При підозрі на важкий сепсис / септичний шок в цілях отримання доказів розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання рекомендується провести тести на визначення кількості тромбоцитів, протромбінового та активованого часткового тромбопластинового часу, D- дімера, продуктів деградації фібрину і фібриногену.
Проведення стандартного біохімічного дослідження крові може виявити лактат - ацидоз. Слід зазначити, що гіперлактатемія не завжди асоціюється зі зниженням рівня бікарбонату, або підвищенням аніонного проміжку, і визначення цього показника вкрай необхідно при підозрі на важкий сепсис [82].
Показано, що підвищення рівнів лактату у пацієнтів, госпіталізованих в палати інтенсивної терапії з приводу інфекційних ускладнень, асоціюється з поганим прогнозом. Цей показник може бути використаний для оцінки ефективності проведеної терапії [ 83,84 ]. Доведено наявність кореляції між рівнями лактату, визначеними в артеріальній, змішаній венозній (виміряної в легеневій артерії) і центральної венозної крові. З іншого боку, слід з обережністю інтерпретувати результати вимірювання лактату в периферичної крові, так як ці показники можуть істотно відрізнятися від показників артеріальної крові.
У разі виявлення в периферичній венозній крові нормальних рівнів лактату, ймовірність наявності артеріальної гіперлактатемії невелика, однак вона незначно підвищується при виявленні підвищених показників [85]. У цьому зв'язку необхідно врахувати, що хоча нормальні рівні лактату в периферичної крові знижують вірогідність наявності важкого сепсису / септичного шоку, їх підвищення є показанням для дослідження зразка центральної венозної крові.
Більше 80 біологічних маркерів сепсису (в т.ч. С- реактивний протеїн, інтерлейкін - 6, прокальцитонін, протеїн С) були досліджені в цілях визначення їх діагностичної та прогностичної цінності [86]. В цілому, виявлення маркерів асоціювалося з підвищенням захворюваності та смертності. Проте їх важкодоступність, тривалий час виконання, нестандартизовані методи вимірювання та показники норми обмежують практичне застосування.
Досить скрутним завданням в екстреній ситуації бачиться встановлення конкретного інфекційного агента, який являється причиною розвитку тяжкого сепсису / септичного шоку. Водночас, його виявлення і визначення чутливості до антибіотиків є найважливішим чинником, що визначає ефективність подальшої терапії.
Забір необхідного патологічного матеріалу до початку антибактеріальної терапії (якщо це не тягне за собою необгрунтовану затримку) є оптимальним для ідентифікації патогена. Позитивні результати дослідження культури крові виявляються приблизно у 50 % пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком [74].
Загальноприйнятою практикою на сьогоднішній день є забір 20 мл крові з подальшим рівним поділом обсягу для визначення аеробної та анаеробної флори [87]. Імовірність отримання позитивної відповіді культури крові підвищується при дослідженні великих обсягів патологічного матеріалу [88]. Одномоментний забір більшого об'єму крові вважається більш важливим, ніж дослідження через певні проміжки часу, або отримання матеріалу з декількох місць [89]. Слід сказати, що в останньому випадку вірогідність отримання позитивних результатів незначно підвищується, що може стати корисним при диференціації між істинними патогенами і контамінуючою флорою.
У цьому зв'язку, у пацієнтки з підозрою на сепсис / септичний шок, для мікробіологічного дослідження необхідно проводити забір, щонайменше, подвійного об'єму крові. При наявності у пацієнтки встановленого катетера, підозрі на його контамінацію та залучення в розвиток септичного стану необхідно якнайшвидше видалити катетер і провести мікробіологічне дослідження його поверхні. Вибір інших місць забору крові повинен бути продиктований клінічним «сценарієм».
Найбільш частими місцями виникнення інфекційних ускладнень і сепсису є легені, сечостатевий тракт, черевна порожнина, шкіра і встановлені катетери.
Забір для дослідження сечі - достатньо легка процедура і може бути рекомендована всім пацієнтам, крім випадків, коли очевидна наявність альтернативного джерела інфекції.
Забір для дослідження мокротиння і фарбування її по Граму вважається малоінформативною процедурою, однак її проведення рекомендовано у хворих з пневмонією [ 90 ].
Будь-який вид гнойного відділяючого, виявленого на шкірі або м'яких тканинах, стерильних в звичайних умовах рідинах (суглобовий, цереброспінальної, плевральної) повинен бути відібраний для посіву на середовища та фарбування за Грамом.
В даний час, мікробіологічні дослідження, не пов'язані з вивченням висіяної культури (наприклад, вивчення антигенів, ПЛР), не можуть вважатися корисними для рутинної оцінки стану даної категорії хворих [90,91].
Діагностичні критерії сепсису.
Інфекція, підтверджена або передбачувана, в поєднанні з деякими з таких критеріїв
Загальні зміни
• Лихоманка (температура тіла більше 38 ° C)
• Гіпотермія (температура тіла менше 36 ° C)
• Частота серцевих скорочень більше 90 ударів на хвилину, або більше 2 стандартних відхилень (SD) від вікових нормальних значень
• Тахіпное
• Порушення психічного стану
• Значні набряки, або позитивний водний баланс (більше 20 мл / кг за 24 години)
• Гіперглікемія (рівень глюкози в крові більше 120 мг / дцл або 7,7 ммоль / л) при відсутності діабету
Запальні зміни
• Лейкоцитоз (кількість лейкоцитів > 12000/мм3)
• Лейкопенія (кількість лейкоцитів < 4000/мм3)
• Нормальна кількість лейкоцитів і наявність більше 10% незрілих форм
• Рівень С- реактивного білка в плазмі підвищений, порівняно з нормою, більш ніж на 2 стандартних відхилення.
• Рівень прокальцитоніну в плазмі підвищений, порівняно з нормою, більш ніж на 2 стандартних відхилення.
Гемодинамічні зміни
• Артеріальна гіпотензія (САТ < 90 мм. Рт. Ст., АДср < 70 мм. Рт. Ст., Зниження САТ більш, ніж на 40 мм.рт.ст. у дорослих, або на 2 стандартних відхилення нижче вікових нормальних значень)
• Сатурація змішаної венозної крові SvO2 < 70 %
• Серцевий індекс > 3,5 л/мин/м2
Зміни функції органів
• Артеріальна гіпоксемія (PaO2/FIO2 < 300)
• Гостра олігурія (діурез < 0,5 мл / кг × год, або 45 ммоль / л як мінімум протягом 2 годин)
• Підвищення рівня креатиніну > 0,5 мг / дцл
• Коагуляційні порушення (МНО > 1,5 або АЧТЧ > 60 сек.)
• Динамічна кишкова непрохідність (відсутність перистальтики кишечника)
• Тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів < 100,000 / мм3)
• Гіпербілірубінемія (загальний білірубін плазми > 4 мг/дцл, або 70 ммоль /л)
Зміни перфузії тканин
• Гіперлактатемія (> 2 ммлоь / л)
• Зниження наповнення капілярів, мозаїчне забарвлення шкіри.
ПЕРВІСНІ ЦІЛІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ
Реанімація хворий з проявами тканинної гіпоперфузії (гіпотензія, лактат - ацидоз) повинна початися якнайшвидше після встановлення діагнозу, при цьому заходи інтенсивної терапії не повинні відкладатися до моменту переведення жінки в палату інтенсивної терапії. Підвищений рівень лактату в сироватці вказує на тканинну гіпоперфузію і зростаючий ризик розвитку фатальних ускладнень навіть за відсутності гіпотензії.
Метою перших 6 годин проведення початкових заходів інтенсивної терапії пацієнтів з індукованою сепсисом гіпоперфузією тканин має стати досягнення наступних параметрів:
- Рівень центрального венозного тиску 109-163 мм.вод.ст. (8-12
мм.рт.ст.)
- Рівень середнього артеріального тиску на рівні 65 мм.рт.ст.
- Обсяг діурезу 0,5 мл × кг / год
- Сатурація центральної венозної крові (в верхній порожнистій вені), або сатурація змішаної венозної крові -70 %.
Якщо після закінчення 6 годин проведення початкових заходів інтенсивної терапії та інфузії рідин показники сатурації центральної венозної крові і центрального венозного тиску не досягнули відповідно 70 % і 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.), показано почати трансфузію еритроцитарної маси до досягнення рівня гематокриту ≥ 30 % та / або вводити допамін в максимальній дозі 20 мкг × кг -1 × хв-1.
Досягнення описаних початкових цілей при проведенні інтенсивної терапії підвищує виживаємість пацієнтів з діагнозом «септичний шок», що знаходяться у відділеннях (палатах) інтенсивної терапії. Цей факт доведений в процесі проведення рандомізованого контрольованого одноцентрового дослідження, де наочно продемонстровано зниження показників смертності, що реєструються в 28-и денний період [70].
Більшістю дослідників прийнято, що еквівалентом показника сатурації змішаної венозної крові можна вважати показник сатурації центральної венозної крові. Прийнятним має вважатися періодичне, або постійне вимірювання показників сатурації.
Хоча вимір рівнів лактату в крові може бути корисним, цей параметр не може служити точним показником стану тканинного метаболізму.
У пацієнтів з штучною вентиляцією легенів для врівноваження підвищеного внутрішньогрудного тиску рекомендовано досягнення більш високих цифр центрального венозного тиску (12-15 мм.рт.ст.). Схожі рекомендації можуть бути дані у випадках підвищення внутрішньочеревного тиску.
Заходи інтенсивної терапії при розвитку важкого сепсису / септичного шоку грунтуються на системному підході до відновлення кисень - транспортної функції крові шляхом регулювання преднагрузки (збільшення об'єму циркулюючої крові), післянавантаження (підвищення рівня артеріального тиску) і скорочувальної здатності міокарда (підвищення ударного обсягу). При цьому кінцевою метою заходів є збереження ефективної перфузії тканин при одночасній протекції міокарда від надмірного споживання кисню (напр. тахікардія) та підтримання стабільного перфузійного тиску в коронарних судинах.
Стратегії оптимізації гемодинамічних показників були досить широко вивчені, проте результати більшості досліджень виявилися непереконливими. У декількох роботах не було продемонстровано переваг підвищення рівня оксигенації тканин у пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком, що знаходяться на лікуванні в палатах інтенсивної терапії [ 92 ]. Слід зазначити, що в згадані дослідження були включені хворі без урахування часу перебування в палаті інтенсивної терапії і моменту початку захворювання. Таким чином, дослідникам не вдалося уникнути систематичної помилки включення. Крім того, первинною метою даних робіт стало вивчення перевищення нормальних значень гемодинамічних показників, що розвинулися в результаті проведеної терапії.
Результати недавнього дослідження, присвяченого вивченню ефективності проведення первинних заходів інтенсивної терапії з відновленням нормальних гемодинамічних параметрів, куди були включені пацієнти палат інтенсивної терапії, показали значне зниження смертності [70].
Відповідно до первісних цілей інтенсивної терапії з досягненням балансу між споживанням і доставкою кисню до тканин [ 69 ], основні напрямки включають:
1) вливання кристалоїдних, або колоїдних розчинів до досягнення рівня центрального тиску в 109-163 мм.вод.ст. (8-12 мм.рт.ст.);
2) використання вазоактивних агентів до досягнення рівня середнього артеріального тиску в 65-90 мм.рт.ст.;
3) трансуфузія препаратів крові до досягнення показника гематокриту більше 30%;
4) застосування інотропних засобів;
5) інтубація, проведення седації, міорелаксації при необхідності до досягнення стабільного рівня SvO2 70 % і більше [ 70 ].
Переваги досягнення початкових цілей інтенсивної терапії продемонстровано в дослідженні Rivers et al [ 70 ], в якому вчені досліджували ефективність їх проведення на 263 пацієнтах з інфекцією гіпотензією що розвинулася після вливання болюсних об'ємів рідини або реєстрації рівня лактату в сироватці не менше 4 ммоль / л. Пацієнти, шляхом рандомізації, були розподілені або в групу, де проводилися стандартні реанімаційні заходи, або в групу, де реанімаційні заходи були спрямовані на досягнення початкових цілей інтенсивної терапії. Лікарі палат інтенсивної терапії спочатку були «маскуючимися» щодо отримання пацієнтами виду терапії. Протягом 6 перших годин перебування в палаті інтенсивної терапії пацієнти групи досягнення «первинних цілей інтенсивної терапії» у порівнянні з пацієнтами групи контролю отримали значно більший обсяг вливань (5,0 і 3,5 літра відповідно), трансфузій еритроцитарної маси (64,1 % і 18,5 % відповідно) і інотропних засобів (напр. добутаміну) (13,7 % і 0,8 % відповідно). Первинний результат, внутрішньолікарняна смертність, склала 46,5 % в групі контролю і 30,5 % у групі досягнення «первинних цілей інтенсивної терапії».
У період від 6 до 72 годин перебування в палаті інтенсивної терапії у пацієнтів групи досягнення «первинних цілей інтенсивної терапії» значно підвищився показник ScvO2, знизився рівень лактату в сироватці з одночасним зменшенням дефіциту основ. Крім того, пацієнтам групи досягнення «первинних цілей інтенсивної терапії» у порівнянні з групою контролю в зазначений період знадобився значно менший обсяг внутрішньовенних вливань рідин (8.6 і 10.6 л відповідно), еритроцитарної маси (11.1 % і 32.8% відповідно), знизилася частота використання вазопресорів (29.1 % і 42.9% відповідно), механічної вентиляції легень (2.6% і 16.8 % відповідно). Ступінь порушення функції органів, відображена в числовому еквіваленті відповідних шкал оцінок, через 72 години також була значно нижчою у групі пацієнтів досягнення «первинних цілей інтенсивної терапії». Крім того, серед тих пацієнтів, що вижили, досягнення цілей ранньої реанімації асоціювалося зі значним зниженням часу перебування в стаціонарі (на 3,8 дня), вдвічі зменшилася частота таких раптових ускладнень з боку серцево-судинної системи, як зупинка серця, гіпотензія, гостра дихальна недостатність.
Слід сказати, що при проведенні терапії члени команди дослідників перебували безпосередньо біля ліжка хворих, і очевидно, не можна виключати факт, що були обізнані про заплановані типи втручань. Однак, як група дослідників, так і пацієнти були «масковані» щодо виду лікування, що проводиться протягом наступних днів перебування хворого в стаціонарі. Період часу, коли лікарі можливо були обізнані про типи проведених втручань, склав від 6 до 8 годин з 13 днів, проведених в стаціонарі кожним хворим у середньому.
Проте, висловлювалися сумніви з приводу правильності проведення втручань і можливості об'єктивної оцінки їх ефективності [93].
Всі компоненти і втручання з досягнення «первинних цілей інтенсивної терапії» рекомендовані для проведення Товариством екстреної медицини (Society of Critical Care Medicine) і описані в посібниках з ведення пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком [ 94, 95 ]. У зв'язку з тим, що дослідження проводилося лише в одній установі, залишається невирішеним питання, чи будуть спостерігатися схожі наслідки у всіх клініках, де працюють фахівці різних рівнів і є різні умови для проведення реанімаційних заходів [96].
КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПАРАМЕТРІВ
Вливання оптимальної кількості інфузійних розчинів і використання вазоактивних препаратів найкращим чином проводиться при використанні інвазивних методів моніторингу. Установка центрального катетера забезпечує вимірювання центрального венозного тиску і ScvO2. За допомогою оптиковолоконного катетера ScvO2 може вимірюватися постійно. Водночас, про показники ScvO2 можна судити шляхом періодичного визначення складу газів крові, взятої з центральної вени, причому залежно від частоти вимірювання, стану пацієнта і ступеня оперативності корекції терапії такий метод може стати гарною альтернативою постійному моніторингу. При використанні вазоактивних агентів переважніше проводити моніторинг інтраартеріального тиску.
Вливання обсягів рідин
У інфузійну терапію можуть бути включені природні і синтетичні колоїдні і кристалоїдні розчини, так як на сьогоднішній день немає доказів переваги якого-небудь типу розчинів.
Швидкість інфузії розчинів у пацієнтів з підозрою на развинення гіповолемії (неадекватний ОЦК) може досягати 500-1000 мл кристалоїдів, або 300-500 мл колоїдів протягом 30 хвилин. Вливання може бути повторено в залежності від розвитку клінічної картини (підвищення артеріального тиску, збільшення діурезу, появі ознак перевантаження судинного русла об'ємом рідини).
Першочерговою метою стабілізації гемодинамічних параметрів є відновлення об'єму циркулюючої рідини шляхом вливання різних розчинів, при цьому центральний венозний тиск повинен встановитися на рівні 8-12 мм.рт.ст.
Використання колоїдів і кристалоїдів не виявило переваг застосування будь-якого типу розчинів щодо зміни показників смертності або тривалості перебування в стаціонарі [ 97-99 ]. Проте в одному з досліджень вказується на підвищення показника виживаності при використанні колоїдних розчинів (альбумін) у пацієнтів з сепсисом [99].
При порівнянні обсягів кристалоїдних і колоїдних розчинів, необхідних для відновлення оптимального об'єму циркулюючої рідини, встановлено, що кристалоїдних розчинів може знадобитися в 2-3 рази більше. Вливання одного літра фізіологічного розчину додає 275 мл до обсягу плазми, тоді як вливання 1 літра 5 % розчину альбуміну збільшує об'єм плазми на 500 мл.
У пацієнтів із зниженим центральним венозним тиском і конкуруючим набряком легенів, щоб уникнути вливання великих об'ємів кристалоїдів, їх можна поєднувати з вливанням колоїдів, що дозволить у якнайшвидший час досягти бажаного рівня ЦВТ [100].
Вазоактивні агенти
Якщо при правильно проведеній інфузійній терапії не вдається відновити адекватний рівень артеріального тиску і перфузії органів, необхідно вдатися до призначення вазопресорів. Терапія вазопресорами може знадобитися і при виникненні загрозливої для життя гіпотензії, навіть коли інфузійна терапія продовжується і гіповолемія не усунута.
Допамін (вводиться через центральний катетер) є препаратом першого вибору при корекції гіпотензії, що супроводжує септичний шок.
• Низькі дози допаміну не повинні бути використані з метою збереження функції нирок як частина терапії тяжкого сепсису.
• Якщо дозволяють ресурси установи, всім пацієнтам, що потребують введення вазопрессоров, слід якомога швидше встановити артеріальний катетер.
У разі, коли після вливання розчинів в дозі 20-40 мл / кг спостерігається персистуюча гіпотензія або рівень артеріального тиску зберігається на позначці нижче 65 мм.рт.ст, необхідно призначення вазопресорів незалежно від рівня ЦВТ.
При наявності гіпотензії, перфузія органів не може бути відновлена лише шляхом вливань розчинів. Існуючі на сьогоднішній день докази не виділяють абсолютну перевагу якого-небудь з вазоактивних засобів.
Рекомендовані вазопресорні лікарські засоби:
Норадреналін в дозі 2-20 мкг / кг, або допамін в дозі 5-20 мкг / кг є препаратами першої лінії, що використовуються у пацієнтів з септичним шоком [95].
Норадреналін може виявитися більш ефективним при корекції гіпотензії у пацієнтів з септичним шоком, так як при його застосуванні можливо виключити ймовірність розвитку тахікардії, чого не спостерігається при використанні допаміну. Припущено, що при використанні норадреналіну існує потенційно велика ймовірність виживання хворих [ 101 ].
Допамін, в дозі до 10 мкг / кг / хв є агоністом α - і β-адренорецепторів. Цей препарат є прийнятною альтернативою для пацієнтів, яким необхідне введення комбінації вазопрессорів та інотропних засобів.
Фенілефрін (Мезатон) відноситься до чистих агоністів α-адренорецепторів і в дозі від 40 до 200 мкг / хв використовується як альтернативний вазопрессор у пацієнтів зі значною тахікардією, оскільки має властивості індукувати рефлекторну брадикардію. Проте його використання може знизити внутрішньоорганний кровотік і зменшити серцевий викид.
У пацієнтів з рефрактерною гіпотензією необхідно запідозрити наявність дефіциту вазопресину - речовини, що відноситься до ендогенних гормонів [ 102,103 ]. Його дефіцит - часте явище у хворих з сепсисом. Показано, що при призначенні вазопресину у відносно низьких, фізіологічних дозуваннях 0,01-0,04 ОД / хв спостерігається корекція дефіциту, а потім настає гіперчутлива фізіологічна відповідь. Крім того, можливий синергізм з іншими вазопресорами, що підвищують середній артеріальний тиск, що дозволяє відмовитися від використання катехоламінів.
Разом з тим, вазопресин не відноситься до препаратів першої лінії, а його призначення може супроводжуватися зниженням серцевого викиду. Це є причиною того, що вазопресин використовується в комбінації з іншими вазоактивними препаратами. Дозування, що перевищують 0.04 Од / хв, не мають жодних переваг і можуть бути небезпечні.
Адреналін у дозуваннях 1-10 мкг/кг/хв найчастіше відносять до препаратів резерву. Його застосовують у випадках, коли відсутній ефект від введення інших вазопресорів. До властивостей адреналіну відноситься здатність підвищувати середній артеріальний тиск і ударний об'єм. Використання препарату може мати несприятливі наслідки внаслідок зниження внутрішньоорганного кровотоку і підвищення продукції лактату [104].
Існують спостереження, коли в деяких випадках у пацієнтів з гіпоперфузією тканин, важким сепсисом і відсутністю традиційної картини септичного шоку, реєструється нормальний або підвищений рівень артеріального тиску [105]. При підвищенні середнього артеріального тиску необхідно розглянути питання про зниження післянавантаження. У цих цілях може бути використаний нітрогліцерин в дозуваннях 5-60 мкг/хв. Так як препарат належить до первинних вазодилататорів, він може бути особливо корисний при підвищенні центрального венозного тиску.
Попередні дані проведених досліджень показують, що у пацієнтів з септичним шоком нітрогліцерин здатний поліпшити мікроциркуляцію [106].
Відновлення кисень-транспортної функції
Низький показник ScvO2 і підвищений рівень лактата вказують на наявність невідповідності між доставкою кисню до тканин і його споживанням. При реєстрації низьких рівнів ScvO2 рекомендується звернутися до одного чи декількох можливих напрямах терапії з відновлення балансу між споживанням і доставкою кисню до тканин. На сьогоднішній день існує три таких напрямки: відновлення кисень-транспортної здатності крові; збільшення серцевого викиду; підвищення сатурації артеріальної крові.
Ці факти є обгрунтуванням показань до трансфузії еритроцитарної маси, використанню інотропних агентів, кисневої підтримки і корекції параметрів штучної вентиляції з метою підвищення показників ScvO2.
Після оптимізації середнього артеріального тиску пацієнтам з показниками ScvO2 нижче 70 %, що відображають порушену кисень - транспортну функцію, а також з підвищеним рівнем лактату і гематокритом менше 30% показано переливання еритроцитарної маси. Трансфузія повинна проводитися до досягнення рівня гематокриту 30 % і більше.
У деяких дослідженнях висловлюються пропозиції про те, що показаннями до трансфузії еритроцитарної маси повинен стати рівень гематокриту нижче 21 % [ 107,108 ].
Використання інотропних засобів
Пацієнтам зі зниженим, незважаючи на проведену інфузійну терапію, хвилинним об'ємом серця показано введення добутаміну. При наявності артеріальної гіпотензії, препарат повинен вводиться в комбінації з іншими вазопресорами.
У разі, коли відновлені оптимальні параметри гематокриту, середнього артеріального тиску, але показники ScvO2 стабільно нижче 70 %, в цілях стимуляції контрактильной функції міокарду показано призначення добутаміну в дозуваннях 2,5-20 мкг / хв. Основна мета призначення препарату - досягнення стабільних показників ScvO2 вище 70 %.
У хворих з порушеною контрактильною функцією серцевого м'яза можуть спостерігатися підвищені рівні центрального венозного тиску, що може симулювати перевантаження об'ємом, що вимагає корекції діуретиками. Однак найчастіше у пацієнтів з важким сепсисом / септичним шоком за цим ховається виражена гіповолемія. Отже, призначення інотропних засобів має стимулювати скорочення міокарду і виявити замасковану недостатність циркулюючого об'єму рідини [ 109,110 ].
У цих випадках саме відновлення циркулюючого об'єму рідини, а не призначення діуретиків, є оберігаючим фактором від подальшого порушення діяльності серцево-судинної системи та необхідності призначення вазопресорів. У зв'язку з тим, що вазодилатуючий ефект добутаміну може посилити гіпотензію, його призначення пацієнтам з персистуючою гіпотензією має поєднуватися з введенням вазопресорів. Крім того, слід звернути увагу на те, що добутамін здатний посилити тахікардію.
Зниження споживання кисню
Якщо, незважаючи на стабілізацію рівнів центрального венозного тиску, середнього артеріального тиску, гематокриту, введення добутаміну або допаміну в дозуваннях, що призвели до розвитку тахікардії і гіпотензії, показник ScvO2 залишається нижче 70 %, необхідно вирішити питання про системне зниження споживання кисню. Одним з найбільш значущих джерел споживання кисню в організмі в такій ситуації є дихальна мускулатура. У цьому випадку дієвими заходами можуть стати інтубація, початок штучної вентиляції легенів, проведення седації і міорелаксації.
Всі ці заходи спрямовані на зниження роботи, що витрачається на забезпечення дихання, і перерозподіл крові від дихальної мускулатури в русло, що забезпечує органний кровотік [ 111 ].
Кінцеві цілі інтенсивної терапії
Стабілізація лише основних показників життєдіяльності не може служити надійним критерієм адекватно проведеної терапії. У своїй роботі Rady et al [ 105 ] показали, що у 31 з 36 хворих, госпіталізованих з приводу розвиненого шоку, на тлі стабілізованих, в результаті проведеної інтенсивної терапії, основних життєвих показників спостерігалася тотальна тканинна гіпоксія, доказом чого з'явився підвищений рівень лактату в сироватці і знижені рівні ScvO2.
Дослідження, присвячене аналізу результатів проведення заходів, спрямованих на досягнення «первинних цілей», показало, що в групі пацієнтів із середнім артеріальним тиском більше 100 мм.рт.ст. і довгостроково зберігаючимися патологічними рівнями ScvO2 і лактату, показники смертності значно перевищували такі в групі пацієнтів з повністю досягнутими первісними цілями інтенсивної терапії (60,9 % проти 20,0 % відповідно) [ 112 ].
В інших роботах також показано, що тривале збереження підвищеного рівня лактату асоціюються з підвищеною смертністю [84]. У цьому зв'язку, можна сказати, що постійний контроль за показниками ScvO2 і періодичне вимірювання рівня лактату в сироватці сприяють виділенню груп хворих, які потребують проведення більш тривалої інтенсивної терапії.
Протимікробна терапія
Внутрішньовенне введення антибіотиків повинно бути розпочато протягом години після встановлення діагнозу «Сепсис» і забору необхідної патологічного матеріалу.
Початкова емпірична протимікробна терапія повинна включати один або декілька препаратів, що мають активність щодо ймовірного патогена (бактерії або гриба), а також здатних проникати в осередок інфекції. Крім того, вибір препаратів повинен бути продиктований існуючими в даному закладі / популяції варіантами стійкості мікроорганізмів.
Режим антибактеріальної терапії повинен переоцінюватися кожні 48-72 години, грунтуючись на даних мікробіологічних досліджень і динаміки розвитку клінічної картини. З моменту виявлення основного патогена не існує доказів на користь того, що комбіноване лікування більш ефективно, ніж монотерапія. Тривалість протимікробної терапії залежить від динаміки клінічної картини і зазвичай не перевищує 7-10 днів.
• Рекомендується використовувати комбіновану антибактеріальну терапію у пацієнтів після виявлення Pseudomonas aeruginosa (синьогнійної палички)
• Рекомендується використовувати комбіновану антибактеріальну терапію у пацієнтів з нейтропенією в поєднанні з важким сепсисом / септичним шоком. У таких випадках використання антибіотиків широкого спектру дії рекомендовано аж до корекції нейтропенії.
• Якщо встановлено, що розвивається клінічна симптоматика не має інфекційної природи, антибактеріальна терапія повинна бути негайно скасована в цілях мінімізації розвитку резистентності мікроорганізмів і суперінфекції іншими патогенними мікроорганізмами.
Час призначення антибіотиків і протимікробна активність in vitro
Впровадження в клінічну практику принципів сучасної протимікробної терапії показало значне зниження показників смертності серед пацієнтів з важким сепсисом і септичним шоком. З цих позицій виглядало б неетичним проведення рандомізованих досліджень для з'ясування питання про необхідність введення антибіотиків негайно після встановлення діагнозу, або через певний проміжок часу. Так само, було б неприйнятно проводити дослідження для відповіді на питання про те, чи одержувати пацієнтам антимікробні препарати з передбачуваною In Vitro активністю до збудників, або без неї.
У декількох ретроспективних кагортних дослідженнях, де брали участь пацієнти з встановленою бактеріємією, вивчалася ефективність емпіричного призначення «відповідних» і «невідповідних» антибіотиків в плані зниження показників смертності. При цьому поняття «відповідний антибіотик» включало в себе доведену активність In Vitro щодо мікроорганізмів, виділених з крові протягом 48 годин з моменту збору патологічного матеріалу [ 113-119 ]. Слід сказати, що в даних дослідженнях брала участь різна кількість хворих як з встановленою позалікарняною інфекцією, так і з шоком. Результати більшості з них показують, що більш значне зниження показників смертності спостерігалося при призначенні «відповідних антибіотиків».
Ці дані підтримують рекомендації про те, що при емпіричному призначенні антибіотиків критичними моментами є як можна більш точний прогноз збудника і відповідність спектру дії лікарського засобу чутливості мікроорганізму.
Хоча в наведених дослідженнях протимікробна терапія починалася протягом 48 годин після забору крові для мікробіологічних досліджень, на сьогоднішній день недостатньо даних про ефективність введення антибіотиків в більш ранні терміни. Так, серед пацієнтів з менінгококцемією, що брали участь в дослідженні Cartwright et al [ 120 ], зниження показників смертності спостерігалося в разі призначення антибіотиків лікарями загальної практики ще на догоспітальному етапі, хоча дані дослідження не мали статистичної значущості. Схожі результати отримали Meehan et al [ 121 ], які встановили, що серед 14 069 пацієнтів програми Medicare (старше 65 років), госпіталізованих з приводу пневмонії, значне зниження показників смертності спостерігалося серед пацієнтів, кому антибактеріальне лікування було призначено протягом перших 8 годин після надходження у відділення інтенсивної терапії.
Silber et al [ 122 ] доповіли про протилежні результати. Ними не виявлено відмінностей у строках досягнення клінічно стабільного стану серед дорослих пацієнтів, госпіталізованих з приводу позалікарняної інфекції при призначенні їм антибіотиків в перші 4 години після надходження, чи пізніше.
Пізніше, Houck et al [ 69 ] також продемонстрували, що призначення антибіотиків в перші 4 години після надходження в стаціонар серед 13771 пацієнтів програми Medicare з встановленою позалікарняною пневмонією, асоціювалося зі зниженням показників смертності. Крім того, зазначені терміни введення антибіотиків рекомендуються Проектом по Поліпшенню Якості Програми Medicare і Американською Асоціацією по боротьбі з інфекційними захворюваннями [ 90,123 ].
Хоча на сьогоднішній день недостатньо даних для остаточних висновків про те, що відстрочка призначення антибактеріальних препаратів має негативні наслідки, слід виходити з того положення, що раннє введення антибіотиків при підозрах на сепсис або септичний шок збільшує шанси досягнення сприятливих результатів.
Чутливість до антибіотиків
У зв'язку з тим, що вибір режиму початкової антимікробної терапії впливає на виживання хворих з сепсисом / септичним шоком, важливо мати уявлення про резистентність мікроорганізмів до наявних антибактеріальних препаратів. З великою часткою впевненості можна сказати, що на сьогоднішній день не опубліковані дослідження, присвячені вивченню питання про варіанти резистентної мікрофлори, виявленій у хворих з сепсисом і септичним шоком, до різних антибактеріальних засобів.
Однак існують дослідження загальної антимікробної чутливості трьох основних патогенів (E. coli, S. aureus, і S. Pneumoniae), а також деяких позалікарняних штамів.
На жаль, у цих роботах не повною мірою відображені механізми розвитку інфекції поза умов стаціонару, не враховано анамнестичні дані про використання антимікробних засобів. Крім того, важливою обставиною слід назвати факт, що дослідження проводилися окремо взятій популяції, а дані відображають варіанти чутливості мікроорганізмів, що існували на кілька років раніше опублікування матеріалів. Безсумнівно, що найбільш корисною була б інформація про варіанти резистентності, існуючих на місцях, а також у міжнародному та національному масштабі. Багатьма дослідниками визнається, що використання антибіотиків протягом кількох попередніх місяців є фактором ризику колонізації організму штамами, стійкими як до застосовуваних препаратів, так і до інших протимікробних засобів.
Наприклад, встановлено, що більше 90 % штамів E. coli, ізольованих у США у пацієнтів з позалікарняною інфекцією, проявляють чутливість до аміноглікозидів, фторхінолонів і цефалоспоринів останніх поколінь [124,125]. Однак Garau et al [ 126 ] виявили, що 9-17 % позалікарняних штамів E. coli, ізольованих у Барселоні з 1992 по 1996 роки, проявляли резистентність до ципрофлоксацину (зазвичай спостерігається перехресна резистентність і до інших фторхінолонів). З числа цих штамів, резистентність до аміноглікозидів і цефалоспоринів проявляли лише 10 % [126].
В останнє десятиліття значно зросла поширеність позалікарняних штамів S. Pneumoniae, резистентних до пеніцилінів, макролідів і триметопримсульфаметоксазолу [ 127-131 ].
Частота народження штамів, стійких до високих доз пеніцилінів (> 2 мкг / мл), становить 8-26 % [ 126-131 ]. Водночас, чутливість мікроорганізмів до цефалоспоринів третього покоління, таких як цефтриаксон і цефотаксим, залишається в межах 3-5%, особливо після того, як дози мінімальної переважної концентрації були збільшені з < 2 мкг / мл до < 4 мкг / мл [ 127-134 ].
Стійкість до «респіраторних» фторхінолонів (напр. левофлоксацин) продовжує залишатися низькою і становить менше 1 %, однак з'являються дані про зростання цих показників у Північній Америці [ 127 ].
В одному канадському дослідженні продемонстровано, що серед дорослого населення поширеність штамів, стійких до фторхінолонів, збільшилася з 1,5 % в 1993 році до 2,9 % в 1997-1998 роках [ 131 ]. У Гонконгу 13 % ізольованих штамів S. pneumoniae проявили знижену чутливість до фторхінолонів [ 133 ].
З іншого боку, не опубліковано доповідей про появу ванкоміцин - резистентних штамів S. pneumoniae.
Викликають тривогу дані про швидко зростаючу частоту появи в багатьох районах США позалікарняних штамів метицилін- резистентних штамів S. aureus (CAMRSA) [ 134-137 ]. Результати декількох досліджень показують, що спостерігається тенденція до збільшення відносини поза- і внутрішньолікарняних штамів CA- MRSA [ 135 ].
Також багатьма дослідниками відзначено, що CA- MRSA є найпоширенішим мікроорганізмом, що виявляється у відділеннях інтенсивної терапії у хворих з позалікарняною інфекцією шкіри і м'яких тканин [ 138, 139 ]. Важливо відзначити, що у більшості таких пацієнтів немає факторів ризику зараження метицилін- резистентними штамами S. aureus. Відомий факт, що CA- MRSA часто виявляється і в педіатричній практиці у хворих з важким сепсисом і пневмонією [ 134 ].
До антибактеріальних препаратів, що володіють високою активністю проти CA- MRSA в даний час можна віднести ванкоміцин, триметоприм- сульфометоксазол, ріфампін, даптоміцин і лінезолід [136].
