Стратегия минимизации риска легочных осложнений должна включать в себя [26]:
I. Этап оценки состояния пациента:
1. Определение факторов риска развития респираторных нарушений.
2. Определение симптомов, характеризующих наличие и степень компенсации респираторных расстройств.
Алгоритм предоперационной оценки пациента
А. Осмотр анестезиолога:
1. Выявление факторов риска возникновения респираторных осложнений при подготовке, проведении оперативного вмешательства, анестезии и в раннем п/о периоде.
2а. Обследование пациентов группы риска – определение наличия дыхательной недостаточности и степени ее компенсации.
2б. Обследование пациентов, готовящихся к оперативному вмешательству, без признаков патологии респираторной системы – определение состояния респираторной системы и выявление компенсированной (скрытой) дыхательной недостаточности.
2в. Использование методик: физикального, клинико-лабораторного, инструментального исследований, функциональных тестов и проб.
Б. Консультация специалистов (пульмонолог).
Когда проводить осмотр пациента?
1. Осмотр пациента лучше провести ранее, чем за 1 день до оперативного вмешательства, чтобы успеть при необходимости выполнить адекватную подготовку к анестезии и оперативному вмешательству.
2. Оперативные вмешательства откладываются у 20% пациентов (15% класса 1 и 2 по АSА) из-за неподготовленности больного к анестезии и оперативному вмешательству в связи с высоким риском и отсутствием адекватной профилактики и терапии желудочного рефлюкса, сахарного диабета 1-го типа, астмы, прогнозируемой трудной интубации [80].
Анамнез
Правило троек [80]
Аспекты анамнеза острой респираторной патологии:
1. Толерантность к нагрузкам.
2. Анамнез существующей болезни и ее лечения.
3. Пациент обратился сам или по направлению участкового.
Аспекты анамнеза хронической респираторной патологии:
1. Препараты и причины их использования, аллергия.
2. Социальный анамнез, включая зависимость от препаратов, алкоголя и табака, их дозы и сроки отмены.
3. Семейный анамнез, предшествующие болезни и операции.
Аспекты объективного обследования:
1. Дыхательные пути.
2. Сердечно-сосудистая система.
3. Легкие.
Какие вопросы необходимо задать пациенту для определения у него риска трудной интубации [80]:
1. Вы можете открыть Ваш рот полностью?
2. Ваш сустав когда-либо щелкает, смещается или поврежден?
3. Вас когда-либо лечили от проблем с височно-нижнечелюстным суставом?
4. У Вас имеется ригидность шеи или проблемы при движении головы?
5. Бывало ли, что охриплость сохранялась более 1-го месяца?
6. Вы храпите, или другие говорят, что Вы храпите? (лучший прогностический признак трудной интубации).
7. Вы набрали вес недавно? (10%-ое увеличение веса увеличивает число эпизодов апноэ на 30%).
8. Вам когда-либо говорили, что Вы болели дифтерией? (дифтерия может вызвать сужение дыхательных путей).
Анамнез, необходимый при патологии легких:
1. Вы когда-либо болели пневмонией? Когда?
2. Вы когда-либо подвергались операции на легких?
3. Есть ли у Вас одышка, хрипы, боль в груди, бронхит, астма или эмфизема?
4. Вы кашляете регулярно или часто?
5. Вы откашливаете слизь (слюну или мокроту)?
6. За последние 4 недели у Вас была лихорадка, переохлаждение или грипп?
7. Вы курите, или Вы когда-либо курили? Когда прекратили?
8. Вы используете сигареты или жуете табак? Вы курили половину пачки или больше в день регулярно? Вы когда-либо курили регулярно трубку или сигары?
Наиболее характерные жалобы при респираторной патологии [74]:
1. Кашель (сухой или с мокротой).
2. Кровохарканье.
3. Одышка разной выраженности.
4. Приступы удушья.
5. Боли в груди.
6. Различные проявления нарушений общего состояния (например, слабость, потливость, лихорадка).
Одышка [17]:
1. Наиболее важный прогностический фактор дисфункции дыхательной системы, которая может развиться в послеоперационном периоде.
2. Одышка и общее недомогание были отмечены у 1/3 госпитализированных больных и являлись самыми распространенными жалобами.
3. Градация дооперационной одышки связана с послеоперационным выживанием.
4. Риск смерти после торакальных операций увеличивается от 8% у больных без одышки до 56% у больных при ее наличии.
5. Степени тяжести одышки:
0 - Отсутствие одышки при ходьбе по плоскости в нормальном темпе.
I - "Я не могу идти, так далеко как хотел бы, это занимает много времени".
II - Специфическое ограничение по кварталам ("я должен останавливаться на некоторое время через один или два квартала").
III - Одышка при среднем напряжении ("я должен остановиться и отдохнуть при движении от кухни до ванной").
IV - Одышка в покое.
Физикальное обследование
Что необходимо оценить при осмотре? [80]
1. Положение больного в постели.
2. Форма и симметричность грудной клетки.
3. Характер и равномерность экскурсии грудной клетки при дыхании.
4. Состояние межреберных промежутков.
5. Форма грудного отдела позвоночника.
6. Окраска кожи и видимых слизистых оболочек.
7. Форма концевых фаланг пальцев (в виде барабанных палочек) и ногтей (в виде часовых стекол).
8. Набухание шейных вен, увеличение печени, асцит, периферические отеки.
9. Оценка режима дыхания:
- частота и глубина дыхания;
- соотношение фаз вдоха и выдоха.
Симптомы, отражающие существующую патологию легких [66]:
А. Физикальные:
1. Диспноэ (поверхностное и частое дыхание).
2. Непродуктивный кашель.
3. Симптомы легочного сердца.
4. Цианоз (тотальный) при гемоглобине более 5,5 г/дл.
Б. Аускультативные [80]:
1. Фокальное или одностороннее ослабление дыхательных шумов.
2. Сухие или влажные хрипы.
Лабораторное исследование [80]:
1. Количество лейкоцитов (воспаление).
2. Гематокрит (хроническая гипоксемия).
3. Электролиты: гидрокарбонат (компенсация респираторного ацидоза), гипокалиемия (может быть при повторных введениях β-адреномиметиков).
4. Газы артериальной крови (оценка степени гипоксемии, гиперкапнии, КОС, в т.ч. его компенсаторные изменения) [65].
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки [80]:
1. Повышение воздушности легких.
2. Буллы.
3. Низко расположенная диафрагма.
4. Распространение воздушных участков ретростернально.
5. Ателектазы.
6. Увеличение размеров сердца.
7. Инфильтраты.
8. Выпоты.
9. Опухоли.
10. Пневмоторакс.
Электрокардиограмма [80]:
1. Признаки легочного сердца:
- снижение амплитуды основных зубцов;
- признаки расширения правого предсердия (острый зубец Р во II и V1 отведениях);
- признаки расширения правого желудочка (отклонение оси сердца вправо, отношение R/S в V6 ≤ 1, зубец R увеличен в V1 и V2, блокада правой ножки пучка Гиса);
- предсердная аритмия;
- политопная предсердная тахикардия;
- фибрилляция предсердий.
Легочные функциональные тесты [80]:
1. Определение степени бронхиальной обструкции (Табл.1).
2. Ответ на использование бронходилататоров (иногда используют провокационную бронхоконстрикцию).
Таблица1
Клиническое значение величин легочных функциональных тестов
| Легочные функциональные тесты | Норма | Клиническое значение |
| Жизненная Емкость Легких (ЖЕЛ) | 65 - 75 мл/кг | ↓ЖЕЛ (пневмония, ателектаз, легочный фиброз, болевой синдром, метеоризм). |
| Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) | 3,0 -4,5 л | Отражает состояние проходимости дыхательных путей: - 1,5-2,5 л – умеренная обструкция; - менее 1 л – средняя обструкция; - 0,8 – тяжелая обструкция. |
| Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) | 50–60 мл/кг | ОФВ1/ФЖЕЛ отражает степень обструкции бронхов (норма - 80% от должной). |
| Максимальное статическое инспираторное давление (Pimax) | см H2O. | Pimax - 25 см H2O или меньше указывает на неспособность глубоко вдохнуть. |
| Средняя экспираторная скорость (СЭС25%-75%) | 4,5–5,0 л/сек. | - Значительна вариабельность даже в норме. - Снижение СЭС25%-75% - чувствительный показатель ранней обструкции мелких бронхов. |
| Максимальное статическое экспираторное давление (PEmax) | + 200 см H2O | PEmax менее +40 см H2O - снижение способности кашлять. |
| Скорость пикового потока | > 8 л/с | < 3 л/с в предоперационном периоде: - снижение эффективности кашля; - высокой вероятности п/о осложнений. |
Показание к исследованию легочных функциональных тестов в предоперационном периоде.
Американской коллегией врачей определены следующие показания [5] для проведения легочных функциональных тестов:
- кардиохирургические вмешательства;
- операции на верхнем этаже брюшной полости;
- длительные операции на нижнем этаже брюшной полости;
- ортопедические операции при наличии неспецифических заболеваний легких;
- пациенты, подвергающиеся резекции легкого.
При курении и нарушениях дыхания в анамнезе проведение легочных функциональных тестов у вышеописанных категорий пациентов особенно актуально. Хотя легочные функциональные тесты (спирометрия с или без определения диффузионной емкости легких) четко определяют пациентов, у которых неблагоприятен исход резекционной торакальной хирургии и пациентов с низкой выживаемостью после операций, уменьшающих легочные объемы [86], их роль в оценке легочной функции при других операциях не ясна [45].
Лабораторныеисследования и показатели легочных функциональных тестов, со степенью нарушения которых коррелирует риск возникновения пери- и послеоперационных осложнений (Табл.2):
1. Газы артериальной крови.
2. ОФВ1.
3. ФЖЕЛ.
4. ОФВ1/ФЖЕЛ.
5. Величина пикового потока.
6. СЭС25%-75%.
Таблица 2
Факторы, связанные с повышением частоты периоперационных осложнений и летальностью [66, 80]:
| Легочные функциональные тесты | Величина |
| ЖЕЛ | < 15 мл/кг |
| ФЖЕЛ | < 70% ожидаемой (50%-70%) |
| ОФВ1 | < 70% (< 1 л) |
| ОФВ1/ ФЖЕЛ | < 50% |
| СЭС25-75% | < 50% |
| раСО2 | > 45 – 50 мм рт.ст. |
Консультация специалиста
Категории лиц, требующие дополнительной консультации специалиста:
1. Бронхиальная астма (терапевт, пульмонолог).
