В основном - патология грудной клетки (сдавление легких, ¯ легочных объемов).
2. Наиболее часто встречающие заболевания:
- ожирение;
- деформации и повреждения скелетной структуры;
- нейромышечные заболевания;
- разрыв спинного мозга;
- заболевания плевры и средостения.
