Смещение и сдавление мозгового ствола

Клиника. Различают три основные разновидности вклинений участ­ков мозга и сдавления мозгового ствола: височно-тенториальное, моз-жечково-тенториальное и вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку.

Височно-тенториальное вклинение представляет собой выпячивание в отверстие мозжечкового намета участка височной доли. При этом сдавливаются оральные отделы ствола и блокируется водопровод мозга. Возникает острая водянка III и боковых желудочков мозга, что усиливает и без того высокое давление над мозжечковым наметом, способствуя еще большему смещению участков височных долей в тенто-риальное отверстие, сдавлению и деформации оральных отделов ствола.

Височно-тенториальное вклинение претерпевает три фазы развития. Первая фаза (стадия полной клинической компенсации) может проте­кать бессимптомно либо сопровождаться признаками повышения внутри­черепного давления над мозжечковым наметом в виде головных болей, расширения вен глазного дна, истощаемости психических функций. При второй фазе констатируются расстройства психики и вестибулярных функций. Изменяются кожные и сухожильные рефлексы, нарастает головная боль, которая становится более интенсивной и постоянной. Появляются застойные диски зрительных нервов. Возможны общие судорожные припадки. В третьей фазе развития гипертензионного синдрома обнаруживаются оглушенность, аспонтанность, безучастность к окружающему, психическая и физическая истощаемость, расстрой­ства памяти и ориентировки в пространстве. Головная боль почти постоянная. Застойные диски выражены резко. Кожные и сухожильные рефлексы снижены.

Такое нарастание симптоматики внутричерепной гипертензии сви­детельствует о возможности височно-тенториального вклинения, на что указывает прежде всего появление патологической сонливости, рвоты, глазодвигательных расстройств (миоз, анизокория). В более тяжелых случаях изменяются дыхание (хриплое, прерывистое) и сердечная дея­тельность (брадикардия, тахикардия).

Мозжечково-тенториальное вклинение возникает при процессах в задней черепной ямке. Участок мозжечка выпячивается между свобод­ным краем мозжечкового намета и четверохолмия. Это вклинение, сдав­ливая и деформируя ствол, может сопровождаться стволовыми нару­шениями, крайне опасными для жизни.

Клиническая картина мозжечково-тенториального вклинения харак­теризуется появлением симптомов поражения оральных отделов ствола: патологической сонливости, сопора, комы, мидриаза, отсутствием реакции зрачков на свет. Возможно развитие горметонии или децеребрационной ригидности. Резко выражены защитные рефлексы. Периостальные и сухо­жильные рефлексы первоначально повышены, затем угнетены. Патоло­гические симптомы могут выявляться с двух сторон.

В дальнейшем к верхнестволовым признакам присоединяются ниж­нестволовые, характеризующиеся поражением каудальной части моста и продолговатого мозга (кома, шумное, стерторозное дыхание или типа Чейн — Стокса). Пульс и сердечная деятельность первоначально угне­тены, затем наступает тахикардия, ослабление пульса и падение артериального давления. Кожа и видимые слизистые становятся синюш­ными.

Перечисленные симптомы развиваются на фоне общего повышения внутричерепного давления и симптомов очагового поражения образова­ний задней черепной ямки (мозжечок, ствол, черепные нервы).

Вклинение миндалин мозжечка в затылочно•-шейную дуральную воронку — самый частый исход опухолей головного мозга и кровоизлия­ний в полушария мозжечка. Наиболее часто это вклинение наблюдается при опухолях задней черепной ямки. Вклиниваясь между каудальной частью продолговатого мозга и затылочно-шейным кольцом, миндалины плотно охватывают и сдавливают с дорсальной поверхности эту часть ствола. При этом возникают отек-набухание головного мозга и расстрой­ства мозгового кровообращения, приводящие к гипоксии мозгового ствола.

Клиника остро возникающего сдавления каудального отдела ствола отличается приступообразным развитием гидроцефальных атак, про­являющихся резким усилением головных болей, преходящей глухотой и слепотой, внезапным нарушением ритма дыхания и его остановкой. Вне приступов сознание больного сохраняется, а расстройства дыхания отсутствуют.

Для сдавления продолговатого мозга, развивающегося быстро, характерны остановка спонтанного дыхания, цианоз кожи и видимых слизистых, преходящее усиление сердечно-сосудистой деятельности с по­следующим падением ее, широкие, не реагирующие на свет зрачки, мы­шечная гипотония и арефлексия.

Реже наблюдаются медленно нарастающие смещения ствола, для которых типичны боли в затылке, ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, оживление периостальных и сухожильных рефлексов, парезы конечностей и провод­никовые расстройства чувствительности.

В итоге, хотя вторичный стволовой синдром сложен и вариабелен, его главные симптомы отличаются большим постоянством: прогрессиру­ющие изменения сознания (патологическая сонливость, сопор, кома), дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, зрачковые и глазодвига­тельные нарушения, расстройства мышечного тонуса и вегетативных функций.

Оказание помощи. Необходимо принять меры, предупреждающие возможное смещение участков мозга и сдавление мозгового ствола. Прежде всего следует добиться понижения внутричерепного давления и устранить неравномерность давления на разных уровнях центральной нервной системы. Это можно достигнуть различными способами, эффек­тивность которых неодинакова.

В первую очередь надо назначить дегидратирующие средства, такие как мочевина, маннит, лазикс, глицерин, раннее применение ко­торых может способствовать не только снижению внутричерепного дав­ления и редислокации смещенных участков мозга, но и обратному раз­витию витальных нарушений. Чем раньше будут введены эти препараты, тем больший эффект будет от их применения.

Следует знать, что при аноксическом отеке головного мозга в связи с остановкой сердечной деятельности или окклюзией мозговых сосудов применение мочевины не даст должного эффекта. В равной мере это относится и к другим дегидратирующим препаратам.

Мочевину назначают в виде 30 % раствора в 10 % водном растворе глюкозы, который вводится со скоростью 40—60 капель в минуту. На одно вливание идет от 20 до 30 г или от 0,4—0,6 до 1,2—1,5 г/кг массы тела. Противопоказаниями для ее применения служат внутриче­репные кровоизлияния, выраженная почечная, печеночная и сердечно­сосудистая недостаточность. Необходимо помнить и о том, что после окончания дегидратирующего действия мочевины может наблюдаться повышение внутричерепного давления до уровня, превышающего исходный («феномен отдачи»).

Полезен также глицерин — внутрь или внутривенно в виде водного раствора с аскорбинатом натрия. При сохраненном сознании глицерин можно давать внутрь, при бессознательном состоянии вводить в желудок при помощи зонда в количестве 30—50 мл на 100 мл воды или сока 2—3—4 раза в сутки. Глицерин значительно снижает внутричерепное давление. Более эффективно внутривенное введение глицерина. Однако это нередко вызывает гематурию. Особого внимания заслуживает сле­дующий раствор: глицерина 30 г, аскорбината натрия 20 г, физиологи­ческого раствора 50 г. Внутривенное введение этого раствора со скоро­стью 80—110 капель в минуту из расчета 2 мл/кг массы тела сопровож­дается выраженным понижением внутричерепного давления.

Хорошим дегидратирующим эффектом обладают также маннит, эта-криновая кислота.

Полезно применение и других средств: магния сульфата (5—10 мл 25 % раствора внутримышечно), эуфиллина (1—2 мл 2,4 % раствора внутримышечно или 10 мл 2,4 % раствора внутривенно). С дегидрати-рующей целью используют глюкокортикоиды: преднизолон, дексаметазон, применяют барбитураты (нембутал внутривенно).

При высоком внутричерепном давлении рекомендуется извлекать ликвор. Делается это посредством люмбальной пункции, но при наличии даже начальных признаков дислокации участков мозга пункция может оказаться весьма опасной, так как снижение давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга способствует возникновению смещений и ущемлений мозгового ствола. А это может привести к гибели больного. Если имеются признаки внутричерепной гипертензии и низкого давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга, полезно ввести в него 25—50 мл физиологического раствора. На некоторое время это приостано­вит нарастание дислокационных явлений.

Разумное применение перечисленных средств в ряде случаев может предупредить смещение и сдавление мозгового ствола и даст возможность выиграть время, необходимое для оказания радикальной помощи в усло­виях специализированного неврологического или нейрохирургического отделения.

Оказание помощи при расстройствах дыхания, обусловленных вторичным стволовым синдромом, зависит от своеобразия этих рас­стройств.

При возбуждении деятельности дыхательного центра показан аминазин (1—2 мл 2,5 % раствора в 5 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина внутримышечно или в 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно), про-медол (1—2 мл 1 % раствора внутримышечно), смеси из аминазина и промедола в указанных дозах, пипольфен (1—2 мл 2,5 % раствора вну­тримышечно), димедрол (1—2 мл 1 % раствора внутримышечно) или инъекции барбитуратов (гексенала 5—6 мл 10 % раствора, барбамила 5—6 мл 5 % раствора внутримышечно).

Если имеются стволовые симптомы и, неустойчивость артериально­го давления, целесообразно «отключить» дыхательные мышцы от пере­возбуждения дыхательного центра диплацином (из расчета 1,5—2 мл/кг массы тела в виде 2 % раствора внутривенно) в среднем 0,002 г/кг массы тела или смесью из диплацина (0,1 г) и тиопентала-натрия (10 мл 2,5 % раствора), которую медленно вводят в вену.

При остановке спонтанного дыхания необходимо сделать туалет верхних дыхательных путей и проводить искусственное дыхание любым способом, которым владеет врач, с последующей интубацией, трахео-стомией и переводом больного на ИВЛ.

В случае сочетания гипоксии, гипертермии и тонических судорог стволового происхождения наряду с ИВЛ применяют обдувание обнажен­ного тела больного вентилятором, укладывание пузырей со льдом на обла­сти магистральных сосудов и голову, внутривенное вливание охлажден­ных растворов, внутривенные и внутримышечные инъекции 5—10 мл 4 % раствора амидопирина, подкожные или внутримышечные инъекции 1—2 мл 1 % раствора промедола и димедрола.

Если ослаблено или прекратилось дыхание, используют цититон (0,5—1 мл внутривенно или внутримышечно), лобелина гидрохлорид 0,5—1 мл 1 % раствора внутривенно, внутримышечно медленно. Однако для больных с поражением головного мозга, осложненным вторичным стволовым синдромом, средства, возбуждающие деятельность дыхатель­ного центра, оказываются не только не эффективными, но подчас не­желательными.

Если расстройства сердечно-сосудистой деятельности сопровожда­ются симптомами раздражения сосудо-двигательного центра, то перво­начально следует применять препараты, понижающие его возбудимость: резерпин по 0,00025—0,0005 г внутрь, в случае необходимости 2—3 раза в день, аминазин по 0,025 г внутрь или 1—2 мл 2,5 % раствора внутри­мышечно, мепазин (по 0,025 г внутрь 2—3 раза в день). Одновременно с этим внутривенно капельно вводят 100—200 мл жидкости Асратяна по 15—20 капель в минуту либо 200—300 мл глюкозо-новокаиновой смеси (равные количества 5 % раствора глюкозы и 0,25 % раствора новокаина) со скоростью 40 капель в минуту.

В случае неэффективности вливаний следует назначить ганглио-блокирующие средства. Для пролонгирования их действия используют димедрол (1—2 мл 1—2 % раствора подкожно), кордиамин (1—2 мл подкожно), адреналин (1 мл 0,1 % раствора подкожно), мезатон (0,3—1 мл 1 % раствора подкожно или внутримышечно), норадреналин (1 мл 0,1 % раствора подкожно).

Если обнаружена недостаточная эффективность перечисленных средств, положительный вазопрессорный результат может быть достигнут введением питуитрина (1—2 мл подкожно или внутримышечно). Более длительное повышение тонуса сосудов и сердечной мышцы достигается массивными и длительными внутриартериальными и внутривенными пе­реливаниями крови (до 500 мл) и назначением небольших доз сердечно­сосудистых средств.

При длительном снижении артериального давления и неэффективно­сти перечисленных мероприятий назначают гидрокортизон и АКТГ: вли­вают в вену 50 мг гидрокортизона в 200 мл 5 % раствора глюкозы и одновременно внутримышечно вводят 25 Ед АКТГ.

Чтобы предупредить и устранить витальные расстройства у больных с поражениями головного мозга, желательно придерживаться такой последовательности в проведении реанимационных мероприятий.

1. Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

2. Наладить искусственное дыхание, быстро заинтубировать больно­го и ввести воздушно-кислородную смесь под давлением.

3. Провести непрямой массаж сердца.

4. Ввести адреналин или норадреналин (0,5—1 мл 0,1 % раствора) в полость левого желудочка, что следует делать только после устранения глубокой гипоксии миокарда при помощи массажа сердца.

5. При отсутствии сокращений сердца ввести в полость желудочка кальция хлорид (5 мл 10 % раствора).

6. Усилить массаж сердца при появлении слабых сокращений его.

7. Внутривенно или внутриартериально ввести 250 мл крови, а в случае необходимости продолжать массаж сердца и искусственное дыхание.

8. Устранить возникшие фибрилляции с помощью дефибриллятора, а при его отсутствии ввести в полость желудочка кальция хлорид (1 мл 7,5 % раствора на 1 кг массы тела), новокаин (5—10 мл 1 % рас­твора).

Разумеется, назначение лечебных мероприятий и последовательность их проведения зависят от общего состояния больного и причин возникно­вения нарушений сердечно-сосудистой деятельности.

Перечисленные мероприятия могут оказаться неэффективными у больных со смещениями и сдавлениями ствола мозга до тех пор, пока не будут устранены эти осложнения. Поэтому меры по их ликвидации должны быть приняты незамедлительно. Так как прежде всего прекраща­ется спонтанное дыхание, а сердечно-сосудистая система еще продолжает функционировать, то необходимо срочно сделать интубацию и наладить ИВЛ. Промедление может привести к аноксии головного мозга, что отрицательно скажется и на сердечно-сосудистой деятельности.

Однако искусственное дыхание и удовлетворительное состояние сердечно-сосудистой системы не устраняют угрозу для жизни больного, если дислокационные явления не будут ликвидированы. У больных с каудальным смещением мозгового ствола, а особенно при вклинении его в большое затылочное отверстие, это может быть достигнуто од­номоментным эндолюмбальным вливанием 30—80 мл изотонического раствора натрия хлорида. Таким образом нередко удается восстановить прекратившуюся сердечную деятельность. К сожалению, спонтанное дыхание при этом обычно не восстанавливается, поэтому больной нуждается в проведении ИВЛ.

В случае появления первых признаков дислокации ствола при вну­тричерепной гипертензии не следует ждать, когда спонтанное дыхание прекратится, а проводить эндолюмбальные вливания указанного раство­ра для профилактики. Еще лучше наладить систему для постоянного поддержания давления в субарахноидальном пространстве спинного мозга на должном уровне: оно должно быть на уровне внутричерепного или несколько выше его.