Терапія бикарбонатом в цілях поліпшення показників гемодинаміки або зниження дози вазопресорів не рекомендована хворим з виниклим внаслідок гіпоперфузії тканин лактат - ацидозом і рН ≥ 7,15. Ефекти призначення бікарбонату на показники гемодинаміки і дози вазопресорів при більш низьких показниках рН, так само як і вплив на клінічні результати при будь-яких рівнях рН, до теперішнього часу досліджені не були.
Немає доказів про користь призначення бікарбонату в цілях корекції індукованої гіпоперфузією ацидемії, асоційованої з сепсисом. У двох дослідженнях, які порівнюють ефективність введення бікарбонату і фізіологічного розчину хворим з рН ≥ 7,13 - 7,15, не вдалося виявити різниці в гемодинамічних показниках або дозах вазопресорів [ 175,176 ].
ПРОФІЛАКТИКА ТРОМБОЗУ ГЛИБОКИХ ВЕН
З метою профілактики тромбозу глибоких вен пацієнти з важким сепсисом / септичним шоком повинні отримувати низькі дози нефракційованого гепарину, або гепарину з низькою молекулярною вагою. Пацієнтам з протипоказаннями до призначення гепарину (тромбоцитопенія, коагулопатія, триваюча кровотеча, недавній внутрішньомозковий крововилив) рекомендовано носіння компресійних панчох, або інших механічних засобів профілактики. Пацієнтам з високим ризиком розвитку тромбозу глибоких вен (тромбоз глибоких вен в анамнезі) показано використання обох методів профілактики.
Незважаючи на те, що дослідження, присвячені профілактиці тромбозу глибоких вен були орієнтовані на пацієнтів з сепсисом, вони включили великий клінічний матеріал, а виявлені переваги проведення профілактичних заходів можуть бути використані при лікуванні хворих з сепсисом і септичним шоком [ 177 ].
ПРОФІЛАКТИКА РОЗВИТКУ СТРЕСОРНИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА
Профілактика стресорних виразок шлунка повинна бути проведена всім хворим з важким сепсисом / септичним шоком.
Інгібітори Н2 рецепторів більш ефективні, ніж сукральфат, і є більш кращими. Інгібітори протонної помпи не досліджувалася в прямому порівнянні з інгібіторами Н2 рецепторів, і, отже, їх відносна ефективність невідома. Відзначено, що ці препарати здатні однаковою мірою підвищувати рН шлунка.
На сьогоднішній день не існує досліджень, що спеціально вивчали ефективність профілактичних заходів розвитку стресорних виразок шлунка у хворих з сепсисом і септичним шоком. Опубліковані дослідження включали значне число хворих, що знаходяться в палатах інтенсивної терапії з різних причин [ 178 ].
Встановлені переваги профілактичних заходів повинні бути використані при лікуванні хворих з сепсисом / септичним шоком. Крім того, додаткові переваги можуть бути отримані у хворих з розвиненої коагулопатією, штучною вентиляцією легенів, гіпотензією.
АЛГОРИТМ ВИКОНАННЯ ПЕРВИННИХ ЦІЛЕЙ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ Час виконання 0-2 год після встановлення діагнозу 1. Встановлення діагнозу А. У першу чергу оцінюється загальний стан хворої, включаючи:• Прохідність дихальних шляхів • Дихання • Кровообіг • Стан свідомості Кількісно оцінюються всі життєво важливі ознаки: • Частота дихання • Частота серцевих скорочень • Пульс • Артеріальний тиск • Температура тіла Температура тіла повинна бути виміряна в ротовій порожнині, або, краще, в прямій кишці. B. Проводиться повне фізикальне обстеження з фокусом на виявлення локалізації вогнища інфекції.
АЛГОРИТМ ДІЙ ПРИ ПІДОЗРІ НА ССВО АБО СЕПТИЧНИЙ СТАН
А. Критерії діагностики:
1. Ознаки інфекції (на підставі клінічних та анамнестичних даних)
2. Наявність двох з 4 наступних нижче ознак:
a. Температура > 38 ° C або < 36 ° C
b. ЧСС > 90/хв
c. ЧДД > 32/хв, або РаСО2 < 32 mm
d. Кількість лейкоцитів > 12 × 109 / л, або > 10 % незрілих форм
3. Гипоперфузия, що виявляється як:
a. гіпотензія (систолічний артеріальний тиск < 90, або зниження його на ≥ 40 мм рт. ст. від базових показників) після початку проведення інфузійної терапії та введення 20-30мл/кг інфузійних розчинів;
b. рівень лактату в крові > 4 ммоль / л (в установах третього рівня)
В. У супроводі медичного працівника організовується перенаправлення пацієнтки в медичний заклад ІІІ рівня надання спеціалізованої допомоги.
С. Транспортування в супроводі медпрацівника, встановлення системи для внутрішньовенних вливань, вливання рідин, контроль за функцією серцево- судинною системою, подача кисню
D. Проведення лабораторних досліджень
Початкові аналізи
• Розгорнутий загальний аналіз крові (включаючи гемоглобін, гематокрит, лейкоцитарну формулу, кількість тромбоцитів)
• Біохімічний аналіз крові (включаючи основні електроліти, сечовину, креатинін, бікарбонат, глюкозу)
• Рівень лактату в сироватці
• Культура крові
• Коагулограма (включаючи Міжнародне нормалізоване відношення, протромбіновий час, частковий тромбопластиновий час, фібриноген, продукти деградації фібрину)
• Визначення групи крові за системою АВО і резус -фактора
• Загальний аналіз сечі
• Культура сечі
• Тести функції печінки (включаючи білірубін, лужну фосфатазу)
• Ліпаза
Аналізи, проведені періодично
• Рівень лактату в сироватці кожні 4 години
• Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові кожні 6 годин
E. Проведення маніпуляцій
• Постійне вимірювання і контроль: ЧСС, ЧДД, АТ, пульс, обсяг діурезу, SCVO2, АДср, температури тіла
• Установка двох систем з голками великого діаметра (14-16 G)
• Подача кисню (FiO2 = 1.0)
• Інтубація і проведення штучної вентиляції легенів (за показаннями)
• Установка центрального венозного катетера (в яремну, або підключичну вену), артеріального катетера
• Установка сечового катетера (Фолея)
• Проведення необхідних хірургічних втручань (включаючи дренаж абсцесів, проведення гістеректомії та ін.)
• Введення лікарських засобів, включаючи антибіотики широкого спектру дії, глюкокортикоїди, інотропні засоби, інфузійні розчини та ін.
F. Забір крові та інших середовищ для мікробіологічного дослідження H. Початок проведення емпіричної антибактеріальної терапії Час виконання 2-8 год після встановлення діагнозу A. Досягнення первинних цілей інтенсивної терапії 1. Вимірювання рівня ЦВТ Менше 8-12 мм рт.ст. - Внутрішньовенне болюсне введення інфузійних розчинів (500 мл кристалоїдів - фізіологічний розчин 20 мл / кг, Рінгер - Лактат 20 мл / кг, альбумін 0,24 г / кг, гідроксиетильований крохмаль 0,30 г / кг, 10 % Рефортан 3 мл / кг, 6 % Декстран - 70 0,19 г / кг). 2. Вимірювання середнього артеріального тиску Менше 65 мм рт.ст. - Початок введення вазопресорів і підбір їх дози. Увага! Допамін і норадреналін є препаратами вибору3. Вимірювання сатурації центральної венозної крові Менше 70 мм. рт.ст. - Визначення рівня гематокриту якщо гематокрит менше 30 % - проведення трансфузії, якщо гематокрит більше або дорівнює 30 % - корекція дози вазопресорів. Більше 70 мм рт.ст. Початкові цілі інтенсивної терапії досягнуті! B. Проведення необхідних досліджень для виявлення джерела інфекції • Рентгенографія грудної клітини • Рентгенографія черевної порожнини • Сонографія органів черевної порожнини • Комп'ютерна томографія, МРТ C. Введення глюкокортикоїдів (добова доза): гідрокортизон 200-300 мг, дексаметазон 8-12 мг, преднізолон 50-75 мг. D. Контроль за рівнем глюкози в крові E. Заходи щодо санації джерела інфекції
